Kirurgisk behandling av prolaps. Kirurgisk behandling av symtom vid prolaps/bäckenbottensymtom

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Kirurgisk behandling av prolaps. Kirurgisk behandling av symtom vid prolaps/bäckenbottensymtom"

Berit Martinsson
för 5 år sedan
Visningar:

1 Kirurgisk behandling av symtom vid prolaps/bäckenbottensymtom

2 Operation för prolaps de sista hundra åren Manchester-plastik 1888 Paravaginala suturer 1909 (White) Defekter i fascia (Richardson -76) Site specific repair Mesh Laparoskopi Robot Förlossningsskada

3 Manchester procedure enl Forthergill 1908 Främre kolporaphi Delning av lig cardinale och adaptering framför vervix (sk Forhergill-suturer för att på så sätt stödja cervix och förkorta ligamenten. Ev cervixamputation Bakre kolporaphi

4 1909 (White)

5 Defekter i fascia Richardson 1976 o 1993

6 Mesh introducerades under 2000-talet; syntetiska och kollagen från gris (Pelvicol,SIS,Prolift, Elevate Anterior mfl)

8 Hur ska prolaps och andra sena komplikationer efter förlossningsskador behandlas idag?

9 Dilemma idag vad gäller kirugisk behandling Standardardiserad främre plastik, site specific repair eller använda mesh?? Manchester kolporaphi och delning av lig. Cardinale, ev cervixampuation fortfarande golden standard? Lämna kvar uterus eller ej? Hur viktig är perineorafi? Apikal defekt; robot, laparoskopi, nät eller sacrospinosussuturer?

10 Operation av framväggsdefekter Central, lateral, hög tvär defekt?

11 Central defekt- midline plication, side specific repair??

14 Suturteknik Enstaka eller fortlöpande sutur och slemhinna? Monofilament, PDS 3.0 i fascia¹, Monocryl 2.0 i slemhinna? Endast frissering av slemhinna 1. Does the choice of suture material matter in anterior and posterior colporrhaphy? Bergman I 1, Söderberg MW 2, Kjaeldgaard A 3, Ek M 2 Int Urogynecol J Sep;27(9):

15 Varför så ofta recidiv? Ofta recidiv > 30 % (Whiteside 2004,Paraasio 1996, Olsen 1997, Fialkov 2008) Framväggsdefekter ger mest symtom med globuskänsla och störst risk för recidiv (Miedel et al 2008). Främre kolporafi effektiv mot central defekt men ej mot apikal defekt men operationen reducerar ytan av främre vaginalväggen

16 Int Urogynecol J Jan; Avulsion of puborectalis muscle and other risk factors for cystocele recurrence: a 2-year follow-up study. Weemhoff M 1, Vergeldt TF, Notten K, Serroyen J, Kampschoer PH, Roumen FJ. 245 kvinnor opererade för främre kolporafi inviterades för en kontroll 2 år efter operation med frågeformulär, undersökning och ultraljud. 156 kvinnor kom för uppföljning Objektiv anatomisk recidiv var 80 av 156 (51,3 %) 17 av 156 (10.9%)rapporterade symtom. Riskfaktorer för anatomiskt recidiv ; Levatorskada OR 2.4 uttalat prolapsstatus preoperativt OR 2.0 familjehistoria för prolaps OR 2.4 Sacrospinosusfixation OR 6,5

17 Hur ska vi lyckas bättre? Kombinera med apikal operation? Laterala suturer? Abdominell operation? Mesh?

18 Laterala defekter korrektion- Miklos 2002 Begränsade data Ingen standardiserad metod

19 Främre kompartment och apikal defekt med mesh/3:e generationen använder lig sakrospinosus Ny bindväv uppstår Korrigerar anatomiska defekter Endast recidiv eller primär operation?

20 Surgery for women with anterior compartment prolapse Cochrane Systematic Review Nov RCT med 3332 kvinnor Låg till moderat kvalitet Konklusion: Biologiska mesh inga fördelar Mesh mindre recidiv o minskar globus-symtom bättre Men mesh ökar risken för de novo SUI o blåsskada. Risk för erosion.

21 Operation vid bakväggsdefekter Lateral defekt? Uttänjning? Levatorskada? Låg tvär ruptur?

22 Bakre vaginalväggen Stötta främre plastiken Risk för dyspaureni postoperativt Liten association till tarmsymtom Få studier

23 Bakre vaginalväggen- operationsmetoder Bakre kolporaphi med eller utan levatorsuturer (manchesterplastik) Site specific repair Perineorafi Rekonstruktion av perinealkroppen Implantat

25 Manchesteroperation med levatorsuturer

26 Midline duplication

27 Site specific repair

28 Site specific defect repair

29 Perineorrhaphy Rovner ES, Ginsberg DA, 2001 Successful surgical repair of posterior vaginal wall prolapse requires a thorough understanding of the anatomy and pathophysiology involved in this condition. A careful anatomical dissection and reconstruction will result in successful anatomical repair in the majority of patients with minimal morbidity Perineorrhaphy: commonly performed yet poorly understood. A survey of surgeons. Int Urogyn Journal 2015 (Kanter G 1, Jeppson PC 2, McGuire BL 2, Rogers RG 2 2 Få studier

30 Hur ser det ut i Sverige? Gynop-registret Perinealhudsplastik är en superficiell plastik (hud+subcutis) Perinealkroppsplastik är plastik med syftet att återskapa muskelfästet för bulbocavernosus/distala levatorer

31 Riket: Vi registrerar och/eller opererar allt fler LEF 20

Kvinnor under 45 år opererade med bakre plastik och eller perineorafi/ 10000 kvinnor Gränsen <45 år vald då de

32 Kvinnor under 45 år opererade med bakre plastik och eller perineorafi/ kvinnor Gränsen <45 år vald då de troligen opereras pga förlossningsskada och inte rectocele Högre tillgänglighet i län med tillgång till poliklinisk kirurgi

33 Pågående studier /perinealkroppsrekonstruktion Ida Bergman Södersjukhuset Perineumstudien en randomiserad studie, 140 patienter inkluderade Emilia Rotstein; SAPIR-studien-prospektiv långtidsuppföljning, 67 patienter inkluderade Primär outcome: Vidhetskänsla

34 Surgery for women with posterior compartment prolapse Cochrane Systematic Review - March RCT med 1099 kvinnor 4 RCT transvaginal vers transanal) Låg kvalitet på studier En studie jämförde site specific repair med midline plication Två studier med olika mesh Konklusion: Transvaginal mer effektivt än transanalt Mesh förbättrar ej Ingen evidence för konklusion för val av teknik

35 Korrektion för prolaps av uterus eller vaginaltopp- Apikal defekt

36 Vaginaltoppsprolaps- operationsmetoder Abdominell sacrokolposuspension (laparoskopi,öppet eller robot?) Transvaginal Sacrospinosusfixation Kolpoklesis Ileococcygeusplastik (Bob Schull) Mesh

38 Vaginal sakrospinosusfixation

40 Apikal defekt och mesh vaginalt

41 Surgery for women with apical vaginal prolapse Cochrane Systematic Review Oktober RCT 3414 kvinnor Låg till moderat kvalitet Abdominell sarocolpopexi>vaginal sacrospinosusfixation (anatomiskt utfall) längre op.tid. Pat med sacrospinosusfixation återgår snabbare till normalt liv. Ingen klar evidens för att spara iterus jmf med vaginal hysterektomi Ingen klar evidens för mesh

42 Svenska resultat efter prolapskirurgi/gynop Metod: Data från 18,554 kvinnor registrerade I Gynop för prolapskirurgi, primär eller recidiv, 2006 till Data analyserades för globuskänsla, de novo UI o residual urin 1 år efter kirurgi Resultat; Subjektiv cure rate (Globuskänska) var 80 % (med nät 86,4 % o utan nät 77,3 %). Komplikationsfrekvensen var låg, högst vid nät. Preoperativ globuskänsla, postoperativa komplikationer, främre plastik, preoperativ hysterektomi, postoperativ infektion, lokalanestesi, o BMI > 30 var riskfaktorer för sämre resultat Factors influencing the outcome of surgery for pelvic organ prolapse. Bohlin KS 1, Ankardal M 2, Nüssler E 3, Lindkvist H 4, Milsom I 5. Int Urogynecol J Sep 11.

43 Vad händer med symtom efter operationen? Hur ska en lyckad operation definieras? Är anatomiskt resultat viktigt? När är patienten nöjd?

44 Barber et al: Syfte: Vilken definition av är starkast associerad med patientens nöjdhet av operationsresultatet? Metod: 18 olika definitioner av operationsresultatet analyserades av patienter som opererades med abdominal sacrocolpopexy. Konklusion: Avsaknad av globuskänsla hade starkast relation med patientens nöjdhet med operationsresultatet. Ref:Defining success after surgery for pelvic organ prolapse Obstet Gynecol Sep;114(3):600-9.

45 68-årig kvinna II-para med klipp o bristning Tidigare prolapsopererad; främre plastik Symtom; Blåstömningssvårigheter Globuskänsla Tarmtömningssvårigheter

46 31 år I-para Innan graviditeten vältränad. Åkt Vasaloppet Snabb förlossning 1 år sedan grad 2 bristning i perineum och två rifter i bakre vaginalväggen blödning tamponad 1 tim Kontaktar eftervårdsavdelning efter en vecka, smärtor från svanskotan Rekommenderas sjukgymnast januari 2016; Ont i svankotan. Träningsprogram

47 Globuskänsla, luftpruttar Us: Framfall av främre och bakre vaginalväggen Ultraljud perineum; Sfinktrar ua. Tunn m transversi perinei höger sida

48 Sammanfattning Anatomiskt recidiv vanligt, framför allt i framväggen Patientens symtom och samliv avgörande för val av operationsmetod Mesh än så länge tveksamt vid första operationen, men kan förbättra resultaten vid recidivoperation Konsensus saknas för operation av apikal defekt Perinealkroppsrekonstruktion allt vanligare i Sverige- få studier Operation med laparoskopi eller robot mindre vanligt i Sverige och saknar evidens

Relevanta dokument

Prolapsregistret Årsrapport 2017

Prolapsregistret Årsrapport 2017 RAPPORT FRÅN GYNOP UTGIVEN JULI 2018 REGISTRET UNDERSTÄLLT SFOG Författare: Eva Uustal, t.f. delregisteransvarig, prolapsregistret Figurer och dataanalys: Gabriel Granåsen,