ACL plastik, erfarenheter av tidig kirurgisk behandling. Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

Transkript

1 ACL plastik, erfarenheter av tidig kirurgisk behandling Karl Eriksson, Doc, ÖL Södersjukhuset, Karolinska Institutet Stockholm

2 Behöver vi ett främre korsband och i så fall varför??? Vissa anatomiska strukturer kan ev. betraktas som rudiment från evolutionen - appendix? - lig mucosum? - plica synovialis - plantaris och palmaris longus?? etc Är då främre korsbandet en sådan struktur???

3 ACL ett rudiment från svunna tider?? (före det fanns fotboll ) Befinner man sig i Skåne kan det vara lätt att tro det! Vid närmare undersökning av skillnaderna mellan skåningar och övriga finner man dock endast olika twist på stämbanden Så att skåningar skulle skilja sig från övriga vad gäller knäanatomi eller biomekanik är sannolikt en villfarelse!

4 Mål med behandlingen av ACL skada oavsett konservativ el operativ Förbättrad funktion Reducerade symptom Ökad livskvalite Reducera risker

5 Frågan är Kan vi återställa biomekanik / kinematik och anatomi utan kirurgi? Svaret är NEJ, oavsett hur duktig sjukgymnast man har och oavsett var i landet / världen man bor alltså inte ens i Skåne

6 Varför ska vi inte försöka återställa anatomi och biomekanik? - För att artros el. ej om 25 år är det enda intressanta? - För att riskerna med kirurgi är så stora? - För att vi inte tror metoderna för kirurgi har/kan utvecklas mer (vi har nått toppen)

7 Positiva effekter av att vänta med kirurgi Bättre identifiera coopers Undvika onödig /överflödig operation Bättre fysisk o mental förberedelse inför op???? Bättre kirurgiskt resultat / mindre morbiditet, t.ex rörelsedeficit????? (Mer jobb för sjukgymnaster om rehab både före o efter)

8 Negetiva effekter av att vänta med kirurgi Mer meniskskador Mer broskskador Mer pivoteringar Mer töjning av sec restraints mer artros??????? Längre total tid till återgång i önskad aktivitetsnivå Tidsbufferten tas ut på fel sida om den op som ändå ofta blir fallet (för en fotbollspelare som vill fortsätta)

9 Risken med att vänta: Menisk och brosk Yoo et al M&M: Retrospektiv, Case series 31 patienter med fördröjd ACL reconstruktion och två separata MRI efter ACL skada med minimum 6 mo intervall. Resultat: Ökad frekvens meniskskador över tid (p=0.005)

10 Risken med att vänta: Menisk och brosk Tayton et al M&M: Retrospektiv case series Menisk status vid fördröjd rekonstruktion jämfördes med akut MRI eller status vid diagnostisk a-skopi Resultat: Ingen menisk skada, median väntetid 6 mo En menisk skada, median väntetid 11 mo Båda meniskerna skadade, median väntetid 32 mo

11

12

13 Timing av operation Granan et al AJSM 2009 Kohort från Norska korsbandsregistret (n=3475) Oddsen för broskskada ökade med 1 % för varje månad man väntade efter skada Oddsen för meniskskada dubbelt så stora om broskskada finns och vice versa

14 Talande för tidig rekonstruktion Isberg Thesis 2008 RSA studier avseende knä-kinematik Resultat: Onormalt rörelsemönster utvecklades gradvis under första året. Kinematiken kunde bevaras om rekonstruktionen utfördes inom 10 v Kinematiken i det skadade knät var normal under de första 6-8 veckorna före någon pivoteringsepisod hade inträffat.

15

16

17 Kan de va som Peps säger: Det är falsk matematik 3,5 + 1,5 = 5 MÅNADER MER??) (ELLER BLEV DET I SLUTÄNDAN NÄR UTNYTTJAR MAN DESSA 5 MÅNADER BÄST? FÖRE ELLER EFTER OPERATION?

18 Problem med de studier vi baserar vår behandlings strategi på ALLA pat har blivit op med icke anatomisk rekonstruktion Många hyggligt fungerande men inte normaliserade (falsk trygghet, dvs tillräckligt stabila för att spela boll men aktivitet i kombination med kvarstående ofysiologisk kinematik på sikt långsamt nedbrytande)

19 Vad är lösningen? Att sluta operera och ge upp? Sträva efter el. sluta sträva efter normaliserad anatomi och kinematik? Att förstå problemet och förbättra operationsmetoden? Att välja ut de fall som har mest har nytta av op o göra det direkt? Att se vilka som får besvär trots rehab och sen bara op dessa?

20 Timing av kirurgi kan vara viktigt men Ännu viktigare är nog anatomisk rekonstruktion footprint kirurgi ALNAAP as little non anatomical as possible Kirurgi som ej är styrd av olika guider utan av individuell anatomi (SB el DB men ffa anatomiskt anpassad)

21 OM man nu bestämt sig för att operera, varför vänta??? Shelbourne et al 1991, AJSM - Ökad artrofibrosrisk vid tidig rekonstruktion (inom 3 veckor) MEN, detta baseras på BTB, öppen teknik, notchplastik och ett retrospektivt mtrl

22 Duquin et al 2009 M&M: Survey 2006 AOSSM Resultat: Timing av kirurgi baserat på svullnad och ROM När svullnaden lagt sig och rörligheten normaliserats (ofta 4-6 veckor)

23 Aktuella RCT akut vs fördröjd ACL rekonstruktion Raviraj et al JBJS A comparison of early and delayed arthroscopically-assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament using hamstring autograft 105 pat, (<2 w vs > 4w) Ingen skillnad ROM, Lysholm, Tegner Bottoni et al, AJSM Postoperative range of motion following anterior cruciate ligament reconstruction using autograft hamstrings: a prospective, randomized clinical trial of early versus delayed reconstructions 70 pat, (<3w vs > 6w) Ingen skillnad ROM, Lysholm, Tegner, IKDC

24 Vår egen RCT akut vs fördröjd rekonstruktion Barenius B, Eriksson K - Hittills ca 55 pat inkluderade - Op inom 8 dgr vs 8-10 v efter skada - Inkl kriterier: unilat ACL skada, MCL gr 1-2 OK, Inget mekaniskt block (ej inslagen menisk), Tegner 7 el mer, åå - Quadruppel Semi-T graft - Sedvanlig tidig mob - Primary outcome: ROM - Sec outcome, Styrka, laxitet, funktionella scorer, KOOS

25 Akut / Subakut rekonstruktion Tekniska skillnader: - Skölja ur hemartros, kan vara lite tålamodsprövande för den otålige - Tydligare anatomi (lättare att värdera separata AM el PL skador och vad som är akuta broskskador) - Meniskpatologin mer tydlig bild Dock risk att övervärdera vissa meniskskador, ffa lat som har god prognos utan åtg Omvänt en fördel att tydligare finna mediala meniskskador som behöver sutureras Gyllene tillfälle att suturera menisker I samb med ACL plastik Klappat och klart!

26 Argument för tidig / akut rekonstruktion Tidig adekvat q-träning (Ofta avsaknad av slutextension pga mekaniskt block av ACL stumpen) Undvika att muskulär atrofi accentueras 2 gånger Tid som kan läggas på rehab efter kirurgi läggs nu på preop allmännyttig väntan som med dagens op metoder vilar på en tveksam vetenskaplig grund Bättre chans till bevarad kinematik Bättre utgångsläge för meniskbevarande kirurgi

27 Varför vänta? Pat med hög aktivitetsnivå (fotboll) och som vill fortsätta med den Vi vet att chansen till fortsatt hög akt nivå utan kirurgi sannolikt är begränsad Egentligen bara ett skäl att vänta! Vänta på en tid till en kirurg som gör en så lite icke anatomisk rekonstruktion som möjligt!!

28 Summering Pivoteringar under väntetiden skall undvikas Risken för inskränkt rörlighet om rekonstruktionen utförs inom 3 veckor (med moderna metoder) förefaller klart överdriven Indikationer på att akut rekonstruktion är ett säkert alternativ Så varför vänta om man nu väl bestämt sig? Lägg tiden på rehab efteråt istället! Och ffa; Sträva efter anatomisk rekonstruktion (ALNAAP)

29 Lite referenser

30 Tack skall ni ha! Heja di gule!!!