Knäskador. Knä anatomi. Fotbollskador. Riktningsändring à Valguskollaps. Capio Artro Clinic Stockholm. Knäskade mekanism. Kontakt

Transkript

1 Idrottsmedicin Steg 1 Knäskador Björn Engström, Docent, Överläkare Capio Artro Clinic, Stockholm Sports Trauma Research Center Karolinska Institutet! 4500 operative procedures! Mostly arthroscopic! out-patient visits! 15 orthopaedic surgeons! National team, Olympic team & elite club level doctors in soccer, golf, snowboard, ice hockey, basket and diving! Educational levels! 1 resident! 1 fellow Capio Artro Clinic Stockholm Fotbollskador Framlidne Professorn i Ortopedi Olov Lindahl Linköping Knäskade mekanism Kontakt Riktningsändring à Valguskollaps Knä anatomi 1

2 Pes Anserinus Bursit Knä anatomi F. Netter ; Novartis F. Netter - Novartis Löparknä - IT-band syndrom F. Netter - Novartis Popliteus Tendinopathi F. Netter - Novartis Främre knäsmärta F. Netter - Novartis F. Netter - Novartis 2

3 Klinisk undersökningsteknik är viktigast!! Rörelseomfång! Stabilitets tester! Lachman! Pivot shift! Draglåde test! Varus/Valgus! Menisk tester! Palpömhet! Flexion test! Rotation test! Hyperextension test Pivot shift Lachman test Draglåde test Segond fraktur Varus-Valgus test MR och akut hemartros Bra hjälp när det är svårt med diagnosen. Det är lätt att se att det t.ex. har hänt något med korsbandet, men det är svårt att säga om det är helt skadat eller delvis. Det går inte heller uttala sig om det har möjlighet att läka eller inte. Bra för att bedöma en sk. bone bruise (=benödem/benbrosk-skada). 3

4 ACL ruptur Knä skada När hemartros uppstått efter en skada: F. Netter ; Novartis ACL ruptur (~70%) Menisk skada Patellar luxartion Brosk- eller Benbrosk fraktur Andra ligament skador DeHaven K: Am J Sports Med 8, 9-14, 1980 Noyes F, et al: JBJS 62A, , 1980 Lysholm J, et al: Acta Orthop Scand 52, , 1981 Learmonth DJ: Injury 22, , 1991 Associerade skador vid ACL skada 50-60% har också en meniskskada 20% har andra stora ligament skador 20% broskskador DeHaven K: Am J Sports Med 8, 9-14, 1980 Noyes F, et al: JBJS 62A, , 1980 Lysholm J, et al: Acta Orthop Scand 52, , 1981 Thompson WO, et al: Clin Sports Med 12, , 1993 Knä skada! Ligament ruptur! ACL! MCL! (PCL)! (LCL)! Menisk ruptur! Medial! Lateral! Patellar luxation! Medial retinakel ruptur/patellofem lig! Osteochondral fraktur! Osteochondral fraktur Menisk skador Menisken Vikt fördelning Stabilisering Fördelar synovialvätska 4

5 Hyperflexion test (med rotation) Palpöm i ledspringan MR ibland som komplement till utredningen McMurray s test Hydrops Meniskskador kan åtgärdas i lokalanestesi eller i narkos 5

6 Tid på sjukhuset! Lokalanestesi 2 tim! Narkos, Spinal 4,5-5,5 tim Postoperativ smärtlindring Menisk Sutur! Narop 7.5% 20ml! NSAID! Kodein! Paracetamol När sutureras menisken? Oftare vid traumatisk skada och/eller i samband med eller till följd av ACL ruptur Oftare hos yngre patienter Oftare vertikala longitudinella rupturer Oftare vid kapselnära rupturer Blodförsörjning Kapillärer penetrerar perifera 10-30% = Röda zonen Bättre blodförsörjning i fram- o bakhorn Nästan avaskulärt vid hiatus lateralt Menisken läker i röda zonen. Dåligt i vita zonen 6

7 Blodförsörjning Arnoczky SP, Warren RF: Microvasculature of the human meniscus: Am J Sports Med 1982; 10:90-95 FasT-Fix Meniskkirurgi Sammanfattning Spara mesta möjliga, men kanten skall vara Balanserad och Stabil. Små symptomlösa rupturer kan lämnas. Associerad ligament skada? Mycket sällan total meniskektomi. Sutur av perifera längsgående. Färska och Gamla. Chondrala(=brosk) skador & Patellar luxation Brosk skada 7

8 Behandling av broskskador! Microfrakturering (Steadman)! Brosk transplantat(aci)! Periost flap! Mosaik plastik Microfraturering (Steadman pick technique) Patellar luxation Patellar luxation F. Netter ; Novartis F. Netter ; Novartis 8

9 Malalignment syndrome F. Netter ; Novartis Differential diagnoser Knät hoppar ur led Instabilitet! Gammal ACL ruptur! Recidiverande(=återkommande) Patellar luxationer Funktionell instabilitet Mekanisk instabilitet! Menisk ruptur 9

10 Medial Collateral Ligament ruptur Skademekanism - Valgus Flexions- rotationsvåld Grad II Grad III Valgus test Apley s compression test Apley s distraction test 10

11 Behandling av MCL rupturer! Grad I och lättare Grad II:! Rörelseträning! Progressiv styrketräning! Koordinationsträning! Svårare Grad II och Grad III:! Knä ortos (fullt rörelseomfång)! Rörelseträning! Progressiv styrketräning! Koordinationsträning Främre korsbandsruptur ACL ruptur Varför behövs främre korsbandet? Svårighet No 1 Att ställa rätt diagnos Svårighet No 2 Att besluta angående bästa behandling för varje enskild person 11

12 Svårighet No 3 Artroskopisk ACL rekonstruction Att behärska en bra kirurgisk teknik Anterior Cruciate Ligament Främre korsbandet Daniel D, et. al: Knee Ligaments. Raven Press New York 1990 Jackson DW, Drez D: The Anterior Cruciate Deficient Knee. St. Louis, Mosby, 1987 Girgis FG, Marshall JL: Clin Orthop 1975 Daniel D, et. al: Knee Ligaments. Raven Press New York 1990 Primal Pictures Ltd Interactive Knee Val av graft Alla graft har för- o nackdelar! Vad kan gå snett vid ACL kir.? Kirurgisk teknik Tekniska fallgropar! Tunnel placering! Graft impingement! Graft spänning! Graft styrka: Fixation, Graft skada, Graft kvalité (storlek, typ)! Förbiser skada på sekundära stabilisatorer Trauma! Single episod! Upprepade mikrotrauma Graft inläkning(inkorporering) 12

13 N Graft Styrka & Stiffness Ultimate strength (N) Stiffness (N/mm) ACL Patellar tendon Quadrupled ST+G Quadriceps tendon Woo SL-Y et al, Am J Sports Med, 1991 Cooper DE et al, Am J Sports Med, 1993 Hamner DL et al, J Bone Joint Surg, 1999 Stäubli HU, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1996 N Krafter i korsbanden vid ADL 641 Level walking Ascending stairs Descending stairs Artroskopisk ACL rekonstruktion Morrison JB, Biomed Eng -68, -69 Morrison JB, J Biomech ACL (N) PCL (N) Patellarsene graft 13

14 F Fu et.al. F Fu et.al. Hamstring graft 14

15 Ligamentization (animal studies) Type I Type III GAG collagen collagen mg/g dry tissue Patellar tendon >95% <5% 3.92 ±0.16 2w PT graft 92-95% 5-8% 5.62 ±0.82 4w PT graft 87-90% 10-13% ±1.12 6w PT graft 82-85% 15-18% ± w PT graft 84-88% 12-16% ±0.93 ACL ~88% ~12% 9.89 ±0.56 MCL ~91% ~9% 4.56 ±0.26 Amiel D, et. al: J Orthop Res 1984 Amiel D, et. al: Am J Sports Med % 13.2% 40.5% 45.8% Komplett främre korsbandsruptur. Associerat benödem i bakre delen av laterala tibiakondylen. Bakre korsbandet intakt. Kollateralligamenten intakta. Inga meniskrupturer. Mindre degenerativa förändringar i patellofemorala leden. Mayr H.O., et. al: KSSTA 2012 Dashboard skada Bakre korsbandsruptur PCL ruptur 15

16 Skademekanism-PCL Isolerad PCL ruptur! Fungerar ofta bra utan kirurgi! Även på hög aktivitetsnivå(elit) Behandling av isolerad PCL ruptur! Rörelseträning De flesta PCL:s som kräver kirurgi är kombinationsskador!! Progressiv styrketräning av m. Quadriceps (agonist)! Koordinationsträning LCL ACL Popliteus PCL PCL Anatomi Antero- Lateral Diagnos Postero- Medial Interactive Knee Primal Pictures Right knee - posterior view Bakre Draglåde test 16

17 Diagnos Diagnos Hängmatte fenomen Bakre Draglåde test Tibia step off Läkning utan kirurgi? PCL Brace/Orthos Jack PCL-orthosen har en speciell fjäderspänning som trycker underbenet framåt (i alla vinklar) Akut PCL ruptur Tibia site tear 8 månader senare Skademekanism-Multiligament Multiligament rupturer 17

18 Att tänka på vid våra knäskador F. Netter ; Novartis! Risken att det kan har varit en knäluxation! Var misstänksam om du finner ACL-PCL ruptur! Hög- eller låg energi trauma?! Skador på nerver och/eller kärl! Är det möjligt att undvika invaliditet? 18