Knäskador. Knä anatomi. Riktningsändring à Valguskollaps. Capio Artro Clinic Stockholm. Klinisk undersökningsteknik är viktigast!

Transkript

1 Idrottsmedicin Steg 1 Knäskador 4500 operative procedures Mostly arthroscopic out-patient visits 13 orthopaedic surgeons National team, Olympic team & elite club level doctors in soccer, golf, snowboard, ice hockey, basket and diving Educational levels 1 resident 1 fellow Björn Engström, Docent, Överläkare Capio Artro Clinic, Stockholm Sports Trauma Research Center Karolinska Institutet Skademekanism Capio Artro Clinic Stockholm Knä anatomi Riktningsändring à Valguskollaps Klinisk undersökningsteknik är viktigast Rörelseomfång Stabilitets tester Knä anatomi F. Netter ; Novartis Lachman Pivot shift Draglåde test Varus/Valgus Menisk tester Palpömhet Flexion test Rotation test Hyperextension test 1

2 Diagnosen: ACL ruptur Pivot shift Draglåde test Varus-Valgus test Lachman test MR och akut hemartros Bra hjälp när det är svårt med diagnosen. Segond fraktur Det är lätt att se att det t.ex. har hänt något med korsbandet, men det är svårt att säga om det är helt skadat eller delvis. Det går inte heller uttala sig om det har möjlighet att läka eller inte. Bra för att bedöma en sk. bone bruise (=benbroskskada). Knä skada När hemartros uppstått efter en skada: F. Netter ; Novartis ACL ruptur (~70%) DeHaven K: Am J Sports Med 8, 9-14, 1980 Noyes F, et al: JBJS 62A, , 1980 Menisk skada Lysholm J, et al: Acta Orthop Scand 52, , 1981 Learmonth DJ: Injury 22, , 1991 Patellar luxartion Brosk- eller Benbrosk fraktur Andra ligament skador 2

3 Associerade skador vid ACL skada 50-60% har också en meniskskada 20% har andra stora ligament skador 20% broskskador DeHaven K: Am J Sports Med 8, 9-14, 1980 Noyes F, et al: JBJS 62A, , 1980 Lysholm J, et al: Acta Orthop Scand 52, , 1981 Thompson WO, et al: Clin Sports Med 12, , 1993 Menisk skador Knä skada Ligament ruptur ACL MCL (PCL) (LCL) Menisk ruptur Medial Lateral Patellar luxation Medial retinakel ruptur/patellofem lig Osteochondral fraktur Osteochondral fraktur Menisken Vikt fördelning Stabilisering Fördelar synovialvätska Hyperflexion test (med rotation) McMurray s test 3

4 Palpöm i ledspringan MR ibland som komplement till utredningen Hydrops Meniskskador kan åtgärdas i lokalanestesi eller i narkos Tid på sjukhuset Lokalanestesi Narkos, Spinal 2 tim 4,5-5,5 tim 4

5 Menisk Sutur Blodförsörjning Kapillärer penetrerar perifera 10-30% = Röda zonen Bättre blodförsörjning i fram- o bakhorn Nästan avaskulärt vid hiatus lateralt Menisken läker i röda zonen. Dåligt i vita zonen Blodförsörjning Arnoczky SP, Warren RF: Microvasculature of the human meniscus: Am J Sports Med 1982; 10:90-95 Meniskkirurgi Sammanfattning Spara mesta möjliga, men kanten skall vara Balanserad och Stabil. Hake. Små symptomlösa rupturer kan lämnas. Associerad ligament skada? Mycket sällan total meniskektomi. Sutur av perifera längsgående. Färska och Gamla. Chondrala(=brosk) skador & Patellar luxation 5

6 Brosk skada Behandling av broskskador Microfrakturering (Steadman) Brosk transplantat(aci) Periost flap Mosaik plastik Microfraturering (Steadman pick technique) Brosk transplantering Autologous Chondrocyte Implantation (ACI) Steg 1 artroskopi brosk tages från obelastad yta med curette blod serum cellodling och cellproliferation(=cellökning) 3-5 veckor Steg 2 Periost (=benhinna) sys över broskskadan celler från cellodling sprutas inunder påsydda periostet Patellar luxation Patellar luxation F. Netter ; Novartis 6

7 F. Netter ; Novartis Differential diagnoser Knät hoppar ur led Instabilitet Gammal ACL ruptur Recidiverande(=återkommande) Patellar luxationer Funktionell instabilitet Mekanisk instabilitet Menisk ruptur 7

8 Medial Collateral Ligament ruptur Skademekanism - Valgus Flexions- rotationsvåld Grad II Grad III Valgus test Apley s compression test Apley s distraction test 8

9 Behandling av MCL rupturer Grad I och lättare Grad II: Rörelseträning Progressiv styrketräning Koordinationsträning Svårare Grad II och Grad III: Knä ortos (fullt rörelseomfång) Rörelseträning Progressiv styrketräning Koordinationsträning Främre korsbandsruptur ACL ruptur Artroskopisk ACL rekonstruction Anterior Cruciate Ligament Främre korsbandet Daniel D, et. al: Knee Ligaments. Raven Press New York 1990 Jackson DW, Drez D: The Anterior Cruciate Deficient Knee. St. Louis, Mosby, 1987 Girgis FG, Marshall JL: Clin Orthop 1975 Daniel D, et. al: Knee Ligaments. Raven Press New York 1990 Val av graft Vad kan gå snett vid ACL kir.? Kirurgisk teknik Tekniska fallgropar Tunnel placering Graft impingement Graft spänning Graft styrka: Fixation, Graft skada, Graft kvalité (storlek, typ) Förbiser skada på sekundära stabilisatorer Trauma Single episod Upprepade mikrotrauma Graft inläkning(inkorporering) 9

10 N Graft Styrka & Stiffness Ultimate strength (N) Stiffness (N/mm) ACL Patellar tendon Quadrupled ST+G Quadriceps tendon Woo SL-Y et al, Am J Sports Med, 1991 Cooper DE et al, Am J Sports Med, 1993 Hamner DL et al, J Bone Joint Surg, 1999 Stäubli HU, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1996 N Krafter i korsbanden vid ADL 67 ACL (N) PCL (N) 262 Level walking Ascending stairs Descending stairs Morrison JB, Biomed Eng -68, -69 Morrison JB, J Biomech -70 Artroskopisk ACL rekonstruktion Patellarsene graft 10

11 Tekniska fallgropar Tunnel placering Femoral: anterior: Förlängs vid flexion posterior: Förlängs vid extension Tibial: anterior: Impingement posterior: Förlängs vid extension F Fu et.al. Best surgical technique to obtain optimal femoral tunnel placement? Charles H Brown Jr Hamstrings: Semitendinosus, Gracilis Transtibial Tunnel Anteromedial Portal 11

12 Endobutton CL Continuous Loop quadruple semit Bakre korsbandsruptur Rekonstruktionsdagen 9 v efter rekonstruktionen PCL ruptur 12

13 Dashboard skada Skademekanism-PCL Isolerad PCL ruptur Fungerar ofta bra utan kirurgi Även på hög aktivitetsnivå(elit) Behandling av isolerad PCL ruptur Rörelseträning Progressiv styrketräning av m. Quadriceps (agonist) Koordinationsträning De flesta PCL:s som kräver kirurgi är kombinationsskador PCL Anatomi Antero- Lateral LCL ACL Popliteus PCL Postero- Medial Interactive Knee Primal Pictures Right knee - posterior view 13

14 Kronisk(Gammal) PCL ruptur Diagnos Bakre Draglåde test Diagnos Diagnos Hängmatte fenomen Bakre Draglåde test Tibia step off Läkning utan kirurgi? PCL Brace/Orthos Jack PCL-orthosen har en speciell fjäderspänning som trycker underbenet framåt (i alla vinklar) Akut PCL ruptur Tibia site tear 8 månader senare 14

15 Skademekanism-Multiligament Multiligament rupturer Att tänka på vid våra knäskador F. Netter ; Novartis Risken att det kan har varit en knäluxation Var misstänksam om du finner ACL-PCL ruptur Hög- eller låg energi trauma? Skador på nerver och/eller kärl Tidiga postop rehab fasen Orthos i 0 grader 4 veckor med partiell belastning Vecka 1-2: Ingen rörelseträning Vecka 3-4: Rörelse 0-30 grader Vecka 5-6: Orthos och Rörelse 0-60 grader Vecka 7-8: Orthos och Rörelse 0-90 grader Vecka 9-12: Orthos och Rörelse utan begränsning Vad ska jag komma ihåg Tänkbara orsaker till instabilitet Vanligaste knäligament skadorna: ACL och MCL Hur uppstår skadan? Vilka symptom har man? Hur ställer man diagnosen? Menisk skador: Vanligaste meniskskadan? Hur uppstår de olika meniskskadorna (skademekanism)? Vilka symptom har man? Hur ställer man diagnosen? Vilka skador kan man suturera? Varför kan man suturera dessa? 15