Komplikationer vid benign hysterektomi med fokus på uretärskador

Transkript

1 Komplikationer vid benign hysterektomi med fokus på uretärskador Ulrika Ottander Överläkare, med dr Universitetssjukhuset Umeå SFOG-veckan Skövde

2 Tre olika operations metoder Abdominell hysterectomi Subtotal Total Vaginal hysterectomi Laparoskopisk-vaginal hysterectomi LAVH (vaginal uterina ligering) LH (laparoskopisk uterina ligering) Laparoskopisk hysterectomi TLH ( total lap.skop.hysterectomi)

3 Adnexkirurgi? Salping oorfectomi Salpingectomi Enbart hysterectomi

4 Skador på uretären Ligering Delning Diatermiskador Tryck skador Skador efter tension Devaskularisering

5 Förberedelse-organisation Risk värdering av patienten: Val av operationsmetod Snittföring Back up Känn dina instrument och dess inställningar Ta vara på möjlighet till träning i simulator miljö. Goda anatomikunskaper Assistentens / medoperatörens roll Kirurgisk teknik Findissektion undvik stora tag Varsamhet vid uretär-nära diatermi Undvik tension i uretären Alltid tension i vävnader i operationsfältet

6 Lilla bäckenets anatomi

7

8 riskfyllda moment Delning av a.v. ovarica Delning av a.v. uterina Delning av Lig.sacrouterina Delning av lig cardinale Fridissektion av blåsan från cervix - lateralt

9 A.v. ovarica abdominell teknik Identifiera uretären efter delning av lig rotundum. Skilj ut ovarica stjälken. Observera urinvägsanomalier

10 Vid svårigheter att identifiera Öppna peritoneum i kranial riktning. Identifiera uretären ovan operationsfältet och följ den neråt. Märk ev. uretären med en hållslang (aktas för drag) uretären

11 Skjuta ner blåsan (akta lateralt) Håll nära cervix Abdominell teknik

12 Svårigheter abdominell teknik Endometrios Sammanväxningar Stor uterus / myom Uterusmissbildningar Intraligamentära myom Varicösa kärl Urinvägs anomalier

13 Vid svårigheter abdominellt subtotal hysterectomi Frilägg uretären helt eller delvis Ligera uterina kärlen längre lateralt

14 A.v. ovarica laparoskopisk teknik Tension Identifiering av anatomiska strukturer Försiktighet vid diatermi Problem: Endometrios Sammanväxningar Stor uterus Förstorade adnex Urinvägs anomalier Varicösa kärl

15 Vid svårigheter laparoskopiskt: Vid varicösa vener: Undvik diatermi (blödningar förstör sikten och ökar risken för diatermiskador på uretären) Använd ligatur Minelli et al The Trocar 2002 Identifiera uretären högre upp där anatomin är tydligare och följ den sedan successivt in i operationsfältet. : Överväg laparatomi

16 A.v. uterina laparoskopisk teknik Dissekera fram uterina kärlen, dela lig vesico uterina och för det åt sidan. Därefter kan uterina kärlen koaguleras med bipolär diatermi och delas med sax, ett i taget så att man om det blöder, kan fånga kärlet på nytt innan det drar ihop sig och försvinner in i vävnaden. Alternativt kan uterinasträngen sutureras. Man undviker på så sätt att åtsakomma fortledande värmeskador på uretären. Minelli et al Trocar 2002 Selektiv coagulation på a uterina vid avgången för a iliaca. Roman et al JSLS 2008

17 Vaginal teknik Uretärens anatomiska läge under den vaginala hysterectomin studerades. Uretärens position noterades efter traction och delning av resp uterosacralcardinal lig N=60 moderat-svår prolaps Hos 40 pat förändrades inte urretären significant när man lade traction på cervix och blåsan inte hölls upp. Däremot när utetrosacral- och cardinal lig var delat och man la traction på cervix och skjöt upp blåsan flyttades uretären upp från operationsfältet hos samtliga 60 patienter Traction och delning av cardinal ligamentet påverkar uretärens läge under den vaginala hysterectomin och skyddar uretären. Ytterligare effekt fås om man skjuter upp blåsan. Cruikshank et Kovac Int J Gynaecol Obstet. 1993

18 Uretärkateter? Fördelar Lättare identifiering av uretären Ben Hur et Pripps J Am Ass Gyn Lap 2000, Chapron et al J Gyn Obst Biol Repr 1998, Liu et Reich Gyn Endosc 1994 Nackdelar Tidsåtgång för inläggning Ev konsult som lägger upp uretärkatetern Skyddar ej mot diatermiskador Post op komplikationer Blödningar Smärtor Wood et al J Am Ass Gyn Lap 1996

19 Uretärkateter? Använd uretär kateter i utvalda fall, exv vid känd endometrios eller vid kända adherenstillstånd. Minelli et al Trocar 2002

20 Cystoskopi? Många center använder rutinmässigt cystoskopi efter avslutad kirurgi Man kontrollerar trigonumområdet och uretärostierna och ser efter att båda uretärerna tömmer sig i blåsan. Kontrollerar att blåsan är intakt

21 Cystoskopi? Fördelar Tidig diagnos av uretärskador Snabb åtgärd av uretärobstruktion Nackdelar Tidsåtgång Diatermiskador missas Councell et al J Am Ass Gyn Lap 1994 Ribeiro et al Hum Repr 1999

22 Cystoskopi? Systematisk review och meta analys för att belysa rutinmässig intraoperativ cytoskopi vid benign gynekologisk kirurgi 47 studier varav 17 utfört cystoskopi rutinmässigt, 29 hade inte utfört cystoskopi och 1 center hade rapporterat separat. Resultat: Man fann fler urinvägs skador när intraoperativ cystoskopi användes, men konfidens intervallet var bredare Konklusion Orsaken till högre grad av urinvägsskade detektion är oklar. Ytterligare studier krävs för att identifiera när rutinmässig cystoskopi bör rekommenderas. Gilmour et al Obstet Gynecol 2006

23 Cystoskopi? Cystoskopi kan vara ett komplement vid benign gynekologisk kirurgi, när den varit komplicerad, för att tidigt upptäcka uretär ocklusion (och blåsskador)

24 Postoperativ vaksamhet Låga buksmärtor Temp Ascites (mät kreatinin i ascites,urin och serum) Postoperativ ileus Ospecifika symtom Inga symtom

25 Sammanfattning God anatomisk orientering under hela operationen oavsett om det är AH,VH, LAVH, LH. Fin kirurgisk teknik God assistens Tillkalla alltid en kollega när du hamnar i svårigheter Överväg uretär kateter vid förväntade svårigheter Överväg cystoskopi efter komplicerad kirurgi Postoperativ vaksamhet

26 Tack för uppmärksamheten! Kom ihåg era frågor till diskussionen!