Apikal prolaps. OGU-dagarna 2018 Marion Ek Marion Ek 1

Transkript

1 Apikal prolaps OGU-dagarna 2018 Marion Ek Marion Ek 1

2 Jävsdeklaration Jag har inga intressekonflikter eller jäv a? redovisa Marion Ek 2

3 INTRODUKTION Framfall = POP= Pelvic organ prolapse Marion Ek 3

4 Bäckenbotten Marion Ek 4

5 Vad är framfall? Bråck genom en eller fler av vaginas väggar? U?änjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån? Urinary bladder rectum Marion Ek 5

6 Patofysiologi Prolaps Boat in a dry dock concept Norton PA et al Obstet Gynecol, 1993) Marion Ek 6

7 Olika typer av framfall Främre vaginalväggen, anterior compartment Cervix/uterus eller vaginaltopp, middle compartment, apex Bakre vaginalväggen, posterior compartment Marion Ek 7

8 Främre vaginalväggen Främre vaginalväggen, urinblåsa oftast bakom - cystocele Marion Ek 8

9 Apikalt Cervix/uterus eller vaginaltopp Cervixelongation uterovaginal prolaps- Inkomplett/ komplett = total Vaginaltoppsprolaps vault prolapse Fossa Douglasi prolaberad enterocele med tarm Marion Ek 9

10 Apikal prolaps Vanligt a? de med framfall i främre vaginalväggen nedom hymen har en samvdig apikal defekt Rooney K et al. AMOG N= Marion Ek 10

11 Bakre vaginalväggen Ändtarm bakom rektocele Och/eller fossa douglasi bakom = enterocele Marion Ek 11

12 Epidemiologi 14 Prolapsspecifika symtom i procent fördelade i åldersgrupper 12 11,8 12, ,2 4 4, Generell prevalens 8,3% Tegerstedt et al 2005

13 Epidemiologi LivsVdsrisk för a? genomgå prolapskirurgi vid 80 åå 12.2% Wu et al Obstet Gynecol Marion Ek 13

14 Vaginal förlossning och risken att utveckla urininkontinens och prolaps Antal vaginala förlossning, risken ökar med antal. 2-para RR 8,4, 4-para RR 10, Marion Ek

15 Hur stort är framfallet? Marion Ek 15

16 POP-Q Ba C D Aa gh Ap pb Bp 9 punkter i relation till hymen Aa= - 3 cm ovan hymen Ba= ledande punkten Ap= - 3 cm ovan hymen Bp= ledande punkten Marion Ek 16

17 POP-Q och stadium prolaps Stadium I: <- 1 cm ovan hymen Stadium II: -1 cm ovan hymen Vll +1 cm nedom Stadium III: > +1 cm nedom hymen Stadium IV: Totalprolaps Marion Ek 17

18 Symtom Fyra grupper: urin tarm mekaniska sexuella Har Du en känsla av a? något buktar ut ur slidan? Globuskänsla mest prolapsspecifikt Hymen vikvg cut-off Marion Ek 18

19 Kirurgi och framfall Främre och bakre plasvk, klassisk med egen vävnad = midline plicavon Hög recidivrisk! Anatomiskt upp mot 40-50%. Symtomatiskt 25%. 10% reopereras. Flest i framvägg, inom 1:a året, Få komplikationer på kort sikt Utfall Efter 1 år (gynop) Urinvägar: SUI 60% bättre, 10% sämre. OAB 60% bättre, 10% sämre Tarmtömning: 70% bättre, 5% sämre Sexuella besvär: Samma antal aktiva pre- och postop. 5% återupptar samliv. 40% bättre vad gäller dyspareuni Marion Ek 19

20 Behandling apikal prolaps I Sverige göras ca 1700 op /år apikal prolaps Cochrane 2016 rekommendavon sacral kolpopexi i första hand 95% av kvinnor med apikal prolaps opereras med vaginala tekniker i Sverige Marion Ek 20

21 Kirurgisk behandling apikal prolaps Apikal prolaps Uterus/Cervix prolaps Vaginaltoppsprolaps Vaginal hysterektomi med fixavon Cervix amputavon Sakrouteropexi Sakrospinosus ligament fixavon (uni eller bilateral) Sakrokolpopexi Sakrospinosus ligament fixavon (uni eller bilateral) med främre plasvk med främre plasvk Laparoskopisk Med sutur Laparoskopisk Med sutur utan främre plasvk utan främre plasvk Robotassisterad laparoskopisk Med nät Robotassisterad laparoskopisk Med nät Abdominell öppen Abdominell öppen Marion Ek 21

22 Hur ska vi behandla apikal prolaps? Man bör väga in: Klinisk effekvvitet KomplikaVonsrisk Hållbarhet Hänsynstagande Vll den enskilda paventens förutsä?ningar Sexuellt akvv? Resurser, utrustning och läkarkompetens Marion Ek 22

23 Behandling apikal prolaps Apikal prolaps KonservaVv behandling med BBT och prolapsring Vaginal hysterektomi alt cervixamputavon SacrospinosusfixaVon med tråd eller nät Sacrokolpo/sacroutero Pexi (öppet eller minimalinvasivt) Marion Ek 23

24 Konservativ behandling- Bäckenbottenträning (BBT) Hagen et al. Lancet pat med symtomavsk prolaps stadium I-III MulVcenter RCT BBT ( 5 bokade möten uroterapeut + individuellt program BBT) vs livssvlsförändringar (vikt, förstoppning, undvika lyo, hosta) Uppföljning 1 år med validerad enkät (POP-SS) visade signifikant förbä?ring i intervenvonsgruppen eoer BBT (p= ) Ingen skillnad i POP-Q Marion Ek 24

25 Konservativ behandling med prolapsring Kontroll var 6:e månad Skavsår av prolapsring - I princip enda allvarliga biverkan av ringbehandling Marion Ek 25

26 Framfall främre vaginalväggen och apikalt Recidivrisken minskar vid samvdig främre plasvk + op apikal prolaps jämfört med endast främre plasvk Eilber KS, Alperin M, Khan A, et al. Obstet Gynecol års uppföljning, n= 2756 lägre reoperavon främre plasvk + op apikal prolaps 11.6% Isolerad främre plasvk 20.2%, p< 0.01) Marion Ek 26

27 bulging 1 year after surgery and a total of 89 % were satisfied with the result of the operation. The vaginal hysterectomy group had a higher rate of severe complications than the * Ida Bergman ida.bergman@sodersjukhuset.se 1 2 Department of Clinical Science and Education, Södersjukhuset, Karolinska Institutet and the Division of Obstetrics and Gynecology at Södersjukhuset, Stockholm, Sweden Department of Clinical Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden kind of vaginal vault most common surgica prolapse [1, 3], but u popularity [4, 5]. Rece patients to retain the u hysterectomy [6, 7]. U shown to be associate talization [8] and it ha causes damage to the resulting in bladder dy 10]. Procedures suc sacrospinous fixation als and have shown Marion Ek 27

28 Syfte med studien 1. Jämföra paventrapporterade uqall e? år eoer vaginal hysterektomi versus cervixamputavon vid behandling av uterusprolaps 2. Utvärdera eventuella skillnader i komplikavonsfrekvens och perioperavva uqall Marion Ek 28

29 Material och metod Kohortstudie med data från GynOp registret Jan Dec 2013 Inklusionskriterium: Uterusprolaps stadium I IV enligt POP-Q, som genomgå? anvngen vaginal hysterektomi eller cervixamputavon med eller utan främre kolporafi Exklusionskriterier: Tidigare urogynekologisk kirurgi Uterus större än motsvarande 12 gestavonsveckor SamVdig bakre plasvk Marion Ek 29

30 Utfall Primärt uqall Globuskänsla e? år postoperavvt Sekundära uqall PaVentnöjdhet Urinsymptom Tarmsymptom Sexuell akvvitet PerioperaVv data (op-vd, blödning, vårdvd, narkosform, profylax) KomplikaVoner Marion Ek 30

31 Eligable for the study n=4047 Excluded (non responders) n=873 (22%) Included in the analysis (responders) n=3174 (78%) Vaginal hysterectomy n=1195 (38%) Cervical amputavon n=1979 (62%) VH+AC n=1013 (85%) CA+AC n=1757 (89%) VH n=182 (15%) CA n=222 (11%) Marion Ek 31

32 RESULTAT Marion Ek 32

33 Characteristics VH group (n = 1195) CA group (n = 1979) p-value Age at surgery (yr), mean (±SD) 63.2 (± 10.4) 63.1 (± 10.5) 1.0 Body mass index (kg/m²), mean (±SD) 25.9 (± 4.1) 25.8 (± 3.8) 0.6 Parity, median (range) 2 (0-10) 2 (0-10) 0.1 Cesarean sections, median (range) 0 (0-3) 0 (0-3) 0.4 Current smoker, n (%) Yes No 118 (11) 960 (89) 158 (10) 1461 (90) 0.3 Estrogen replacement therapy, n (%) Yes No 67 (6) 1049 (94) 87 (5) 1591 (95) 0.4 Postmenopausal, n (%) Yes No 800 (77) 236 (23) 1284 (81) 307 (19) 0.03 ASA classification, n (%) I II III 699 (58) 464 (39) 32 (3) 1203 (61) 731 (37) 44 (2) 0.5 POP-Q stage apex, n (%) I II III IV 44 (5) 381 (45) 338 (40) 81 (10) 134 (9) 776 (55) 459 (32) 49 (4) <0.001 POP-Q stage anterior wall, n (%) I II III IV 38 (5) 351 (43) 359 (44) 75 (9) 89 (6) 716 (52) 536 (39) 47 (3) <0.001 Concomitant anterior colporrhaphy, n (%) yes no 1013 (85) 181 (15) 1757 (89) 222 (11) Marion Ek 33

34 Symptoms VH group (n = 1195) CA group (n = 1979) Vaginal bulging yes no Preop Postop p-value Preop Postop p-value 1017 (94) 62 (6) 223 (19) 972 (81) < (96) 73 (4) 336 (19) 1613 (81) <0.001 Satisfaction Satisfied Neither nor Dissatisfied 1028 (89) 90 (8) 37 (3) 1714 (89) 134 (7) 69 (4) Straining to void Never Sometimes Daily 545 (51) 171 (16) 344 (33) 999 (86) 89 (8) 71 (6) < (53) 307 (18) 509 (29) 1636 (85) 179 (9) 117 (6) <0.001 Urinary incontinence Never Sometimes Daily 649 (60) 265 (25) 165 (15) 892 (76) 188 (16) 97 (8) < (61) 452 (26) 241 (14) 1443 (74) 365 (19) 143 (7) <0.001 Urgency Never Sometimes Daily 331 (29) 302 (28) 469 (43) 764 (66) 249 (22) 144 (12) < (33) 534 (31) 640 (38) 1267 (67) 432 (23) 193 (10) <0.001 Nocturia 0-1 times per night 2 times per night 817 (74) 288 (26) 975 (82) 217 (18) < (75) 448 (25) 1607 (81) 366 (19) <0.001 Straining to defecate Never Sometimes Daily 744 (69) 246 (23) 83 (8) 927 (79) 203 (17) 44 (4) < (71) 408 (23) 107 (6) 1504 (78) 345 (18) 75 (4) <0.001 Digitation Never Sometimes Daily 861 (82) 131 (12) 63 (6) 1035 (90) 95 (8) 28 (2) < (84) 200 (12) 72 (4) 1728 (90) 147 (8) 34 (2) <0.001 Sexually active No Yes 632 (59) 448 (41) 577 (52) 534 (48) < (59) 715 (41) 986 (53) 879 (47) < Marion Ek 34

35 aor* 1.0 (95% CI ) *justerat för ålder, paritet, BMI, preop stadium av prolaps, samvdig främre kolporafi, menopausstatus, symptom vid baseline Marion Ek 35

36 Vaginal bulging at one year postop Hysterectomy +/- AC Cervical amputacon +/- AC Postop Postop Adjusted OR (95% CI), p-value Stage 1 no yes n = (79) 9 (21) n = (75) 34 (25) 0.7 ( ) 0.5 Stage 2 no yes n = (80) 75 (20) n= (82) 140 (18) 1.0 ( ) 0.9 Stage 3 no yes n = (83) 57 (17) n = (83) 79 (17) 1.1 ( ) 0.8 Stage 4 no yes n = (81) 15 (19) n = (78) 11 (22) 0.9 ( ) Marion Ek 36

37 aor* 1.1 (95% CI ) *justerat för ålder, paritet, BMI, preop stadium av prolaps, samtidig främre kolporafi, menopausstatus, symptom vid baseline Marion Ek 37

38 Perioperativ data och komplikationer Marion Ek 38

39 Konklusion CervixamputaVon verkar bota prolapsrelaterade symptom i samma utsträckning och ge samma paventnöjdhet som vaginal hysterektomi vid behandling av kvinnor med uterusprolaps CervixamputaVon innebär lägre perioperavv morbiditet och signifikant färre allvarliga komplikavoner jämfört med vaginal hysterektomi Marion Ek 39

40 McCall 1957 I samband med vaginal hysterektomi för a? minska risken för recidiv ffa enterocele Sutur genom Sacrouterinligamentet, peritoneum, vaginaltoppen Ø Colombo et al, Am J Obstet Gynecol Ø RetrospekVv studie, 62 pat med VH+sacrospinosus och 62 pat med VH+ McCall. Matchade för stadium prolaps, paritet, BMI, Menopausstadium, tunga lyo, BMI Ø uppföljning 5-9 år. Ingen skillnad i recidivfrekvens 15% Marion Ek 40

41 Sacrospinosusfixation med syntetiskt nät Uphold Altman, Falconer svensk, prospekvv, mulvcenter, 207 kvinnor med apikal prolaps med eller utan främre plasvk, 1 års uppföljning Resultat: Allvarliga komplikavoner 4,3% (blödning, blåsskada, reop med bor?agande av nät pga smärtor) POP-Q stadium 0 eller 1 vid 1 år 94% Symtom ingen globus vid 1 år 91% Marion Ek 41

42 Marion Ek 42

43 Sacrospinosusfixation Vaginaltoppen sutureras mot sacrospinosusligamentet med Icke-resorberbar sutur tex prolen Marion Ek 43

44 Sacrokolpopexi Vid prolaps av apex + ev fram-och/eller bakvägg. Hysteropexi om uterus är kvar. Öppen, laparoskopisk eller med robot Y-format nät sutureras mot vaginas fram- och baksida som dras retroperitonealt och fästs mot promontorium. Vid hysteropexi fästs nätet mot cervix baksida vid sacrouterinlig. Goda objekvva och subjekvva resultat Tidskrävande och dyrt Marion Ek 44