Svår syrebrist orsakad av brister i vården under förlossningen. Sophie Berglund

Transkript

1 Svår syrebrist orsakad av brister i vården under förlossningen Sophie Berglund

2 Bakgrund Varje år ansöker patienter till PSR om ekonomisk ersättning på grund av misstanke om felbehandling i anslutning till förlossningen Knappt hälften anses efter utredning, ha blivit felbehandlade och får livslång ersättning Omätbart lidande Stora kostnader för samhället Namn Efternamn 7 november

3 Fosterövervakning - tratt

4 Fosterövervakning CTG

5 Fosterövervakning STAN

6 Normal CTG kurva

7 Patologisk CTG kurva

8 Fosterövervakning - skalpblodprov

9 Partogram

10 Tachysystole överstimulerat värkarbete

11 Samarbete

12 Incidens CP Incidens CP 1,3/1000 födda fullgångna Incidens CP orsakade av asfyxi i anslutning till förlossning - 28% av alla CP skador. (Hagberg et al. Acta Paediatr. 2001) Om förlossningar/ år skulle det innebära att 35 skadas på grund av syrebrist varje år i Sverige

13 Cerebral lesion efter syrebrist hos tvååring med dyskinetic CP

14 Den bästa försäkringen Kontinuerligt närvarande barnmorska/coach Kortare förlossning Mindre behov av oxytocininfusion Minskat behov av smärtlindring Färre instrumentella förlossningar Färre barn med Apgarpoäng < 7 vid 5 minuter Nöjdare patienter och bättre sammantagen förlossningsupplevelse

15 Avgörande för en vaginal förlossning Passage (förlossningskanalen) Myom Cystor Fett Fylld uriblåsa Presentation/position Asynklitisk bjudning Vidöppet läge Passenger (barnet) Power (värkarnas styrka) Provider (mamman) EDA Äldre Förstföderska BMI

16 Hur detektera värksvaghet? YP VU Partogram

17 Abnorm förlossning Protraction disorder något händer men det går för långsamt Arrest disorder inget händer Latensfas 0para > 20 tim Para >14 tim Öppningsskede 0para <1 cm/tim para < 1,2-1,5 cm/tim Ingen förändring av cxstatus i > 2 timmar (både 0para och para) Utdrivningsskede både 0 para och para Vid EDA > 3 timmar Utan EDA: >2 timmar eller om nedträngning < 1cm /tim > 1 timme krystning

18 Oxytocin Klassad av IHI till världens femte farligaste läkemedel! Oxytocin + tidig amniotomi: Minskar förlossningens aktiva fas med 2 timmar Ingen skillnad i frekvens kejsarsnitt

19 Oxytocin Indikation? Biverkningar? Pris?

20 Oxytocin Induktion Primär värksvaghet Sekundär värksvaghet (PP blödning, abort, etc)

21 Oxytocin biverkningar Vanliga: >1/100: Huvudvärk Takycardi, bradycardi Illamående kräkningar Mindre vanliga 1/1000: Antidiuretisk effekt, kan orsaka vattenintoxikation. Försiktighet vid hjärtsjukdom Hjärtarytmier Larynxödem Hudrodnad

22 Oxytocin komplikationer För höga doser kan ge upphov till följande komplikationer: fosterpåverkan (fosterbradykardi, mekoniumfärgat fostervatten, fosterasfyxi), hyperton uterus, för mycket värkar, uterusruptur. DIC: Kvinnor >35år med diabetes, hypertoni, hypothyreos, v >41 Givet i hög dos(10 IE) IV: kan ge ST sänkning på EKG

23 Svår syrebrist orsakad av suboptimal vård under förlossningen i Sverige Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden BJOG.2008;115:

24 Material Alla ansökningar till Person Skade Regleringen n=472 JOURNALGRANSKNING 177 förlossningar där suboptimal vård under förlossningen sannolikt bidragit till att barnen föddes med svår syrebrist, dog eller fick CP

25 Population Gestationsålder 33+0 Spontan eller inducerad start 472 ansökan hos PSR Reaktiv intagnings CTG ph 7.05 och BE- 12 och/eller Apgar score <7 vid 5 minuter Svår syrebrist sannolikt orsakad av suboptimal vård 449 ansökan hos PSR med komplett journal 177 barn med svår syrebrist 23 inkomplett journal

26 Resultat 1. Bristande fosterövervakning n=173 Ingen CTG efter doortest n=12 CTG av oläsbar kvalitet n=41 Indikation för skalpprovtagning, ej utförd n=100 Ej följt upp skalpprov trots fortsatt patologisk CTG n=20

27 Resultat 2 Försummelse av asfyxitecken n=126 > 45 minuter från patologisk CTG till födelse n=126 Värkförstärkande dropp (Oxytocin) i ökande dos trots patologisk CTG n=126 Överstimulering av värkarbetet n=61

28 oväntad asfyxi

29 Oxytocin > 1 tim n=157 (88 %) Dosökning trots allvarliga tecken på syrebrist n=126 Utan tecken på värksvaghet n=55 (33%) Värkregistrering vid oxytocin under förlossningen n=83 (53%) Överstimulering n=61 (72%)

30 Överstimulering

31 Tachysystole överstimulerat värkarbete

32 Oxytocin utan värkregistrering

33 Resultat 3 Val av ogynnsamt förlossningssätt vid hotande syrebrist n=92 > 30 minuter från beslut att förlösa till födelse n=44 Spontan vaginal förlossning trots > 45 minuter patologisk eller o- bedömbar CTG n=48 Traumatisk instrumentell förlossning n=44 Sugklocke försök urakut snitt n=25 Sugklocka >20 minuter n=19 > 2 klocksläpp n=4

34 Risk Factors for Asphyxia Associated with Substandard Care During Labor Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(1):39-48.

35 Population Gestationsålder 33+0 Fall-kontroll Studie Spontan eller inducerad start 177 barn med svår syrebrist sannolikt orsakad av suboptimal vård 1,1 miljoner friska kontroller Apgar 10 vid 5 minuter

36 Maternella karaktäristika associerade med ökad risk för suboptimal vård och svår syrebrist hos barnet Karaktäristika OR (95% CI) Maternell ålder >35 år 2.1 ( ) Förstföderska jämfört med omföderska 3.7 ( ) Omföderska med minst ett tidigare kejsarsnitt jämfört med omföderska utan Gestational diabetes Pregestational diabetes 9.7 ( ) 4.1 ( ) 4.2 ( ) Infertilitet 3 år 2.7 ( ) Pre-eklampsi 2.1 ( ) Vi fann ingen signifikant riskökning vad gäller civilstatus, rökning, födelseland, BMI, sjukhusstorlek, eller skillnad mellan veckans dagar eller säsongsvariation

37 Vårdkaraktäristika associerade med ökad risk för suboptimal vård och svår syrebrist hos barnet Karaktäristika OR (95% CI) Induktion 2.5 ( ) Morfin under förlossningen 3.8 ( ) Epidural 4.1 ( ) Värksvaghet 5.0 ( ) Värksvaghet i kombination med användning av Morfin under förlossningen 9.0 ( ) Värksvaghet i kombination med Epidural 10.6 ( ) Värksvaghet i kombination med både Morfin och Epidural 14.3 ( )

38 Barnkaraktäristika associerade med ökad risk för suboptimal vård och svår syrebrist hos barnet Karaktäristika OR (95% CI) Graviditeslängd ( ) Fetal growth ratio 0.75 (extremt små) 5.9 ( ) Fetal growth ratio 1.25 (extremt stora) 3.7 ( ) Pojkar ) Flerbörd i huvudändläge 5.0 ( ) Simplex sätesbjudning 6.7 ( ) Duplex sätesbjudning 7.4 ( )

39 Percent Födelsetid Time på of dygnet birth: OR och 1.9 risk ( ). för svår syrebrist 40,0% 30,0% 20,0% ,0% 0,0% 08:00-15:59 16:00-23:59 00:00-07:59 Sophie Berglund Severe asphyxia 21 april 2009

40 Use and misuse of oxytocin during delivery Maria Jonsson 2009 HSAN (369 st): 68,8% oskicklig användning av oxytocin Fall kontroll (305/610) Vid acidemi vid födelsen, n=161 (ph <7,05) hade 75% haft oxytocin under förlossningen, varav 47% hade givits oxytocin oskickligt OR för acidemi var 5,36 när det hade varit överstimulerat värkarbete % av fallen med lågt ph bedömdes som undvikbara

41 How often is low Apgar score a result of substandard care during labour? Berglund S, Pettersson H, Cnattingius S, Grunewald C BJOG (8):968-78

42 Population Stockholms län gestationsålder 33+0 spontan eller inducerad förlossningsstart reaktiv CTG vid förlossningsstart född i Stockholms län kontroller Apgar 10 vid 5 minuter levande födda barn i Stockholms län 415 barn Apgar <7 Vid 5 minuter 313 fall Apgar <7 vid5 minuter

43 Metod Fosterövervakning och förlossning med fokus på fosterövervakning och skalpblodprov vid avvikelser eller onormal CTG användning av oxytocin agerande vid avvikelser och onormal CTG timing och förlossning vid hotande syrebrist

44 Resultat 313 barn Apgar score <7 vid 5 minuter 90 barn hade Apgar score <7 vid 10 minuter 62 HIE (19.8%) 8 barn dog

45 Resultat Suboptimal vård under förlossningen: i 62% av förlossningarna när barnet hade Apgar score <7 vid 5 minuter i 35% av förlossningarna när barnet hade full Apgar Feltolkning av CTG Lång tid med onormal CTG innan åtgärd eller förlossning Oförsiktig användning av oxytocin

46 Suboptimal vård under förlossningen och risk för Apgar score < 7 vid 5 minuter Ojusterad OR (95% CI) Suboptimal vård under förlossningen 3.0 ( ) Attributable risk 0.42 ( )

47 Fosterövervakning och risk för Apgar score < 7 vid 5 minuter Övervakning med CTG och intervall CTG - OK Vid onormal CTG med indikation för FBS - utfördes i 20% i både fall och kontroller Suboptimal vård Onormal CTG< 45 minuter Onormal CTG 45<90 minuter före födelse Onormal CTG 90 minuter före födelse Justerad OR (95% CI) 4.2 ( ) 7.6 ( ) 15.1 ( ) Indikation FBS 7.2 ( )

48 Oxytocin under förlossningen och risk för Apgar score < 7 vid 5 minuter Mer än var femte kvinna fick oxytocin under förlossningen trots avsaknad av tecken på värksvaghet Suboptimal vård Justerad OR (95% CI) Ej värksvaghet, oxytocin, tachysystole 3.4 ( ) Värksvaghet, oxytocin, tachysystole 5.5 ( ) Ökad dos oxytocin trots onormal CTG 3.3 ( )

49 Timing och handläggning av förlossningar vid hotande fosterasfyxi och risk för Apgar score < 7 vid 5 minuter Suboptimal vård: Spontan vaginal förlossning och onormal CTG Onormal 45 minuter Onormal> 45 minuter Justerad OR (95% CI) 2.6 ( ) 7.2 ( ) Traumatisk instrumentell förlossning 17.7 ( )

50 Sammanfattning av resultat De vanligaste orsakerna till bristande vård under förlossningen Ofullständig fosterövervakning - Feltolkning av CTG -FBS Oförsiktig användning av oxytocin Långsam handläggning vid tydliga tecken på asfyxi Ej optimalt förlossningssätt vid hotande fosterasfyxi (inte snabbaste eller skonsammaste sättet)

51 Sammanfattning av resultat Risk faktorer associerade med asfyxi och CP är också väsentligen associerade med asfyxi relaterat till bristande vård under förlossningen Värksvaghet I kombination med användning av smärtstillande under förlossningen är den allvarligaste riskfaktorn

52 Sammanfattning av resultat Det hade varit suboptimal vård under förlossningen i två tredjedelar när barn hade lågt Apgar score vid 5 minuters ålder Felbedömning av CTG Lång tid innnan åtgärd vid onormal CTG Oförsiktig användning av oxytocin Andelen barn med låg Apgar score vid 5 minuter kan sannolikt minskas om man undviker bristande vård I framtiden

53 Dyskinetisk tetraplegi CTG Överstimulerat värkarbete

54

55

56

57

58

59