Intrapartal fosterövervakning. Skalpblodprov som komplement till CTG. Malin Holzmann

Transkript

1 Intrapartal fosterövervakning Skalpblodprov som komplement till CTG Malin Holzmann

2 Intrapartal fosterövervakning - syfte Identifiera foster tidigt i hypoxi-utveckling Förebygga hypoxi-relaterade skador men samtidigt Undvika onödiga interventioner

3 Gör vi nytta med CTG? Utveckling implementering i klinisk praxis i princip samtidigt Retrospektiva studier lovande resultat Prospektiva randomiserade studier CTG/intermittent auskultation 80-talet: Ingen skillnad i mortalitet eller förekomst cerebral pares Ökad frekvens instrumentell förlossning (RR 1.16) Ökad sectio-frekvens (RR 1.66) Halverad frekvens neonatala kramper (RR 0.50) Alfirevic 2013 Cochrane

4 Gör vi nytta med CTG? Meta-analys av 9 av de 13 RCT:s i Cochrane Reduktion i perinatal mortalitet relaterad till hypoxi (OR 0.41) Dödsfall relaterade till navelsträngsprolaps, blödning, kongenitalt hjärtfel exkluderades Analys-sättet har kritiserats författarnas argument: Inte rimligt förvänta att CTG ska förutsäga eller förebygga skulderdystoci, ablatio, uterusruptur, navelsträngsprolaps Vintzileos et al. 1995

5 Sensitivitet och specificitet Sensitivitet: sant positiva / alla acidotiska HÖG o Foster med avvikande/patologiskt CTG / alla hypoxiska foster Specificitet: sant negativa / alla friska LÅG o Foster med normalt CTG / alla icke hypoxiska foster Alla acidotiska foster har CTG-avvikelse Många / de flesta med CTG-avvikelse har ingen acidos

6 Gör vi nytta med skalpblodprovstagning? Sensitivitet? Specificitet? För vad? Acidos i navelsträng? Det vi vill undvika med interventioner Relevant tala om sensitivitet när man strävar efter att undvika utfallet? Gränsen för rekommenderad intervention är satt för prevention inte prediktion

7 Gör vi nytta med skalpblodprovstagning? Vi har en screeningmetod (CTG) med: Hög sensitivitet låg risk för asfyxi vid normalt CTG Låg specificitet stor andel av foster med patologiskt CTG är inte hypoxiska/acidotiska Tilläggsmetoden bör öka specificiteten utan att försämra sensitiviteten

8 Alla foster under förlossning

9 Alla foster under förlossning Alla foster med avvikande/patologiskt CTG

10 Alla foster under förlossning Alla foster med avvikande/patologiskt CTG Foster med hypoxi

11 Alla foster under förlossning Alla foster med avvikande/patologiskt CTG Foster med hypoxi?

12 Alla foster under förlossning Alla foster med avvikande/patologiskt CTG Foster Skalpblod med hypoxi prov?

13 Diagnostiskt test får inte försämra sensitiviteten viktigast att inte missa acidoser

14 Alla foster under förlossning Alla foster med avvikande/patologiskt CTG Skalpblod prov? Foster med hypoxi

15 Falskt positiva test? Vad är syftet med skalpblodprov? Prediktera asfyktisk skada? Förebygga asfyktisk skada? Sectio pga patologiskt CTG / högt laktat / lågt ph - -> barnet föds utan acidos I navelartär Falskt positivt?

16 Alla foster under förlossning Alla foster med avvikande/patologiskt CTG Foster med etablerad hypoxisk skada? Skalpblod prov?

17 Alla foster under förlossning Alla foster med avvikande/patologiskt CTG Foster med risk för hypoxisk skada? Skalpblod prov?

18 Window of opportunity Aktiv förlossning Partus Långtidsutfall Förebyggande (skalpprov) Diagnostiskt (navelartärprover) Cx 2-3 cm Retraherad Skalpblodprov Holzmann

19 Skalpblodprov preventiv eller diagnostisk åtgärd?

20 ph eller laktat i skalpblod? Är ena analysen bättre eller sämre än den andra? Fler falskt positiva? Med ph fångas några respiratoriska acidoser Med laktat sannolikt några tidigare I utveckling av anaerob metabolism vätejoner buffras fortfarande Ingen skillnad i maternella eller neonatala utfall

21 ph eller laktat - likvärdiga Wiberg-Itzel et al BMJ 2008;336: Skalpblodprov Holzmann

22 Alla foster under förlossning Alla foster med avvikande/patologiskt CTG Skalp-pH? Skalplaktat? Foster med hypoxi Skalpblodprov Holzmann

23 Nytta med kombination av analys? FBS I 5-10% av alla förlossningar Inte för att identifiera foster i riskzon för hypoxi Inte för att minska sectiofrekvens Krångligare algoritm hur göra när olika svar?

24 Nytta med kombination av analys? FBS I 5-10% av alla förlossningar 90% av fallen normalt provsvar fortsatt förlossning 10 % av FBS förhöjt laktat intervention = 1% av alla förlossningar Nytta av att dissekera den procenten?

25 Diagnostiskt test när CTG är tvetydigt men minskar vi sectiofrekvensen? Cochrane meta-analys ingen minskad sectiofrekvens dock tveksamma jämförelser Den enda ingående studien med tre armar: Haverkamp Senare observationsstudier: Reif Jörgensen

26

27 Haverkamp -79 CTG enbart CTG + FBS Sc HFA 11 % 8% NS Sc dystoci 7% 3% NS Sc totalt 18% 11% NS Skalpblodprov Holzmann

28 Jörgensen 2014

29

30 Jörgensens konklusion Danska data: o med ökad frekvens FBS, o minskad frekvens akuta kejsarsnitt och VE (0,3% resp 0,6 %) 1 RCT (Haverkamp) och studier av måttlig kvalitet: Tyder på att FBS reducerar o o Operativ förlossning och möjligen Neonatal asfyxi FBS värdefullt för läkare under utbildning djupare förståelse för fysiologi och CTG-tolkning FBS ger info om metabola reserver inför beslut tidsaspekt och anestesityp vid operativ förlossning

31 ph i skalpblod - ph - gold standard Utvecklades parallellt med / fristående från CTG Saling 1967 medelvärde + 2 SD I lågriskpopulation

32

33 Medelvärden n = 307

34 Laktat i skalpblod

35 Slutsats Eguiluz Laktat och ph bästa parametrar att diskriminera grupper foster Laktat högst diskr styrka Normal / prepatolol / patologiska grupper utifrån o Apgar o CTG o Mekonium o Ua-pH

36 Hur korrelerar laktat till ph?

37

38

39 Laktat i skalpblod Mätning av laktatkoncentration i fosterskalpblod utvecklades talen Kruger e percentilen I högriskpopulation motsvarade Salings mean 2 SD I lågriskpopulation

40 Hur sattes cut-off för laktat? Efter analys prediktion för negativt neonatalt utfall: Gräns för intervention måste sättas väl nedanför prediktiv nivå (ua-ph < 7.0, ua-bd>16, Apgar<7, HIE) 25 e percentilen ph < e percentilen Laktat >4.8 median ph 7,33 median laktat 2,4 (LP1) Motsv 3,6 LP2 Skalpblodprov Holzmann ph-gruppen laktat-gruppen

41 Gränserna vid ph-mätning och laktat-mätning I RCT:n 25 e percentilen ph <7,25 75 e percentilen Laktat >4,3 5 e percentilen ph <7,17 ph-gruppen Laktat-gruppen 95 e percentilen laktat > 6,6 Data från RCT:n ph vs laktat, 2992 kvinnor Holzmann et al. J. Perinat. Med. 2011

42 Mätning av ph versus laktatkoncentration ph både respiratorisk och metabolisk acidos Laktatkoncentration metabolisk acidos

43 Mätning av ph versus laktatkoncentration Båda metoder identifierar metabol acidos

44 Mätning av ph versus laktatkoncentration Båda identifierar normalt syrabasstatus

45 Mätning av ph versus laktatkoncentration Respiratorisk acidos - lågt ph men - normalt laktat

46 Mätning av ph versus laktatkoncentration laktemi högt laktat men normalt ph sannolikt tidigt I utveckling av metabol acidos vätejoner buffras fortfarande och ph ännu inte börjat sjunka

47 Skalpblodprov i aktivt krystskede? Fetalt laktat stiger 1 mmol/30 min (LP1) under krystning ej studerat vilket värde detta har idag inga grunder för andra gränsvärden i krystskedet Maternellt laktat stiger 2 mmol/30 min under krystskedet studier talar ej för att fetala nivåer påverkas av moderns. Nordström et al. BJOG -01, Piquard et al. AOGS -89 Inga vetenskapliga belägg för att caput-bildning ger falska värden data Nordström et al. Unpublished Skalpblodprov Holzmann

48 Vid betydande decelerationer under aktiv krystning: Båda normala Barnet har resurser avvakta spontan progress BF? Variabilitet? BF takykardi / nedsatt variabilitet Barnet behöver kompensera för förlorade slag överväg att förlösa BF ej identifierbar / upphävd variabilitet Stor asfyxi-risk förlös omedelbart Skalpblodprov Holzmann

49 Skalpblodprov under aktiv krystning Ej utvärderat i studier Acidosutveckling kan gå väldigt snabbt Risk invaggas i falsk trygghet vid normala värden o min intervall till ny provtagning ej säkert Överväg noga förändrar svaret ditt handläggande? Rimligaste rekommendationen ej FBS agera på CTG Skalpblodprov Holzmann

50 Flertal olika mätare finns. Olika referensvärden för varje mätare. Lactate Pro TM har mest dokumentation - tillverkning har upphört! Lactate Pro 2 TM lanserad. Skalpblodprov Holzmann

51 Resultat fas 1 Skalpblodprov Holzmann

52 Konverteringsformler Resultat fas 1 LP2 = x LP1 LP1 = x LP2 Skalpblodprov Holzmann

53 Resultat fas 2 Skalpblodprov Holzmann

54 Slutsats Vi rekommenderar följande referensvärden för Lactate Pro 2 TM : Normalt < 6.4 mmol/l Preacidos mmol/l Acidos > 7.3 mmol/l Skalpblodprov Holzmann

55 Tack för uppmärksamheten!