Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning

Transkript

1 Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning Sammanfattning Frågeställning: Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning i syfte att optimera förlossningsutfallet? Målet för förlossningsvård i Sverige är en frisk mor, ett friskt barn och en positiv förlossningsupplevelse, samt att ingripa så lite som möjligt i förlossningens förlopp. Under en spontan förlossning stimulerar endogen frisättning av hormonet oxytocin livmodersammandragningar som får cervix (livmoderhalsen) att vidgas. Normal förlossningsprogress brukar definieras som att cervix vidgas 1 cm per timme från det att aktiv förlossningsfas har startat. En förlångsammad progress under aktiv fas beror ofta på så kallad värksvaghet. När progressen avviker från det normala eller fördröjs med två till åtta timmar definieras det som värksvaghet (olika definitioner används i olika studier). Långsam progress kan även orsakas av mekaniska hinder, t.ex. disproportion mellan fostrets huvud och moderns bäcken, med eller utan avvikande bjudning (fosterläge). Dessa faktorer ska ha övervägts innan värkstimulering påbörjas. Värksvaghet drabbar främst förstföderskor. Risken ökar med stigande ålder. Andra riskfaktorer är exempelvis kortvuxenhet, övervikt och överburenhet. Alltför långdragen förlossning kan innebära risker för både fostret och modern, och det är därför i många fall motiverat att vidta någon åtgärd. Ett sätt att behandla värksvaghet är att ge kvinnan syntetiskt framställt oxytocin intravenöst, vilket kan ge tätare och kraftfullare livmodersammandragningar. Den främsta risken med att ge oxytocin, om dosen skulle bli för hög, är att fostret kan drabbas av asfyxi, dvs. syrebrist, på grund av alltför täta och kraftfulla värkar. Varken i Sverige eller internationellt råder det full enighet om vilken definition av värksvaghet som ska användas, när åtgärd ska initieras eller vilka doser som ska användas vid oxytocinstimulering. Bland existerande strategier finns allt från att behandla med oxytocin förebyggande, i hopp om att värksvaghet inte ska uppstå, till att sätta in det när värksvaghet har identifierats, men även där varierar uppfattningarna om hur snart efter konstaterad värksvaghet man ska behandla med oxytocin. Den systematiska litteraturöversikt som genomförts inom ramen för detta indikationsarbete visar att tidigt insatt värkstimulering med oxytocin, så kallad aktiv handläggning (vid fördröjning av förväntad progress med 2 timmar), jämfört med mer avvaktande handläggning (3 8 timmar) medför signifikanta skillnader i två avseenden: å ena sidan blir förlossningens aktiva fas kortare och å andra sidan mer än fördubblas risken för överstimulering av värkarbetet. Inga andra signifikanta skillnader i förlossningsutfall har identifierats. Effekten av olika dosering av oxytocin har inte utvärderats i de studier som ingått i litteraturöversikten. Denna variabel är inte tillräckligt studerad, men praxis i Sverige i dag är en lågdosregim. Det finns alltså risker både med att ge oxytocin och med att avstå från det. Åtgärden ska därför användas på ett sätt som minimerar riskerna för både mor och barn, och som ökar sannolikheten för ett positivt förlossningsutfall. Mot denna bakgrund är det angeläget att formulera nationella indikationer för värkstimulering under aktiv förlossning. Detta har en arbetsgrupp gjort inom projektet Nationella medicinska indikationer, och i rutan nedan sammanfattas förutsättningarna för att indikation ska föreligga. Indikation föreligger om förutsättningarna nedan är uppfyllda. Patientrelaterade förutsättningar: Förväntad normal progress under öppningsskedets aktiva fas (i genomsnitt 1 cm/timme) har fördröjts med 3 timmar. eller Förväntad normal progress under utdrivningsskedet har avstannat, antingen under nedträngandefasen i minst 1 timme eller under utdrivningsfasen med aktiv krystning i minst 30 minuter. Antalet sammandragningar är högst 5/10 minuter. Ingen asfyxi föreligger hos fostret. Disproportion bedöms vara mindre sannolikt. Vårdprocessrelaterade förutsättningar: Amniotomi har utförts om hinnbristning inte skett spontant. Förlossningens progress övervakas. Fosterhjärtfrekvens och värkar registreras kontinuerligt elektroniskt. Kvinnan har informerats om effekter av olika lång avvaktan innan värkstimulering startas. 1

2 Nationella MEDICINSKA Indikationer Arbetsgrupp Arbetsgruppen har tillsatts i två steg. Gruppen som tillsattes i steg 1 har genomfört den litteraturöversikt som slutsatserna i rapporten vilar på samt utarbetat merparten av rapportinne hållet. Steg 1 Marie Berg, professor, barnmorska, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Anna-Karin Dykes, docent, barnmorska, universitetslektor, medicinska fakulteten, Lunds universitet; gästprofessor, Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö högskola Lennart Nordström, docent, adjungerad lektor, Karolinska institutet; överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Ulla-Britt Wennerholm, docent, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; universitetssjukhusöverläkare, Området för kvinnors och barns hälsa, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Steg 2 Per Åke Holmgren, docent, överläkare, verksamhetschef, Kvinno kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Wibke Jonas, med. dr, barnmorska, Karolinska institutet Maria Jonsson, med. dr, överläkare, MLA förlossningsavdelningen, Kvinno- och barndivisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala Astrid Nystedt, universitetslektor, barnmorska, Mittuniversitetet Sissel Saltvedt, med. dr, överläkare, Kvinnokliniken, Södersjukhuset, Stockholm Karin Svärdby, MSc med. vet., barnmorska, Östersund Projektledare Helene Törnqvist, hälsoekonom Gunnar Moa, läkare Konsulter Lars Bernfort, fil. dr, hälsoekonom, Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT), Linköpings universitet. Ansvarat för underlag till det hälsoekonomiska avsnittet. Bengt Brorsson, statistiker. Ansvarat för det statistiska arbetet vid metaanalyserna. Karin Rydin, utredare och informationsspecialist, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ansvarat för litteratursökning. Lars Sandman, professor i vårdetik, Högskolan i Borås; etisk rådgivare, Prioriteringscentrum, Linköpings universitet. Ansvarat för underlag till etikavsnittet. Sofia von Malortie, examinerad språkkonsult i svenska, spec. medicin, Expressiva AB. Ansvarat för redaktionellt arbete och språkgranskning. Innehåll Inledning...3 Bakgrund...3 Frågeställning...5 Vad säger litteraturen om oxytocinbehandling vid värksvaghet under aktiv förlossning?...5 Vilka faktorer har betydelse för indikationen?...11 Etiska aspekter...13 Hälsoekonomiska aspekter...13 Diskussion...14 Slutsatser...14 Referenser...15 Ordlista...19 Bilaga 1: Effekter av aktiv handläggning av förlossning (active management of labour)...21 Bilaga 2: Litteratursökning...22 Bilaga 3: Sammanfattning och bedömning av studier som inkluderats i metaanalyser...23 Bilaga 4: Metaanalys av studier som jämför aktiv handläggning med avvaktande handläggning...25 Bilaga 5: Hur påverkas utdrivningsskedets längd av tidpunkten då värkstimulering med oxytocin sätts in?...32 Bilaga 6: Värkstimulering vid epiduralbedövning...33 Bilaga 7: Exempel på dokumentation vid oxytocinstimulering Bilaga 8: Amniotomi...35 Bilaga 9: PM: Oxytocin för värkstimulering vid värksvaghet...36 Externa bilagor (finns på SKL:s webbplats, under Nationella medicinska indikationer) Bilaga A: Oxytocinets effekter utöver värkstimulering Bilaga B: Dosering av oxytocin vid värksvaghet Bilaga C: Akut tokolys vid värksvaghet Bilaga D: Har partogram någon inverkan på förlossningsutfallet? Följande personer har lämnat synpunkter på rapportmanuset: Andreas Herbst, docent, överläkare, sektionschef obstetrik, Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Ulf Hanson, docent, överläkare, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Hanne Kjaergaard, med. dr, barnmorska, forskningsledare, Juliane Marie Center, Forskning-Panum, Rigshospitalet, Köpenhamn Ann-Kristin Fia Sandin-Bojö, med. dr, barnmorska, lektor och prefekt, Avdelningen för omvårdnad, Karlstads universitet, Karlstad 2

3 Inledning Denna rapport har tagits fram inom ramen för projektet Nationella medicinska indikationer, som drivits i samverkan mellan Svenska läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering. Målgrupp för rapporten är de professioner inom hälso- och sjukvården som fattar beslut om att vidta den aktuella åtgärden eller berörs av ett sådant beslut, samt verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdsledningar. Syftet med nationella medicinska indikationer är att öka möjligheten att ge ändamålsenlig och kunskapsbaserad vård. Återkommande jämförelser visar att inom många områden i vården varierar vårdkonsumtionen avsevärt inom landet. Detta kan ha många olika orsaker, men det finns anledning att tro att skillnaderna i vårdkonsumtion delvis beror på skillnader i medicinsk praxis. Det innebär att det finns olika parallella bedömningar av när det är indicerat att erbjuda åtgärden i en viss beslutssituation. Såväl för vida som för snäva indikationer innebär att vården varierar i ändamålsenlighet och inte ges på lika villkor. Praxis för när och hur värkstimulering med oxytocin ska användas vid värksvaghet under förlossning har varierat över tid, och varierar även mellan olika vårdgivare. Mot bakgrund av detta föreslog Barnmorskeförbundet och Svensk förening för obstetrik och gynekologi att en natio nell indikation för värkstimulering med läkemedel under aktiv förlossning skulle utarbetas. Indikationsbegreppet har använts i enlighet med den definition som anges i Socialstyrelsens termbank: indikation = omständighet som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd. En arbetsgrupp tillsattes i två steg, i samråd med de två ovan nämnda organisationerna. Gruppen som utsågs i det första steget gjorde en litteratursökning och systematisk litteraturöversikt avseende effekt och risker med oxytocin vid värksvaghet. Vidare gjorde gruppen två metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier (RCT:er). I ett andra steg utvidgades arbetsgruppen därefter med ytter ligare sakkunniga, som bidragit i det fortsatta arbetet. Arbetsgruppen har identifierat förutsättningar som kan tänkas påverka indikationen, och analyserat dessa var för sig. Detta har föranlett ytterligare litteratursökningar och litteraturgenomgångar för att kunna fastställa om det finns vetenskaplig evidens för respektive förutsättning. Utifrån detta har arbetsgruppen enats om vilka förutsättningar som bör vara uppfyllda för att indikation ska föreligga. Före publicering har ett antal experter som inte varit delaktiga i att ta fram rapporten läst och lämnat synpunkter på rapportmanuset. Även dessa experter har utsetts i samråd med respektive yrkesförening. Utöver de bilagor (1 till 9) som finns längst bak i rapporten finns även en samling med externa bilagor, A till D, som ger fördjupad förståelse för vissa aspekter på ämnet. Bakgrund Normal förlossning Förlossningens förlopp brukar delas in i tre skeden: öppnings-, utdrivnings- och efterbördsskedet. Oftast startar förlossningen lite diffust och det kan därför vara svårt att definiera exakt när den startar. Den första delen av öppningsskedet kallas latensfas. Denna övergår sedan i en aktiv fas. En ofta använd definition på när den aktiva fasen startar är att minst två av följande tre kriterier ska vara uppfyllda: cervix (livmoderhalsen) är utplånad och öppen 3 4 cm, fosterhinnorna har brustit eller kvinnan har regelbundna smärtsamma kontraktioner. Denna fas varar i omkring 6 timmar för en förstföderska. När cervix är fullvidgad börjar utdrivningsskedet, vilket inleds med en nedträngningsfas som brukar vara i 1 2 timmar. Därefter följer utdrivningsfasen (krystningsfasen) som brukar vara i 0,5 1 timme. Det råder inte konsensus om vad som är normal eller avvikande längd på förlossningens olika skeden. Vad som innefattas i en normal förlossning har bland annat sammanfattats av WHO [1] och i Svensk förening för obstetrik och gynekologis dokument om handläggning av normal förlossning [2]. De viktigaste kriterierna sammanfattas i tabell 1. Tabell 1. De viktigaste kriterierna för normal förlossning Inga medicinska riskfaktorer föreligger, vid förlossningens start, som bedöms kunna påverka förlossningens förlopp eller utfall. Enkelbörd. Graviditetslängd mellan 37+0 och 41+6 (veckor + dagar). Värkarbetet startar spontant. Förloppet är utan komplikationer från värkarbetets start till efter moderkakans framfödande. Barnet föds spontant i huvudbjudning. Mor och barn mår bra efter förlossningen. Värksvaghet Om progressen under den aktiva fasen av en förlossning är alltför långsam kan det bero på att livmoderns sammandragningar inte är tillräckligt effektiva. I litteraturen används olika termer för detta. På svenska används långdragen förlossning, värksvaghet och dystoci. I denna rapport har termen värksvaghet valts. Det är viktigt att notera att förlångsammad progress av förlossning även kan orsakas av mekaniska hinder, exempelvis disproportion mellan fostrets huvud och moderns bäcken, med eller utan att fostret har en avvikande bjudning (läge). Dessa faktorer ska ha övervägts innan värkstimulering påbörjas. Tillståndet värksvaghet definieras både utifrån det totala antalet timmar den aktiva förlossningen pågår, ofta > 18 timmar [1] eller > 12 timmar [3], och som att cervixdilatationen, dvs. vidgningen av livmoderhalsen, går långsammare än normalt. Progressen för cervixdilatation är generellt sett inte linjär. Enligt forskningsarbeten på 1950-talet har en dilatationshastighet på 1 cm/timme ofta angetts som riktmärke under aktiv fas, vilket motsvarade 10:e percentilen för förstföderskor i den studerade populationen [4, 5]. Senare studier har dock visat att progressen kan vara långsam ända upp till 6 cm cervixdilatation, men därefter accelerera, så att det perinatala utfallet ändå kan bli normalt [6, 7]. Fördröjd förlossning har ofta angetts som ingen dilatation under 2 4 timmar eller en dilatation på < 0,5 1 cm/timme under 2 4 timmars observation för en kvinna i aktivt förlossningsarbete. Värksvaghet, uttryckt som långsam eller ingen progress, är vanligare hos förstföderskor. Hos omföderskor orsakas långsam progress oftare av avvikande bjudning (vidöppen hjäss-, ansikts- eller pannbjudning), vilket kan yttra sig som att en initialt normal progress stannar upp vid en cervixdilatation på 7 8 cm ( secondary arrest ) [8]. Andra faktorer/omständigheter som värksvaghet associeras med är hög ålder, kortvuxenhet, högt BMI, långvarig infertilitet, överburenhet, induktion (igångsättning) av förlossningen, vattenavgång utan värkar, stort foster, epiduralbedövning och höga halter av stresshormoner hos kvinnan under förlossningen [9 18]. Värksvaghet medför sannolikt ökade risker för komplikationer för mor och barn, även om det ofta är svårt att fastslå tydliga orsakssamband [19, 20]. För modern ses ökad frekvens av kejsarsnitt och förlossning med hjälp av sugklocka eller tång (instrumentell förlossning), sfinkterruptur, postpartumblödning och infektion (korioamnionit) [21]. För barnets del kan neonatala infektioner, skulderdystoci och låga apgarpoäng associeras till värksvaghet [19, 21]. Förekomsten av värksvaghet varierar mellan olika studier. En för 3

4 Nationella MEDICINSKA Indikationer klaring är att olika definitioner av tillståndet har använts. I en dansk prospektiv studie av förstföderskor med normal fullgången graviditet och spontan värkstart var incidensen av värksvaghet (definierat som att cervix öppnar sig mindre än 2 cm på 4 timmar) 37 procent. Av dem som fick diagnosen värksvaghet fick 61 procent diagnosen under utdrivningsskedet (definierat som ingen nedträngning under 2 timmar alternativt 3 timmar om epiduralbedövning använts och under 1 timme i krystningsfasen) [19]. I en svensk retrospektiv undersökning var förekomsten av värksvaghet (definierat som fördröjning av progressen med mer än 2 timmar där förväntad cervixdilatation var 1 cm/tim) 33 procent hos förstföderskor och 7 procent hos omföderskor [22]. Behandling av värksvaghet Amniotomi Amniotomi, dvs. att ta hål på fosterhinnorna, är en av de vanligaste inter ventionerna under förlossning. Tanken bakom åtgärden är att hinnbristning skulle kunna frisätta hormoner, framför allt prostaglandiner från cervix, vilka skulle mjuka upp cervix och sannolikt effektivisera värkarbetet. Således görs amniotomi vid induktion av förlossning (ej analyserat här), som rutinmässig åtgärd vid etablerat värkarbete och som terapeutisk åtgärd vid långsam progress av förlossningen. Utförligare information om effekter av amniotomi finns i bilaga 8. Oxytocin Fysiologiskt sett spelar det kroppsegna hormonet oxytocin en avgörande roll under hela förlossningsförloppet. Oxytocin är ett peptidhormon som består av nio aminosyror och produceras i hypotalamus. Därifrån transporteras oxytocin till hypofysens baklob och insöndras i pulser i blodcirkulationen för att nå sina målorgan. Exempelvis stimu lerar oxytocin muskelsammandragningar i livmodern under förlossningen och bröstens tömning av mjölk vid amningen [23]. Den pulsatila insöndringen av oxytocin ökar under förlossningen och kan därmed öka frekvensen av och intensiteten i livmoderns kontraktioner [24]. Oxytocin har ytterligare effekter, bland annat på det socia la beteendet hos människan (se extern bilaga A). Intravenös oxytocintillförsel är en vanlig behandling för att förstärka värkarbetet under pågående förlossning [10, 25]. I två olika svenska studier har frekvensen av oxytocinstimulering studerats. I den ena, som hade retrospektiv design, var frekvensen av oxytocinstimulering 75 procent för förstföderskor och 38 procent för omföders kor. Författarna konkluderade att oxytocinstimulering startades såväl för tidigt som för sent i förhållande till klinikens riktlinjer [22]. I den andra, som var en prospektiv observationsstudie av förstföderskor, fick 70 procent värkstimulering med oxytocin. För 54 procent påbörjades värkstimuleringen under öppningsskedet [25]. Felaktig behandling med oxytocin kan leda till överaktivt värkarbete och tecken på syrebrist hos fostret. I en fall kontrollstudie påvisades att lågt ph-värde hos det nyfödda barnet hade samband med administrering av oxytocin till modern [26]. Vidare har man i två svenska avhandlingar visat att bland allvarligt skadade barn har felaktig användning av oxytocin varit vanligare jämfört med förlossningar med friska barn [27, 28]. Det finns ingen enhetlig policy för när oxytocin ska tillföras som behandling vid värksvaghet, vare sig internationellt eller i Sverige. Det finns inte heller någon enighet om när behandlingen ska avbrytas. En aktuell genomgång av vårdprogram från kliniker i Sverige (inom projektet Säker förlossningsvård) visar att det varierar vid vilken tidpunkt man rekommenderar att oxytocin ska sättas in, vilka doser som ska användas samt vilket doshöjningsschema som ska följas (Ulla-Britt Wennerholm och Maria Jonsson, personlig kommunikation 2010). Ett förslag till PM för värkstimulering med oxytocin finns som bilaga till denna rapport (se bilaga 9) Active management of labour Sedan O Driscoll och hans medarbetare myntade begreppet active management of labour (AML) utifrån sina studier i Dublin i början på 1970-talet har denna behandlingsmodell haft stort inflytande på förlossningsvården också i Sverige. Följande delar ingår i modellen: strikt diagnos av aktiv förlossning, rutinmässig amniotomi i ett tidigt skede av förlossningen, tidig värkstimulering med oxytocin vid långsam progress av förlossningen samt kontinuerligt stöd, så kallad one-to-one care, under aktiv förlossning. Metaanalys av studier som jämfört AML med rutinvård har inte visat någon skillnad i kejsarsnittsfrekvens mellan behandlingsgrupperna, men konceptet medför ett cirka 1,5 timme kortare öppningsskede och en halvering av andelen kvinnor med långdragen förlossning (> 12 timmar) [29] (se vidare i bilaga 1). Bad Bad används ibland i avslappnande och smärtlindrande syfte, men också som en alternativ metod för att motverka en långsam förlossningsprocess. Få vetenskapliga studier har utvärderat bad som behandlingsmetod vid värksvaghet. I en randomiserad studie där bad jämfördes med oxytocinbehandling under aktiv fas fann man inga skillnader i de primära utfallsmåtten (operativ förlossning och epiduralbedövning). Däremot användes oxytocin i lägre grad i badgruppen. Tillfredsställelse med förlossningen rapporterades i högre grad av kvinnorna i badgruppen [30]. Att röra sig och vara upprätt/ambulation Att ha en upprätt position och röra sig rekommenderas ofta till kvinnor i värkarbete. Detta brukar i litteraturen ofta sammanfattas med begreppet ambulation. Två randomiserade studier som jämfört ambu lation med oxytocinstimulering vid diagnostiserad värksvaghet har identifierats. Båda bedöms ha låg kvalitet med få deltagande patienter (se kvalit etsgradering under Metod). Det kunde inte i någon av studierna påvisas några signifikanta skillnader i utfall mellan grupperna [31, 32]. Vätske- och näringstillförsel Inga studier där vätske- eller näringstillförsel använts som behandling vid diagnostiserad värksvaghet har identifierats. Däremot finns det studier av huruvida förebyggande intravenös vätsketillförsel skulle kunna ge en kortare förlossningsprocess [33 35]. Att äta lättsmält kost under förlossningen påverkar inte förlossningsutfallet, medan vätskebrist kan ge längre värkarbete [36]. Akupunktur Endast en studie har identifierats där kvinnor med diagnostiserad värksvaghet randomiserats till akupunktur eller exspektans (n = 84). Akupunktur gav ingen effekt på cervix dilatationshastighet (primärt utfallsmått) eller andra registrerade utfallsvariabler [37]. Förlossningsupplevelse vid värkstimulering En aspekt som är viktig att beakta är hur kvinnans upplevelse av förlossningen påverkas av värkstimulering. Detta har i viss mån studerats i både kvalitativa och kvantitativa studier, men totalt sett är få studier gjorda. En redovisning av förlossningsupplevelse i randomiserade kontrollerade studier ges i litteraturavsnittet nedan. Här följer en översikt av de kvalitativa studier som har identifierats. I en dansk kvalitativ intervjustudie studerades förlossningsupplevelsen hos tio förstföderskor med diagnosen värksvaghet som fått oxytocinstimulering. Kvinnorna pendlade under det förlångsammade värkarbetet mellan å ena sidan en önskan om att få en naturlig för 4

5 lossning och å andra sidan att få medicinsk behandling för att avsluta förlossningen. En känsla av kontrollförlust samt av att kropp och själ var separerade framträdde. Välfungerande interaktion med barnmors kan samt värkstimulering med oxytocin enligt särskilda rutiner bidrog till att kvinnan återfick en känsla av kontroll [38]. I en svensk studie intervjuades förstföderskor med utdragen förlossning. Tre teman sammanfattar deras upplevelser: 1) att vara fångad i långvarig smärta och rädsla 2) att förlora kontrollen över egna kroppsliga processer och att uppleva starka känslor av utmattning och kraftlöshet samt 3) att vara beroende av andra, vilket innefattade beroende av kontinuerlig omvårdnad och stöd, och av beslut om att bli förlöst med kejsarsnitt eller sugklocka [39]. Frågeställning Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda värk stimulering med oxytocin under aktiv förlossning i syfte att opti mera förlossningsutfallet? Avgränsning har gjorts till enkelbörd, fullgången graviditet och foster i huvudbjudning. Med aktiv förlossning avses öppningsskedets aktiva fas samt utdrivningsskedet. Vad säger litteraturen om oxytocinbehandling vid värksvaghet under aktiv förlossning? Påverkan på förlossningsutfallet enligt randomiserade kontrollerade studier Arbetsgruppen har gjort en systematisk genomgång av litteraturen och kompletterat med nya metaanalyser. Genomgången visar att aktiv handläggning förkortar förlossningens öppningsskede med 1,5 4 timmar, men medför drygt 2,5 gånger högre risk för överaktivt värkarbete (dock utan påverkan på det neonatala utfallet) jämfört med en mer avvaktande handläggning. Utöver detta sågs inga signifikanta skillnader i förlossningsutfall, avseende andel spontana vaginala förlossningar, kejsarsnitt, instrumentella vaginala förlossningar, morbiditet hos mor och/eller barn mellan aktiv (oftast stimulering vid fördröjning med 2 timmar från förväntad progress) och mer avvaktande (3 8 timmar) handläggning vid värksvaghet. I alla studier utom en gjordes amniotomi före eller vid den primära interventionen i båda grupperna. I studier där även amniotomi fördröjts i den avvaktande gruppen är skillnaden i duration mindre. Avseende förlossningsupplevelse fanns det inte några signifikanta skillnader vid aktiv respektive avvaktande handläggning. Metod Sökning har gjorts i databaser efter randomiserade studier där tidig insättning av oxytocin, s.k. aktiv handläggning, har jämförts med att avvakta med att behandla med oxytocin, s.k. avvaktande handläggning (sökstrategin redovisas i bilaga 2). Efter genomläsning av abstrakt för de träffar som sökningen gav identifierades slutligen tolv studier [31, 32, 40 47] (varav två ej publicerade, Hunter 1993 och Labrecque 1993), samt en metaanalys av RCT-studier där nio av de identifierade tolv studierna ingick [48]. Vid kvalitetsgranskning utifrån SBU:s granskningsmall för randomiserade kontrollerade studier [49] bedömdes tre av studierna vara av medelhög kvalitet [42, 43, 47] och de övriga nio av låg kvalitet [31, 32, 40, 41, 44 46] (en tabell över studierna finns i bilaga 3). I tio av studierna har effekten av behandling med oxytocin utvärderats där handläggningen avseende hinnbristning eller amniotomi vid randomisering varit lika i båda grupperna; aktiv respektive avvaktande handläggning. I studien av Pattinson och medarbetare [44] stimulerades värkarna utan föregående amniotomi om spontan hinnbristning inte redan hade skett, för att minska risken för hiv-smitta. Nio av de tolv studierna ingick i metaanalysen av Wei [48]. Två andra studier har jämfört aktiv behandling med oxytocin och hinnbristning/ amniotomi med avvaktande behandling i fråga om både oxytocin och amniotomi [46, 47]. Dessa studier ingick i en Cochrane-översikt [50]. Eftersom handläggningen avseende amniotomi skiljer sig åt i den aktiva och avvaktande gruppen i de olika studierna har vi valt att redovisa studier med olika design i två grupper enligt nedan. Oxytocinstudier med lika handläggning avseende eventuell amniotomi inför/vid randomisering I alla studierna utom en [44] har stimulering föregåtts av hinnbristning eller amniotomi före eller senast vid randomisering. Avvaktande behandling har varierat i tid mellan 3 och 8 timmar. Analyserna i studierna har gjorts efter intention to treat, vilket innebär att analys av samtliga deltagares protokoll ingått, även de där exspektansen avbrutits i förtid och stimulering påbörjats innan tidpunkten för indikation enligt protokollet nåtts. Efter metaanalysen av Wei et al. [48] har en stor svensk randomiserad studie publicerats [42]. Arbetsgruppen har därför gjort två nya metaanalyser, där denna studie lagts till. En analys gjordes med generös [31, 32, 40 45] och en med strikt inkludering av enbart studier som uppfyllde kraven på medelhög kvalitet. I den senare meta analysen ingick två studier [42, 43] där oxytocinbehandling efter 2 timmars fördröjning från förväntad cervixdilatation (1 cm/tim) jämfördes med att avvakta i ytterligare 3 timmar [42] respektive upp till 8 timmar [43] innan oxytocinbehandling startades. Oxytocinstudier med olika tidpunkter för eventuell amniotomi I två studier med låg respektive medelhög kvalitet jämfördes handläggning med partogram där aktionslinjen, dvs. den tidpunkt då stimulering påbörjas, är förskjuten med 2 respektive 4 timmar från observationslinjen, dvs. den tidpunkt då förlossningsförloppet avviker från normal progress [46, 47]. I en av dessa studier ingick även en tredje grupp med ett partogram där aktionslinjen var förskjuten med 3 timmar [46]. I båda dessa studier har amniotomi gjorts vid randomisering i den aktiva gruppen, om hinnorna inte redan brustit, innan oxytocinstimulering påbörjats. I den avvaktande gruppen har man även avvaktat med en eventuell amniotomi tills progressen fördröjts med 4 timmar. De utfallsmått som analyserats i de nya metaanalyserna är spontan vaginal förlossning, kejsarsnitt, instrumentell vaginal förlossning, epiduralbedövning, postpartumblödning, blodtransfusion till modern, vaginala bristningar, feber hos modern, antibiotikaanvändning, överstimulering, perinatal död, hotande fosterasfyxi, apgarpoäng < 7 efter 5 minuter, hyperbilirubinemi och inläggning på neonatalavdelning. Utfallsmåttet förlossningsduration har analyserats separat, eftersom tiden för avvaktan med oxytocinstimulering skiljer sig åt mellan studierna. I arbetsgruppens metaanalyser har relativ risk (risk ratio, RR) beräknats. Ett RR-värde < 1,0 indikerar i allmänhet utfall till fördel för aktiv handläggning av förlossning med oxytocin. Vid analys av variab lerna spontan vaginal förlossning och hyperstimulering indikerar ett RRvärde > 1,0 en överrepresentation i gruppen med aktiv handläggning. Detta innebär att fler kvinnor med spontan vaginal förlossning respektive fler överstimulerade kvinnor finns i gruppen som fått aktiv handläggning av förlossning med oxytocin om RR >1,0. Sifferuppgiften för 95% konfidensintervall (KI) anger om den aktuella skillnaden är signifikant. Om detta intervall omfattar 1,0 är fyndet inte signifikant. Resultat Metaanalys av oxytocinstudier med lika handläggning avseende eventuell amniotomi inför/vid randomisering Resultaten av arbetsgruppens metaanalyser redovisas i tabell 2 och 3. 5

6 Nationella MEDICINSKA Indikationer Den enda signifikanta skillnad i förlossningsutfall som påvisats är att en större andel kvinnor blivit överstimulerade i gruppen med aktiv handläggning (generös inkludering: RR 2,90; 95% KI 1,21 6,94; strikt inkludering: RR 2,62; 95% KI 1,04 6,55). För övriga utfallsvariabler har det inte funnits några signifikanta skillnader mellan aktiv och avvaktande handläggning vid värksvaghet. Vidare har kortare förlossningsduration kunnat påvisas vid aktiv jämfört med mer avvaktande handläggning, vilket redovisas i tabell 5. Tabell 2. Relativa risker vid aktiv jämfört med avvaktande handläggning vid värksvaghet. Generös inkludering. Utfall Antal studier Antal patienter Relativ risk (95% KI)* Spontan vaginal förlossning ,05 (0,99 1,11) Kejsarsnitt ,87 (0,71 1,08) Instrumentell vaginal förlossning ,94 (0,78 1,13) Epiduralbedövning ,95 (0,87 1,04) Överstimulering ,90 (1,21 6,94) Postpartumblödning > 500 ml ,99 (0,57 1,72) Postpartumblödning >1000 ml ,58 (0,28 1,20) Maternell blodtransfusion ,93 (0,50 1,72) Vaginal bristning ,02 (0,47 2,20) Maternell feber ,49 (0,15 1,60) Maternell antibiotikaterapi ,33 (0,09 1,14) Perinatal död ,07 (0,27 15,98) Hotande fosterasfyxi ,12 (0,75 1,68) Apgarpoäng < 7 vid 5 min ,93 (0,46 1,85) Ikterus eller hyperbilirubinemi ,82 (0,46 1,46) Neonatalvård ,97 (0,69 1,36) * Sammanvägningarna är beräknade utifrån de inkluderade studiernas inversa varianser och enligt modeller som tar hänsyn till slumpmässiga effekter. Analyserna har gjorts med Review Manager [51]. 6

7 Tabell 3. Relativa risker vid aktiv jämfört med avvaktande handläggning vid värksvaghet. Strikt inkludering. Utfall Antal studier Antal patienter Relativ risk (95% KI)* Spontan vaginal förlossning ,03 (0,86 1,23) Kejsarsnitt ,92 (0,65 1,28) Instrumentell vaginal förlossning ,02 (0,54 1,94) Epiduralbedövning ,95 (0,87 1,04) Överstimulering ,62 (1,04 6,55) Postpartumblödning > 500 ml ,89 (0,61 1,30) Postpartumblödning > ml ,58 (0,28 1,20) Maternell blodtransfusion ,86 (0,41 1,79) Vaginal bristning ,46 (0,69 3,10) Maternell feber ,49 (0,15 1,60) Maternell antibiotikaterapi ,59 (0,22 1,59) Perinatal död ,98 (0,06 15,57) Hotande fosterasfyxi ,11 (0,69 1,77) Apgarpoäng < 7 vid 5 min ,10 (0,45 2,72) Ikterus eller hyperbilirubinemi ,78 (0,05 12,57) Neonatalvård ,03 (0,64 1,66) * Sammanvägningarna är beräknade utifrån de inkluderade studiernas inversa varianser och enligt modeller som tar hänsyn till slumpmässiga effekter. Analyserna har gjorts med Review Manager [51]. 7

8 Förlossningens duration I åtta av tolv randomiserade kontrollerade studier har analys av förlossningens duration inkluderats (se tabell 5). Durationen skiljer sig åt mellan grupperna som fått aktiv respektive avvaktande handläggning. Öppningsskedet var i medeltal 1,5 4 timmar kortare i grupper med aktiv handläggning, beroende på hur länge man väntade innan oxytocinstimulering påbörjades i grupper med avvaktande handläggning [31, 40 43, 45]. När även amniotomin fördröjdes vid avvaktande handläggning [46, 47] var skillnaden i förlossningsduration mindre mellan behandlingsgrupperna, vilket var ett något överraskande fynd. I en studie jämförde man profylaktisk oxytocinstimulering med placebo vid epiduralbedövning och fann att förlossningarna blev i genomsnitt 1 timme och 58 minuter kortare i gruppen som fick oxytocin profylaktiskt. I placebogruppen behövde 53 procent av kvinnorna oxytocin på klinisk indikation, dvs. vid två timmars fördröjning av förväntad progress. Ingen skillnad sågs dock mellan grupperna avseende förlossningssätt [45] (mer om värkstimulering vid epiduralbedövning finns i bilaga 6). Tabell 5. Förlossningsduration enligt studier där tidigt insatt värkstimulering med oxytocin jämförts med avvaktande handläggning. Studie, år Aktiv handläggning Avvaktande handläggning Differens Kommentarer antal (n) duration antal (n) duration Differens mot avvaktande handläggning Bidgood, 1987 [40] Medelvärde + SD ( intervall) (tim) ,3 + 6,1 (4 34) 7,8 + 2,7* (3 14) 20 11,1 + 3,8* (4 18) +18 min 3 tim 18 min* 2 aktiva grupper (låg/hög dos) fördröjd 4 jfr 8 tim* p < 0,01 Blanch, 1998 [41] Medelvärde + SD (min) tim 20 min Fördröjd 2 jfr 4 tim p = 0,0144 Dencker, 2009 [42] Medelvärde + SD ( median) (tim) 314 5,2 + 2,8 (4,8) 316 6,7 + 3,2 (6,4) 1 tim 30 min Fördröjd 2 jfr 5 tim p < 0,001 Hemminki, 1985 [31] Medelvärde + SD (tim) 27 13,2 + 4, ,9 + 5,7 +18 min Ingen progress 2 resp. 4 tim före p = 0,79 Hinshaw, 2008 [43] Median (IQR) (min) ( ) ( ) 3 tim 52 min Fördröjd 2 jfr 8 tim p < 0,0001 Lavender, 1998 [46] Medelvärde + SD (min) ( ) ( ) 517 ( ) 7 min (2 jfr 3 tim) 17 min (3 jfr 4 tim) Fördröjd 2, 3 eller 4 tim Ej signifikant. 10 min (2 jfr 4 tim) Lavender, 2006 [47] Medelvärde +SD min Fördröjd 2 jfr 4 tim p = 0,008 Shennan, 1995 [45] Medelvärde+SE (median) (min) (527) (650) 1 tim 58 min Oxytocinprofylax vid EDA jfr placebo Vid korsande av observationslinje jfr 2 tim. fördröjning. p < 0,05 9

9 Nationella MEDICINSKA Indikationer Utdrivningsskedets duration finns redovisad i fyra av de randomise rade studierna [31, 40, 42, 45] (se bilaga 5). Bidgood et al. fann att utdrivningsskedet blev i genomsnitt 23 minuter kortare i den grupp med aktiv handläggning som stimulerades enligt en högdosregim jämfört med exspektans. I övriga studier kunde man inte påvisa några kliniskt relevanta skillnader i utdrivningsskedets längd mellan grupperna. Förlossningsupplevelsen I sex identifierade randomiserade kontrollerade studier har kvinnors upplevelse av förlossning med aktiv respektive avvaktande handläggning utvärderats [31, 32, 41, 43, 46, 47]. I en studie av Lavender et al. noterades högre tillfredsställelse vid handläggning med två timmars avvaktan jämfört med tre eller fyra timmars avvaktan [46]. I en senare studie av samma författare kunde man inte påvisa någon skillnad i tillfredsställelse mellan grupper med två respektive fyra timmars avvaktan. Författarna kommenterar att resultatet kan ha påverkats av att en stor grupp avböjde att delta i studien med motiveringen att de inte ville riskera att hamna i gruppen med fyra timmars avvaktan. I två av studierna [41, 43], varav en större av medelhög kvalitet [43], fann man ingen skillnad i förlossningsupplevelse mellan grupperna. Sadler et al. [52] jämförde en oxytocinregim med hög dos med en regim med låg dos, och kunde inte hitta någon skillnad i förlossningsupplevelse mellan grupperna. I två studier rapporterades mer smärta eller mer negativ förlossningsupplevelse hos kvinnor som fått aktiv handläggning med oxytocin jämfört med de som fått avvaktande behandling [31, 32]. Dessa studier var dock av låg kvalitet och innefattade få patienter. Samband mellan utdrivningsskedets duration och förlossningsutfall En viktig faktor för att avgöra när värkstimulering bör sättas in är hur durationen av förlossningens olika skeden påverkar förlossnings utfallet. Det saknas randomiserade studier av oxytocinbehandling enbart under utdrivningsskedet. Därför har en ytterligare litteraturgenomgång gjorts angående detta. Genom gången visar bland annat att hälsoriskerna för både modern och fostret ökar markant om utdrivningsskedet tar mer än tre timmar för en förstföderska respektive två timmar för en omföderska. Den visar också att det är mer fördel aktigt att avvakta i två timmar än att krysta direkt vid fullvidgad cervix, samt att aktiv krystning under mer än en timme kraftigt ökar risken för komplikationer för både modern och fostret. I ett fåtal studier har durationen av utdrivningsskedet analyserats i rela tion till förlossningsutfallet, och de flesta av dessa är retrospektiva, kohortstudier eller små studier där man studerat biokemiska förändringar av ph eller laktat. I de flesta fall har man heller inte analyserat de två faserna (nedträngnings- och utdrivningsfasen) separat. Utöver studier av variabeln aktiv eller avvaktande handläggning finns det studier av variabeln hur tidigt krystningen påbörjas. Det finns flera randomiserade studier där man har jämfört utfallet för kvinnor som fått epiduralbedövning och antingen påbörjat aktiv krystning direkt vid fullvidgad cervix eller efter viss fördröjning. I den största av dessa studier har man randomiserat förstföderskor med epiduralbedövning antingen till att starta aktiv krystning vid full cervixdilatation eller att avvakta två timmar före aktiv krystning. Man fann en minskad risk för instrumentella förlossningar, särskilt medelhöga sådana (RR 0,72; 95% KI 0,55 0,92) (dvs. då fostrets huvud står vid eller strax nedanför spinae), i den grupp som avvaktade innan aktiv krystning påbörjades [34]. I denna studie föreskrev protokollet att de kvinnor som inte hade oxytocinstimulering vid slutet av öppningsskedet fick avvakta utebliven progress under en timme innan indikation för oxyto cinstimulering förelåg. En metaanalys av randomiserade studier av denna patientgrupp har bekräftat dessa fynd, samt funnit kortare duration av utdrivningsfasen vid fördröjd krystning [35]. I en populationsbaserad kohortstudie av kvinnor med fullgångna graviditeter, utan riskfaktorer och med fostret i huvudbjudning (n=121517) korrelerade man durationen av hela utdrivningsskedet med förlossningsutfallet. Bland kvinnor som hade spontan förlossningsstart och födde spontant var medianvärdet för durationen av utdrivningsskedet 1 timme för förstföderskor och 18 minuter för omföderskor. Tidsgränserna för förlängt utdrivningsskede, definierat som >3 timmar respektive >2 timmar, överskreds för 14,8 procent av förstföderskorna och 3,2 procent av omföderskorna. Jämfört med en duration på upp till två timmar (för omföderskor en timme) ökade andelen komplikationer för både mor och barn signifikant med längre duration av utdrivningsskedet, och mer för varje extra timme [37]. Författarna fann att risken var särskilt uttalad efter 3 timmars duration av utdrivningsskedet för förstföderskor och 2 timmar för omföderskor, men redan efter 2 respektive 1 timme var utfallet signifikant sämre. En systematisk litteraturöversikt av förlängt utdrivningsskede och risk för komplikationer för mor och barn har gjorts av Altman och Lydon-Rochelle [53]. Författarna fann signifikanta samband mellan komplikationer för modern, som instrumentell förlossning, postpartumblödning, infektion och allvarliga perinealbristningar, men inget samband mellan förlängt utdrivningsskede och fosterdödlighet. Emellertid kommenterade författarna att det fanns metodologiska brister i de åtta analyserade studierna. Av dessa var sju kohortstudier, varav en prospektiv och sex retrospektiva, samt en fall kontrollstudie. Inga randomiserade studier ingick. I en sekundäranalys av den tidigare citerade studien [34] av effek ten av tidig och sen kryststart analyserades hur durationen av aktiv krystning påverkade sannolikheten för spontan förlossning av ett icke asfyktiskt barn (apgarpoäng efter 5 min >7 och navelartärsph > 7,1) som primärt utfall, samt komplikationer för mor och barn som sekundära utfall. Jämfört med aktiv krystning <1 timme minskade sannolikheten för spontan förlossning av ett icke asfyktiskt barn för varje timme av krystning (1 2 timmar OR 0,4 (95% KI 0,3 0,6); 2 3 timmar OR 0,1 (0,09 0,2); >3 timmar OR 0,03 (0,02 0,05). På motsvarande sätt medförde ökande krystningstid ökad risk för komplikationer för modern och neonatalt trauma (definierat som hjärnblödning, annan blödning, fraktur, brakialplexusskada eller facialnervsskada) [54]. Utifrån detta är det särskilt väsentligt att vara obser vant på om utdrivningsskedet blir långdraget. Det är också mycket viktigt att inte uppmana kvinnor att börja krysta för tidigt. Om utdrivningsskedet blir långdraget och provkrystning inte ger effekt är det bättre att stimulera med oxytocin än att fortsätta krysta. Biokemiska studier har visat att navelartärs-ph sjunker med 0,09 enheter per 30 minuters aktiv krystning [55] och skalplaktat ökar med 1 mmol/l under motsvarande tidsperiod [56]. Betydelsen av dosering av oxytocin vid värksvaghet enligt randomiserade kontrollerade studier En systematisk litteraturgenomgång har visat att det finns stor variation i hur oxytocin administreras, med avseende på startdos, dosökningsintervall och maxdoser [57]. I samtliga av dessa studier har kontinuerlig oxytocinbehandling använts. Ingen studie har jämfört pulsatil intravenös behandling med kontinuerlig infusion av oxytocin vid värksvaghet. Det finns visst stöd i metaanalysen av Wei et al. [57] för att en högdosregim jämfört med en lågdosregim ger något färre kejsarsnitt (RR 0,85; 95% KI 0,75 0,97), en liten ökning av antalet spontana vaginala förlossningar (RR 1,07; 95% KI 1,02 1,12) och en kortare förlossningstid (genomsnittlig skillnad 1,54 timmar, 95% KI 2,44 0,64) (definitioner av hög respektive låg dos av oxytocin finns i extern bilaga B). Även om hög dos gav ökad risk för överstimulering (RR 1,91; 95% KI 1,49 2,45) påvisades i studierna inte några negativa neonatala effekter [57]. Andra studier har visat ett samband mellan metabolisk acidos hos det nyfödda barnet, CTG-förändringar under 10

10 förlossning och överstimulering med oxytocin [27, 28]. Behandlingstidens längd finns inte redovisad i ovanstående studier. En prospektiv observationsstudie har visat att minst fyra timmars behandling med optimal stimulering gav en hög andel vaginala förlossningar, 92 procent, utan några allvarliga negativa maternella eller fetala konsekvenser [58]. Att det är säkert att stimulera med oxytocin under fyra till sex timmar för optimal effekt har tidigare visats av Philpott och Castle samt av O Driscoll et al. [4, 59]. En genomgång har gjorts av svenska klinikers PM och riktlinjer för användning av oxytocin, som insamlats i projektet Säker förlossningsvård [60]. Genomgången visade att majoriteten av de svenska klinikerna använder en lågdosregim med startdos på < _ 3,3 me oxytocin/min, vilket motsvarar < _ 20 ml/timme av 8,3 µg/ml oxytocin/500 ml och med dosökningsintervall på minst 20 till 30 minuter. Unge fär hälften av klinikerna angav en maxdos utan läkarordination på 120 ml/timme och hälften angav 180 ml/timme (oxytocin 8,3 µg/ml/500 ml NaCl eller 5,5% glukos). Flera kliniker tillät högre doser och snabbare ökningstakt under utdrivningsskedet. Ingen klinik angav hur länge oxytocinstimuleringen skulle pågå. Det förekom två olika styrkor på oxytocininfusionen; två tredjedelar av klinikerna använde styrkan 8,3 µg/ml (5 enheter) oxytocin/500 ml NaCl eller 5,5% glukos och en tredjedel använde dubbla styrkan 16,6 µg/ml (10 enheter) oxytocin/500 ml NaCl eller 5,5% glukos (Ulla-Britt Wennerholm och Maria Jonsson, personlig kommunikation, 2010). Några kliniker använde en checklista vid oxytocinstimulering (se bilaga 7). Ett förslag till PM finns i bilaga 9. Vilka faktorer har betydelse för indikationen? Följande förutsättningar har identifierats och bildar utgångspunkt för indikationen för värkstimulering: Patientrelaterade förutsättningar: Förväntad normal progress under öppningsskedets aktiva fas (i genomsnitt 1 cm/timme) har fördröjts med 3 timmar eller Förväntad normal progress under utdrivningsskedet har avstannat, antingen under nedträngandefasen i minst 1 timme eller under utdrivningsfasen med aktiv krystning i minst 30 minuter. Antalet sammandragningar är högst 5/10 minuter. Ingen asfyxi föreligger hos fostret. Disproportion bedöms vara mindre sannolikt. Vårdprocessrelaterade förutsättningar: Amniotomi har utförts om hinnbristning inte skett spontant. Förlossningens progress övervakas. Fosterhjärtfrekvens och värkar registreras kontinuerligt elektroniskt. Kvinnan har informerats om effekter av olika lång avvaktan innan värkstimulering startas. Nedan motiveras ovanstående förutsättningar utifrån relevant litte ratur. Patientrelaterade förutsättningar: Förväntad normal progress under öppningsskedets aktiva fas har fördröjts med 3 timmar* I randomiserade studier har man gett värkstimulering med oxytocin på olika indikation och jämfört dessa: dels avvikelse från förväntad progress, dvs. att man korsar observationslinjen alert line (cervixdilatation 1 cm/timme), dels fördröjning med mellan 2 och 8 timmar som indikation för oxytocinstimulering. Studierna har visat att ju tidigare man startar med oxytocinstimulering, desto kortare blir förlossningens duration. Dock ökar andelen som överstimuleras (> 5 värkar per 10 minuter) med tidigare insatt behandling, utan att det medför fler asfyktiska barn. Om värkstimulering påbörjas direkt när observationslinjen i parto grammet korsas kommer en stor del av de födande att behöva stimuleras. Om man avvaktar och sätter in värkstimulering först när förväntad progress fördröjts med 2 5 timmar kan antalet som behöver stimuleras halveras. Förlossningen blir i genomsnitt 1,5 timme kortare vid 2 timmars fördröjning av förväntad progress än vid 5 timmars fördröjning, med en 12 procent lägre andel stimulerade vid den längre exspektansen. Men även vid exspektans i upp till 5 timmar kommer majo riteten av kvinnorna med diagnostiserad värksvaghet att behöva oxytocinstimulering, 87 procent i Denckers studie [42]. Utifrån ovanstående har vi valt att föreslå att indikation för oxytocin stimulering föreligger vid fördröjning av förväntad progress med 3 timmar. Förväntad progress under utdrivningsskedet har avstannat: (a) under nedträngandefasen i minst 1 timme eller (b) under utdrivningsfasen med aktiv krystning i minst 30 minuter Om utdrivningsskedet blir längre än totalt 2 3 timmar för förstföderskor och 1 2 timmar för omföderskor ökar andelen komplikationer för mor och barn signifikant [37]. Sannolikheten för att föda ett vitalt barn spontant minskar med 60 procent efter mer än 1 timmes aktiv krystning [34]. Utifrån denna evidens är det viktigt att ha tidsgränser för när den spontana förlossningens progress ska omvärderas och intervention övervägas. Vid dålig progress under nedträngning eller utdrivning bör oxytocin sättas in och hinna få effekt, innan dessa tidsgränser överskrids. Antal sammandragningar är högst 5/10 minuter En värkfrekvens som överstiger 5 kontraktioner/10 minuter är associerat till minskad syresättning av fostret [20, 61]. Av denna anledning ska oxytocinstimulering inte påbörjas om värkfrekvensen överstiger detta. Uppnås 6 kontraktioner/10 minuter under pågående infusion ska dosen reduceras. Vid samtidig CTG-påverkan ska dosen halveras eller infusionen stängas av tills fostrets hjärtfrekvens norma liserats. Ingen asfyxi föreligger hos fostret Oxytocinbehandling ökar risken för överstimulering och kan medföra försämring av fostrets syretillförsel [26 28]. Vid misstanke om pågående asfyxi hos fostret ska detta uteslutas innan eventuell oxytocinbehandling påbörjas. Vid hotande asfyxi kan värkarbetet i stället behöva hämmas (se extern bilaga C om tokolys). Disproportion bedöms vara mindre sannolikt Disproportion mellan fostret och förlossningskanalen som förlossningshinder förekommer, men är mindre vanligt än värksvaghet. Diag nosen är svår att ställa före förlossning och blir ofta en uteslutningsdiagnos vid initialt normalt förlopp och när åtgärder för att korrigera värksvaghet inte haft effekt. Tecken på ren disproportion kan vara tilltagande intensiva och täta värkar, uttalad fostersvulst och nivåförskjutning av fostrets skallben. Disproportion kan få större konsekvenser i länder med bristfällig förlossningsvård, där kvinnor vid absoluta förlossningshinder måste flyttas till sjukhus för att kunna förlösas med kejsarsnitt. I dessa fall förekommer fosterdöd och maternella komplikationer som fistelbildning, uterusruptur och även dödsfall [62, 63]. Förlossningskanalens storlek är svår att skatta. Röntgenologiska metoder har dålig reproducerbarhet både mellan undersökare och vid upprepade bedömningar av samma undersökare [64]. Dessutom kan ett litet foster passera en mindre förlossningskanal än ett större foster. Studier har visat att bäckenmätning med röntgen som tyder på 11

11 Nationella MEDICINSKA Indikationer att bäckenet är trångt inte säger så mycket om möjligheten till vaginal förlossning [65, 66]. En systematisk översikt som omfattade fyra studier visade att kvinnor, med foster i huvudbjudning, som genomgick röntge nologisk bäckenmätning i samband med förlossningen i större utsträckning förlöstes med kejsarsnitt (OR 2,17; 95% KI 1,63 2,88), utan bättre perinatalt utfall, jämfört med kvinnor som inte undersöktes med bäckenmätning. Man drog slutsatsen att det med dagens kunskap inte finns stöd för att använda röntgenologisk bäckenmätning vid huvud bjudning [67]. Fetala orsaker beror ofta på avvikande bjudning; vidöppen hjäss-, pann- eller ansiktsbjudning. Mest ogynnsam är pannbjudning, som ofta är ett absolut förlossningshinder om inte flexion/deflexion sker. Framstupa ansiktsbjudning är ett absolut förlossningshinder, men om huvudet roterar till vidöppen bjudning är vaginal förlossning möjlig. Stort foster hos en kvinna med litet bäcken kan utgöra ett förlossningshinder. Även sned- eller tvärläge kan utgöra förlossningshinder, liksom vissa fostermissbildningar. Vid misstänkt stort foster är viktskattning med ultraljud osäkert. Metoden har en spridning på ± 15 procent (± 2 SD), varför ett foster som skattas till 5 kg i verkligheten kan väga kg, även med korrekt mätteknik [68]. I klinisk praxis är det med andra ord oftast omöjligt att diagnostisera disproportion före förlossningsstart hos en förstföderska. Om förlossningens förlopp avstannar är värksvaghet den vanligaste orsaken. Disproportion bör dock övervägas. Vid klassisk disproportion öppnar sig cervix till > 8 cm medan föregående fosterdel inte tränger ned. Om man vid vaginalundersökning finner en ren vidöppen bjudning kan exspektans under någon timme medföra rotation till framstupa eller omformning av fosterhuvudet så att vaginal förlossning kan ske. Omformning av fosterhuvudet kan dock göra det svårt att bedöma föregående fosterdels nedträngning. Påbörjad instrumentell förlossning kan, om den inte avbryts vid stort motstånd, leda till traumatiska bäckenskador hos kvinnan eller skador på fostret. Vårdprocessrelaterade förutsättningar: Amniotomi har utförts om hinnbristning inte skett spontant Det finns inte tillräckligt många studier som vid långsam förlossningsprogress jämför exspektans med terapeutisk amniotomi för att åtgärden ska kunna kallas evidensbaserad. Emellertid har praxis vid studier av oxytocinstimulering vid värksvaghet varit att göra amniotomi innan oxytocininfusion påbörjas. Tills studier visat annat resultat får detta anses vara beprövad erfarenhet. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt för att rekommendera rutinmässig profylaktisk amniotomi vid aktiv förlossning [69]. Om hinnbristning inte redan har skett när värksvaghet diagnostiseras rekommenderas amniotomi i första hand. Då amniotomi i sig troligen har en viss värkstimulerande effekt föreslår vi att man därefter avvaktar i 1 timme innan oxytocin eventuellt sätts in. (En mer detaljerad genomgång av det vetenskapliga stödet för amniotomi finns i bilaga 8.) Förlossningens progress övervakas I klinisk praxis är partogram en väl utvecklad och inarbetad metod för att grafiskt följa förlossningens progress och kan användas för att upptäcka värksvaghet. På partogrammet registreras bland annat cervix öppningsgrad och fosterhuvudets nedträngande. Friedman beskrev partogrammet redan 1954 och kallade det cervicograph [5]. Philpott utvecklade det vidare 1972 [4] och lade till en observationslinje, som representerade 10:e percentilen för cervix dilatationshastighet hos förstföderskorna i aktivt förlossningsarbete. Vidare utvecklades en aktionslinje med 4 timmars förskjutning från observationslinjen. WHO gjorde 1994 en prospektiv icke-randomiserad studie som omfattade mer än kvinnor i Sydostasien och fann att om man använde partogram minskade frekvensen av långdragna förlossningar, akuta kejsarsnitt och intrauterina dödsfall [70]. Vidare har nyttan av partogrammet nyligen utvärderats i en Cochrane-översikt [50]. Fem randomiserade kontrollerade studier med totalt kvinnor med enkelbörd och spontant värkarbete i fullgången tid inkluderades. I endast två av studierna [71, 72] (1590 kvinnor) utvärderades partogrammet mot rutinmässig vård utan parto gram och man fann ingen skillnad i förlossningsutfall (se vidare i extern bilaga D). Utifrån dessa studier är det svårt att dra några definitiva slutsatser om användning av partogram. Även om användning av detta inte visat påverkan på intervention eller utfallet för barnet är det en enkel och överskådlig metod för att dokumentera och överrapportera information i samband med förlossning. Fler studier behövs för att utvärdera partogram mot andra sätt att strukturerat dokumentera och överrapportera förlossningsprogress och olika interventioner som görs under en förlossning. Fosterhjärtfrekvens och värkar registreras kontinuerligt elektroniskt Genom att övervaka uterusaktiviteten och fostrets hjärtljud med CTG (kardiotokografi) under förlossning kan man bedöma relationen mellan dem på ett adekvat sätt och på så sätt undvika en överstimulering av värkarbetet. Med god kvalitet på värkregistreringen kan överstimulering oftast undvikas. Förhöjd uterusaktivitet ger försämrat gasutbyte och ökar risken för att acidos, dvs. syraförgiftning (då det arteriella blodets ph-värde sjunker under 7,35), utvecklas hos fostret [26, 61, 73]. Den vanligaste definitionen på ökad uterusaktivitet är ett kvardröjande mönster med > 5 kontraktioner per 10 minuter [74]. Det har visats att tätare sammandragningar än 5 kontraktioner per 10 minu ter påverkar fostrets syresättning negativt [20, 61]. Sammandragningar som varar i över 2 minuter och förhöjd basaltonus är andra exempel på ökad uterusaktivitet som kan påverka fostrets syresättning negativt. Möjligen har sammandragningarnas frekvens större inverkan på genomblödningen av moderkakan och därmed syretillförseln till fostret än hur långa och intensiva de är [75]. Då protokoll eller riktlinjer för oxytocinstimulering följs finns inga belägg för att behandlingen ökar risken för acidemi vid födseln [52, 76]. Om man frångår riktlinjerna finns det dock en klart ökad risk för att fostret drabbas av acidemi och svårare syrebrist (metabolisk acidos) [61, 77]. Vid stimulering av värkarbetet med oxytocin rekommenderas utifrån ovanstående kontinuerlig CTG-övervakning, och där ingår värkregistrering som en viktig del [78]. Yttre eller inre monitorering av värkarbetet? Argument för att använda inre värkmätare (intrauterin kateter) har varit att uppnå en mer noggrann kvantifiering av frekvens, duration och intensitet av uterusaktiviteten jämfört med en yttre (CTG-apparat). I randomiserade studier där yttre och inre monitorering av värkarbetet jämförts har man inte kunnat påvisa några signifikanta skillnader på kliniska utfallsvariabler, som frekvens av operativa förlossningar eller neonatalt utfall [79 82]. Dessa studier ger inte stöd för rutinmässig användning av inre värkregistrering på kvinnor som induceras eller får värkstimulering under förlossning. Inre värkregistrering kan dock vara ett bra alternativ vid otillfredsställande yttre värkregistering, exempelvis vid obesitas. Kvinnan har informerats om effekter av olika lång avvaktan innan värkstimulering startas Det är viktigt att kvinnan får och förstår information om anledningen till och innebörden av värkstimulering med läkemedel och dess förväntade effekter, så att hon känner sig delaktig i beslutet om inter vention. Både ur ett etiskt perspektiv och enligt hälso- och sjukvårdslagen är det angeläget att kvinnans självbestämmande respekteras och att hon samtycker till behandlingen. Vid diagnostiserad värksvaghet och inför eventuell värkstimulering med oxytocin bör kvinnan få följande information: Om förlossningen i aktiv fas går mycket långsamt eller avstannar under cirka tre timmar kan värkstimulerande läke 12

12 medel ges. Detta kommer förhoppningsvis att göra värkarna starkare och mer effektiva och förkorta förloppet. Läkemedlet är ett hormon, oxytocin, som ges som dropp intra venöst. Dropptakten är mycket långsam i början och höjs successivt beroende på värkfrekvensen. Skulle värkarna komma för tätt minskas eller stoppas droppet. Vetenskapliga studier har inte kunna påvisa några negativa effekter av att ge detta läkemedel. Inte heller har några negativa effekter påvisats av att avvakta med sådan behandling. Smärtlindring kan ges efter hand som du har behov av det. Etiska aspekter Det är mödrahälsovårdens mål att varje gravid kvinna ska få en så normal förlossning som möjligt och att både mor och barn ska vara vid god hälsa efter förlossningen. Enligt International Confederation of Midwives ICM [83] ska barnmorskan främja en normal förlossning och enligt WHO [1] och Svensk förening för obstetrik och gynekologis dokument om handläggning av normal förlossning [2] ska förlossningen genomföras med så få interventioner som möjligt. Det är därför viktigt att inför en intervention följa den etiska omsorgsprincipen att göra gott och inte skada. En etisk vägning av risk och nytta med interventionen, i detta fall värkstimulering med läkemedlet oxytocin, är således angelägen. Värkstimulering görs i avsikt att optimera förlossningsutfallet både för mor och barn, att förbättra förlossningsupplevelsen och balansera förlossningsprocessen mot en så normal förlossning som möjligt. För att nå det målet krävs noggranna överväganden och fortlöpande övervakning. Det är viktigt att göra en korrekt bedömning av förlossningsförloppet och ställa en korrekt diagnos, så att det inte uppstår oönskade effekter, t.ex. att värkarbetet överstimuleras, med fara för mors och barns hälsa. Komplikationer av värkstimulering kan ha betydelse för både livskvalitet och livslängd. Detta måste vägas mot riskerna med att inte stimulera värkarna vid värksvaghet, exempelvis förlängt lidande och risk för uttröttning. En viktig etisk aspekt i denna situation är att ta hänsyn till moderns autonomi och möjlighet att göra ett informerat val. I fall där en viss åtgärd inte endast är förknippad med god nytta utan där det även finns risker med åtgärden är det viktigt att berörda parter ges möjlighet att vara delaktiga i beslutet. I detta fall är det framför allt modern och fostret som berörs av beslutet och det är därför väsentligt att modern involveras i beslutet. Till skillnad från många andra beslutssituationer inom vården måste detta beslut fattas i en situation där patienten kan vara utmattad och smärtpåverkad, något som kan påverka möjligheten att ta till sig information och väga denna. Det är därför viktigt att man utformar goda rutiner för hur modern ska informeras och stödjas för att göras delaktig i beslutet om att sätta in oxytocin eller inte. I de fall modern inte förefaller väga in risken för fostret i tillräcklig utsträckning, oavsett om det handlar om att sätta in eller inte sätta in oxytocin, är det viktigt att barnmorskor och läkare försäkrar sig om att modern har tagit till sig informationen. Hälsoekonomiska aspekter Det finns ingen forskning om kostnadseffektiviteten vid aktiv respektive avvaktande handläggning av förlossning vid värksvaghet. Principiellt kan dock sägas att de aspekter som har betydelse för kostnadseffektiviteten är skillnaden i de respektive strategiernas kostnader, risker (för mor och barn) och resulterande livskvalitet. Kostnader Den direkta kostnaden för förlossningar kan härledas till personal, förbrukningsmaterial, läkemedel och infrastruktur, såsom lokalhyra, operationsavdelning och liknande. Med moderna redovisningssystem kan man ganska väl skatta kostnaderna för hela klinikers förlossningsvård, medan det är svårare att beräkna kostnaden för varje enskild förlossning. De redovisningar som finns i dag bygger på medelvärden för olika typer av förlossningar. Dessa kalkyler grundar sig på det faktiska resursutnyttjandet och inkluderar inte kostnader för den beredskap som måste finnas tillgänglig för varje födande kvinna, t.ex. möjlighet att utföra omedelbara kejsarsnitt. I allmänhet är inte heller kostnader för eventuell neonatalvård inräknade. Betydelsen av att inkludera kostsam beredskap belyses i en nyligen publicerad jämförelse av kostnader för planerad vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Där konstateras att om kostnaderna härleds utifrån principen intention to treat får man även med kostnader för beredskap för respektive grupp. Vid dessa jämförelser talar publicerade data för att det inte är någon större skillnad i kostnad mellan dessa två grupper [84]. Som indirekta kostnader kan man räkna ytterligare vårdtillfällen för mor eller barn på grund av morbiditet eller kvarstående men/ handikapp, där enskilda fall kan ge kostnader på flera miljoner kronor (enligt projektet Säker förlossningsvård) [60]. Även kvinnans/ parets upplevelse av förlossningen bör beaktas med hänsyn till framtida psykosocial hälsa, fertilitet, graviditeter och förlossningar. Kostnadseffektivitet Aktiv handläggning av förlossning med oxytocin kan ge en högre läkemedelskostnad, men denna är i så fall marginell. Samtidigt förkortar aktiv handläggning förlossningens duration, vilket bör kunna ge besparingar i personal- och lokalkostnader. Det skulle kunna finnas en skillnad i kostnad om den ena strategin ledde till fler komplikationer, men några skillnader i utfall mellan aktiv och avvaktande handläggning av förlossning vid värksvaghet har inte kunnat ses vare sig när det gäller operativ intervention, maternell/neonatal morbiditet eller kvinnans upplevelse av förlossningen. Den enda signifikanta skillnaden är att aktiv handläggning ökar risken för överstimulering av värkarbetet, men utan ökad risk för negativa neonatala effekter. Man kan därför ur ett ekonomiskt perspektiv se kostnaden som direkt relaterad till hur länge varje födande kvinna befinner sig på förlossningsavdelningen. Ju fler förlossningar per tidsenhet, desto lägre blir kostnaden per förlossning för personal och infrastruktur. Sammanfattningsvis kan konstateras att utifrån dagens kunskap är kostnaden för förlossning vid värksvaghet i huvudsak korrelerad till hur lång tid kvinnan vårdas på förlossningsavdelningen, vilket skulle innebära att en mer aktiv handläggning är mer kostnadseffektiv. Diskussion Vad är normal progress? Det vi i dag betraktar som normal progress av öppningsskedet, 1 cm per timme, bygger på gamla studier av afrikanska kvinnors förlossningar, där den öppningshastigheten motsvarade 10:e percentilen i den populationen. Det kan finnas skillnader i naturalförlopp mellan kvinnor av olika etniskt ursprung, och kontexten för barnafödande i Västvärlden på 2010-talet skiljer sig en hel del från de nämnda studierna. Det finns således ett behov av att studera naturalförloppet hos dagens kvinnor, men sannolikt kan det bara göras inom vissa ramar. I en retrospektiv studie från 2010 (som omfattade förlossningar) inkluderades endast kvinnor med simplexgraviditet utan tidigare kejsarsnitt som fött levande, friska barn genom spontan 13

13 Nationella MEDICINSKA Indikationer vagi nal förlossning i fullgången tid, och där fostret legat i huvudbjudning. Bland dem som inkluderades hade dock omkring 80 procent fått epiduralbedövning, vilket sannolikt påverkar förlossningsprogressen. Den andel som inte fått sådan bedövning hade också snabbare progress. Nästan hälften av kvinnorna hade även fått värkstimulering med oxytocin. Ett resultat som författarna lyfter fram är att öppningsförloppet inte är linjärt, utan att det kan vara långsamt ända upp till 6 centimeters cervixdilatation, för att sedan öka i hastighet. De anser också utifrån sina resultat att definitionen av normal progress bör diskuteras [6]. En mer S-formad kurva för cervix öppningshastighet, snarare än en linjär, beskrevs även av Friedman [85]. Differentialdiagnostik tidigare hos omföderskor Värksvaghet förekommer främst hos förstföderskor, och i de studier som redovisas dominerar dessa. De rekommendationer som ges i denna rapport går dock att tillämpa även på omföderskor. En skillnad är att vid avvikande förlopp hos en omföderska som tidigare haft en normal förlossning bör man misstänka andra orsaker än värksvaghet vid en tidigare tidpunkt än för en förstföderska. Klinisk erfarenhet talar för att det i dessa fall oftare föreligger avvikande bjudning, framför allt vidöppen hjässbjudning, än värksvaghet. Forskning om denna frågeställning och värkstimuleringens betydelse är önskvärd. Riskhantering Indikationen för värkstimulering förhåller sig av naturliga skäl till risker, dels risker som uppstår vid långdragen förlossning, dels risker med själva värkstimuleringen. Vi rekommenderar exempelvis CTG-övervakning vid oxytocinstimulering mot bakgrund av den ökade risken för överstimulering och de mer frekventa avvikelserna i fostrets hjärtfrekvens som noterats i samband med detta. CTG-övervakning har utvärderats i en randomiserad kontrollerad studie utan specifikt fokus på värkstimulering. Där jämfördes CTG-övervakning med inter mittent auskultation. Författarna fann att neonatala kramper var dubbelt så vanligt i gruppen som övervakats med intermittent auskul tation. Detta relaterades till förlossningsduration och/eller oxytocinstimulering [86]. Ett område där kunskapen är bristfällig är eventuella risker med att värkstimulera en kvinna som tidigare genomgått kejsarsnitt. Utvärde ring av kvinnor som genomgått kejsarsnitt och vid nästa graviditet planeras för vaginal förlossning har i huvudsak fokuserat på lyckandefrekvens, dvs. hur stor andel som blir vaginalförlösta, och risk för uterus ruptur i ärr efter tidigare kejsarsnitt. Studier om värkstimulering vid fördröjd förlossning efter tidigare kejsarsnitt är således angelägna. Är kortare förlossningsduration viktigt för en positiv upplevelse? Ett tydligt fynd vid litteraturgenomgången är att ju tidigare oxytocinstimulering sätts in desto kortare duration får den aktiva fasen av förlossningen. Denna duration har sannolikt olika betydelse för olika kvinnor. I den primära studien av Lavender och medarbetare i Liverpool [46] föredrog kvinnorna aktiv framför mer avvaktande handläggning vid värksvaghet. Emellertid kunde detta fynd inte konfirmeras vid den senare studien från samma grupp. Vid analys av orsaker till varför kvinnor avböjde deltagande angav ett stort antal att de inte ville riskera att få en mer avvaktande handläggning. Huruvida detta medförde snedrekrytering av kvinnor till studien, dvs. färre kvinnor som tyckte att kort duration (egentligen tidiga åtgärder) var väsentligt för en positiv upplevelse, vet vi inte. Kunskap om detta behöver i framtiden utökas. Tillgängliga data talar för att en regim med högre dos kanske kan reducera andelen operativa interventioner. Möjligen föredrar även de födande kvinnorna handläggning enligt en högdosregim. Praxis i Sverige i dag är dock en lågdosregim. Vi har bedömt att det i dagsläget är svårt att rekommendera en övergång till högodsregim. En liknande slutsats dras i brittiska riktlinjer för förlossningsvård [78]. Till den här rapporten bifogas ett förslag till PM för dosering av oxytocin vid värkstimulering under aktiv förlossning (se bilaga 9). Alla födande kvinnor bör få känslomässigt stöd I arbetet med den här rapporten har frågan om känslomässigt stöd diskuterats ingående. Det finns fog för att sådant stöd ger en rad positiva effekter, exempelvis mindre behov av värkstimulering och smärtlindring, mindre andel kejsarsnitt, mindre andel instrumentella förlossningar och mindre andel nyfödda med apgarpoäng < 7 vid 5 minuter [87]. Utifrån detta summerar American College of Obstetricians and Gynecologists att kontinuerligt känslomässigt stöd bör uppmuntras, eftersom det är gynnsamt både för kvinnorna och för de nyfödda barnen [88]. Trots detta starka vetenskapliga stöd för åtgärden kan arbetsgruppen inte ange känslomässigt stöd som en förutsättning för att kunna ge oxytocin, men vill ändå lyfta fram att alla födande kvinnor om möjligt bör få sådant stöd. Slutsatser Om värkarbetet avstannar under aktiv förlossning, så att cervixdilatationen går långsammare än vid förväntad normal progress (1 cm/ timme) kan det vara motiverat att stimulera värkarna med oxytocin. För att indikation ska föreligga ska förväntad normal progress under öppningsskedets aktiva fas ha fördröjts med 3 timmar. Om progressen avstannar först under utdrivningsskedet ska den ha fördröjts med minst 1 timme under nedträngandefasen eller med minst 30 minuter under utdrivningsfasen innan indikation för värkstimulering föreligger. För att värkstimulering ska kunna ges på ett säkert och effektivt sätt måste man ha övervägt om orsaken till att progressen avstannat kan vara att det föreligger mekaniska hinder, exempelvis disproportion mellan foster och förlossningskanal eller avvikande fosterläge. Det måste också vara klarlagt att fosterasfyxi inte föreligger och att värkarnas frekvens är högst 5 per 10 minuter. Förlossningens progress måste övervakas, och fosterhjärtfrekvens och värkar måste registreras kontinuerligt elektroniskt. Om fosterhinnorna inte har brustit spontant bör amniotomi göras innan värkstimulering påbörjas. Inför beslut om att sätta in värkstimulering med oxytocin ska kvinnan få information om effekten av att avvakta olika länge innan värkstimulering påbörjas. Om alla dessa förutsättningar är uppfyllda är det motiverat att erbjuda värkstimulering med oxytocin. Dosens betydelse behöver utvärderas ytterligare Ytterligare en fråga som behöver utforskas vidare är dosens betydelse. Möjligen är en högdosregim effektivare än en lågdosregim. 14

14 Referenser 1. Care in normal birth: a practical guide. World Health Organization, Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit, Tillgänglig på: 2. Handläggning av normal förlossning. Socialstyrelsen/Svensk förening för obstetrik och gynekologi Rapport. Tillgänglig på: O Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active Management of Labour. Br Med J. 1973;3: Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth. 1972;79: Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol. 1954;68: Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol Dec;116(6): Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, Sundaram R, Beaver J, Fraser W. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol Apr;115(4): Hagberg H, Marsal K, Westgren M, red. Obstetrik. Lund: Studentlitteratur; Sheiner E, Levy A, Feinstein U, Hallak M, Mazor M. Risk factors and outcome of failure to progress during the first stage of labor: a population-based study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica Mar;81(3): Selin L, Wallin G, Berg M. Dystocia in labour - risk factors, management and outcome: a retrospective observational study in a Swedish setting. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(2): Alexander JM, Lucas MJ, Ramin SM, McIntire DD, Leveno KJ. The course of labor with and without epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol Mar;178(3): Incerti M, Locatelli A, Ghidini A, Ciriello E, Malberti S, Consonni S, et al. Prediction of duration of active labor in nulliparous women at term. Am J Perinatol Feb;25(2): Nesheim BI. Duration of labor. An analysis of influencing factors. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1988;67(2): Nuthalapaty FS, Rouse DJ, Owen J. The association of maternal weight with cesarean risk, labor duration, and cervical dilation rate during labor induction. Obstet Gynecol Mar;103(3): Senecal J, Xiong X, Fraser WD. Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome. Obstet Gynecol Apr; 105(4): Lederman RP, Lederman E, Work BA, Jr., McCann DS. The relationship of maternal anxiety, plasma catecholamines, and plasma cortisol to progress in labor. Am J Obstet Gynecol Nov 1;132(5): Kjaergaard H, Olsen J, Ottesen B, Nyberg P, Dykes AK. Obstetric risk indicators for labour dystocia in nulliparous women: a multi-centre cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2008;8: Kjaergaard H, Dykes AK, Ottesen B, Olsen J. Risk indicators for dystocia in low-risk nulliparous women: a study on lifestyle and anthropometrical factors. J Obstet Gynaecol Jan;30(1): Kjaergaard H, Olsen J, Ottesen B, Dykes AK. Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2009;88(4): Dencker A. Avvaktande eller aktiv handläggning vid långsam förlossningsprogress hos friska förstföderskor En studie om riskfaktorer, obstetriskt utfall och förlossningsupplevelse. [Doktorsavhandling]: Göteborgs universitet; Henry DE, Cheng YW, Shaffer BL, Kaimal AJ, Bianco K, Caughey AB. Perinatal outcomes in the setting of active phase arrest of labor. obstet Gynecol Nov;112(5): Selin L, Almström E, Wallin G, Berg M. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2009;88(12):

15 Nationella MEDICINSKA Indikationer 23. Burbach J, Young L, Russell JA. Oxytocin: Synthesis, secretion and reproductive functions. I: Neill JD, Plant TM, Pfaff DW, Challis JRG, de Kretser DM, Richards JAS, et al., red. Knobil and Neill s Physiology of Reproduction. Amsterdam: Elsevier; Fuchs AR, Romero R, Keefe D, Parra M, Oyarzun E, Behnke E. Oxytocin secretion and human parturition: pulse frequency and duration increase during spontaneous labor in women. Am J Obstet Gynecol Nov;165(5 Pt 1): Svärdby K, Nordström L, Sellström E. Primiparas with or without oxytocin augmentation: a prospective descriptive study. J Clin Nurs Jan;16(1): Herbst A, Wolner-Hanssen P, Ingemarsson I. Risk factors for acidemia at birth. Obstet Gynecol Jul;90(1): Jonsson M. Use and Misuse of Oxytocin During Delivery [Doktorsavhandling]. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis; Berglund S. Severe asphyxia due to substandard care during labour [Doktorsavhandling]. Stockholm: Karolinska institutet; Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD Cluett ER, Pickering RM, Getliffe K, St George Saunders NJ. Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour. Bmj Feb 7;328(7435): Hemminki E, Lenck M, Saarikoski S, Henriksson L. Ambulation versus oxytocin in protracted labour: a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Oct;20(4): Read JA, Miller FC, Paul RH. Randomized trial of ambulation versus oxytocin for labor enhancement: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol Mar 15;139(6): Coco A, Derksen-Schrock A, Coco K, Raff T, Horst M, Hussar E. A randomized trial of increased intravenous hydration in labor when oral fluid is unrestricted. Fam Med Jan;42(1): Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, Goulet C, Boulvain M. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol May;182(5): Brancato RM, Church S, Stone PW. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs Jan-Feb;37(1): O Sullivan G, Liu B, Hart D, Seed P, Shennan A. Effect of food intake during labour on obstetric outcome: randomised controlled trial. Bmj. 2009;338:b Allen VM, Baskett TF, O Connell CM, McKeen D, Allen AC. Maternal and perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of labor. Obstet Gynecol Jun;113(6): Kjaergaard H, Foldgast AM, Dykes AK. Experiences of non-progressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview study in a Grounded Theory approach. BMC Pregnancy Childbirth. 2007;7: Nystedt A, Högberg U, Lundman B. Some Swedish women s experiences of prolonged labour. Midwifery Mar;22(1): Bidgood KA, Steer PJ. A randomized control study of oxytocin augmentation of labour. 1. Obstetric outcome. Br J Obstet Gynaecol Jun;94(6): Blanch G, Lavender T, Walkinshaw S, Alfirevic Z. Dysfunctional labour: a randomised trial. Br J Obstet Gynaecol Jan;105(1): Dencker A, Berg M, Bergqvist L, Ladfors L, Thorsen LS, Lilja H. Early versus delayed oxytocin augmentation in nulliparous women with prolonged labour a randomised controlled trial. BJOG Mar;116(4): Hinshaw K, Simpson S, Cummings S, Hildreth A, Thornton J. A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. BJOG Sep;115(10): ; discussion Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W, Macdonald AP, Makin JD, Funk M. Aggressive or expectant management of labour: a randomised clinical trial. BJOG May;110(5): Shennan AH, Smith R, Browne D, Edmonds DK, Morgan B. The elective use of oxytocin infusion during labour in nulliparous women using epidural analgesia: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Int J Obstet Anesth Apr;4(2): Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Partogram action line study: a randomised trial. Br J Obstet Gynaecol Sep;105(9):

16 47. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effect of different partogram action lines on birth outcomes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Aug;108(2): Wei SQ, Luo ZC, Xu H, Fraser WD. The effect of early oxytocin augmentation in labor: a meta-analysis. Obstet Gynecol Sep; 114(3): SBU:s granskningsmallar. Statens beredning för medicinsk utvärdering; [hämtat 2011]; Webbadress: Lavender T, Hart A, Smyth RM. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD Review Manager (RevMan). 5.0 ed. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration; Sadler LC, Davison T, McCowan LM. A randomised controlled trial and meta-analysis of active management of labour. BJOG Jul;107(7): Altman MR, Lydon-Rochelle MT. Prolonged second stage of labor and risk of adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review. Birth (Berkeley, Calif Dec;33(4): Le Ray C, Audibert F, Goffinet F, Fraser W. When to stop pushing: effects of duration of second-stage expulsion efforts on maternal and neonatal outcomes in nulliparous women with epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol Oct;201(4):361 e Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw Apr; 80(4): Nordström L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S. Fetal and maternal lactate increase during active second stage of labour. BJOG Mar;108(3): Wei SQ, Luo ZC, Qi HP, Xu H, Fraser WD. High-dose vs low-dose oxytocin for labor augmentation: a systematic review. Am J Obstet Gyne col Oct;203(4): Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol Mar;93(3): O Driscoll K, Maegher D, Boylan PC. Active Management of Labour. London: Mosby; Projektet Säker förlossningsvård. Patientförsäkringen LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag); 2011 [hämtat 2011]; Webbadress: Johnson N, van Oudgaarden E, Montague I, McNamara H. The effect of oxytocin-induced hyperstimulation on fetal oxygen. Br J Obstet Gynaecol Sep;101(9): Neilson JP, Lavender T, Quenby S, Wray S. Obstructed labour. Br Med Bull. 2003;67: Wall LL. Obstetric vesicovaginal fistula as an international public-health problem. Lancet Sep 30;368(9542): Lundh C, Lindmark G, Wilbrand H. Reliability of radiographic pelvimetry. A methodological study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1986;65(5): Maharaj D. Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstet Gynecol Surv Jun;65(6): Floberg J, Belfrage P, Ohlsen H. Influence of pelvic outlet capacity on labor. A prospective pelvimetry study of 1,429 unselected primiparas. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987;66(2): Pattinson RC. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD Persson PH, Weldner BM. Intra-uterine weight curves obtained by ultrasound. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1986;65(2): Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4): CD The application of the WHO partograph in the management of labour. World Health Organisation, Walss Rodriguez RJ, Gudino Ruiz F, Tapia Rodriguez S. [Trial of labor. A comparative study between Friedman s partogram and the conventional descriptive partogram]. Ginecol Obstet Mex Dec;55:

17 Nationella MEDICINSKA Indikationer 72. Windrim R, Seaward PG, Hodnett E, Akoury H, Kingdom J, Salenieks ME, et al. A randomized controlled trial of a bedside partogram in the active management of primiparous labour. J Obstet Gynaecol Can Jan;29(1): Jonsson M, Norden-Lindeberg S, Ostlund I, Hanson U. Acidemia at birth, related to obstetric characteristics and to oxytocin use, during the last two hours of labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(7): Ness A, Goldberg J, Berghella V. Abnormalities of the first and second stages of labor. Obstet Gynecol Clin North Am Jun;32(2): , viii. 75. Klink F, Grosspietzsch R, Klitzing LV, Oberheuser F. Uterine contraction intervals and transcutaneous levels of fetal oxygen pressure. obstet Gynecol Apr;57(4): Merrill DC, Zlatnik FJ. Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstet Gynecol Sep;94(3): Jonsson M, Nordén-Lindeberg S, Östlund I, Hanson U. Metabolic acidosis at birth and suboptimal care illustration of the gap between knowledge and clinical practice. BJOG Oct;116(11): CG55 Intrapartum care: full guideline Rapport. Tillgänglig på: Chia YT, Arulkumaran S, Soon SB, Norshida S, Ratnam SS. Induction of labour: does internal tocography result in better obstetric outcome than external tocography. Aust N Z J Obstet Gynaecol May;33(2): Chua S, Kurup A, Arulkumaran S, Ratnam SS. Augmentation of labor: does internal tocography result in better obstetric outcome than external tocography? Obstet Gynecol Aug;76(2): Panayotopoulos N, Salamalekis E, Vitoratos N, Loghis C, Kassanos D. Monitoring of uterine activity in cases of labor augmentation, and newborn outcome. Prenat Neonatal Med. 1998;3: Bakker JJ, Verhoeven CJ, Janssen PF, van Lith JM, van Oudgaarden ED, Bloemenkamp KW, et al. Outcomes after internal versus external tocodynamometry for monitoring labor. N Engl J Med Jan 28;362(4): The Philosophy and Model of Midwifery Care. International Confederation of Midwives; Andolf E, Bottinga R, Larsson C, Lilja H, red. Kejsarsnitt, ARG-rapport 65 Svensk förening för obstetrik och gynekologi; Cohen WR. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol Sep;116(3):772; author reply MacDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmers I. The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol Jul 1;152(5): Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2003(3): CD ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. Obstet Gynecol Dec;102(6):

18 Ordlista aktionslinje linje i partogram som anger den tidpunkt då värkstimulering ska påbörjas amniotomi spräckning av fosterhinna asfyxi syrebrist cervix livmoderhals dilatationshastighet utvidgningstakt disproportion avsaknad av överensstämmelse, i det här fallet att fostrets huvud (eller i vissa fall kropp) är för stort för att kunna passera genom förlossningskanalen duration varaktighet induktion igångsättning av förlossning instrumentell förlossning förlossning med hjälp av sugklocka eller tång korioamnionit fosterhinneinflammation medelhög instrumentell förlossning instrumentell förlossning då fostrets huvud står vid eller strax nedanför spinae neonatalt utfall resultat för det nyfödda barnet observationslinje linje i partogram som anger medelhastigheten med vilken livmoderhalsen normalt ska öppna sig (1 cm/tim) partogram grafisk återgivning av förlossningsförlopp där fosterhuvudets nedträngande och cervix öppningsförlopp registreras under förlossningen perinatal som avser tiden närmast före och efter födelse postpartumblödning blödning efter förlossning progress framskridande rektovaginal som avser både ändtarm och slida 19

19 Nationella MEDICINSKA Indikationer sfinkterruptur bristning i analsfinktern/ändtarmsmuskulaturen skulderdystoci svårighet för barnets skuldror att tränga igenom förlossningskanalen simplexgraviditet graviditet med ett foster trycknekros nekros (vävnadsdöd) till följd av tryck uteruskontraktion livmodersammandragning vesikovaginal som avser både urinblåsa och slida 20

20 Bilaga 1: Effekter av aktiv handläggning av förlossning (active management of labour) Handläggningsmetoden active management of labour ger ett cirka 1,5 tim kortare öppningsskede, en halvering av andelen föderskor med långdragen förlossning (> 12 timmar) och möjligen en viss minskning av antalet kejsarsnitt. Det har spekulerats i att någon enstaka åtgärd eller faktor som ingår i metoden står för hela effekten. Detta analyseras separat under andra rubriker i denna rapport. Active management of labour, vilket kan översättas till aktiv handläggning av förlossning, är ett begrepp som först myntades av O Driscoll och hans medarbetare i Dublin i början av 1970-talet [1] och var inriktat på förstföderskor med spontan förlossningsstart. Det omfattade följande punkter: 1) strikt diagnos av aktiv förlossning 2) rutinmässig amniotomi i ett tidigt skede av förlossningen 3) tidig värkstimulering med oxytocin vid långsam progress av förlossningen 4) stöd av en egen barnmorska/sköterska under aktiv förlossning. I den ursprungliga rapporten angavs att det primära målet med metoden var att förkorta förlossningsförloppet och minska andelen av kvinnor som fick en långdragen förlossning (> 12 timmar). Sedermera omformulerades målet till att minska andelen kejsarsnittsförlossningar [2]. I de primära deskriptiva studierna kunde man påvisa dessa effekter. Senare har det gjorts ett antal randomiserade studier där man jämfört active management -metoden med vanlig förlossningsvård, och inte kunnat visa samma tydliga effekt. I en nyligen publicerad metaanalys från The Cochrane Collaboration [3] har resultaten från sju randomiserade studier sammanvägts. Antalet inkluderade födande kvinnor i de olika studierna varierade mellan 306 [4] och [5]. De signifikanta fynden från denna metaanalys presenteras i tabell 1. I studien av Frigoletto och medarbetare [5] randomiserades patienterna redan i tredje trimestern, vilket ledde till att många uteslöts efter randomiseringen. Det har bedömts som en risk för att resultaten blivit snedvridna. Med denna studie inkluderad fanns det inte någon signifikant skillnad i frekvensen av kejsarsnitt mellan grupperna (tabell 1). När denna studie i stället uteslöts från metaanalysen fann man emellertid en signifikant sänkning av kejsarsnittsfrekvensen (RR 0,77; 85% KI 0,63 0,94) i gruppen som handlagts enligt active management -metoden. Tabell 1. Sammanfattning av signifikanta* fynd i en Cochrane-metaanalys där active management of labour jämförts med rutinvård (*se text). Antal studier Antal patienter Risk ratio / mean difference (95% KI) Kejsarsnitt ,88 (0,77 1,01) Långdragen förlossning (> 12 tim) ,47 (0,32 0,69) Förlossningens duration (tim) från inskrivning till barnets födelse ,27 ( 2,19 0,36) Öppningsskedets duration (tim) ,56 ( 2,17 0,96) Referenser till bilaga 1 1. O Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active Management of Labour. Br Med J. 1973;3: O Driscoll K, Foley M, MacDonald D. Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol Apr;63(4): Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in lowrisk women. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD Cammu H, Van Eeckhout E. A randomised controlled trial of early versus delayed use of amniotomy and oxytocin infusion in nulliparous labour. Br J Obstet Gynaecol Apr;103(4): Frigoletto FD, Jr., Lieberman E, Lang JM, Cohen A, Barss V, Ringer S, et al. A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med Sep 21;333(12):

21 Nationella MEDICINSKA Indikationer Bilaga 2: Litteratursökning Litteratursökning har utförts i databaserna PubMed och Cochrane Library t.o.m. februari För en mer detaljerad beskrivning av vilka söktermer och begränsningar som använts, se tabell 1. Förutom sökningar i databaser har referenslistor granskats i relevanta arbeten. Tabell 1 Sökstrategi värkstimulering PubMed (februari) Sökstrategi: värkstimulering Labor, obstetric AND Obstetric labor complications AND Oxytocin AND Randomized controlled trial (PT) Labo(u)r (TW) Dystocia (TW) oxytocin (TW) Meta analysis (PT) Prolonged (TW) Amniotomy (TW) Systematic reviews (SB) Failure to progress in labo(u)r (TW) Protracted (TW) Dysfunctional (TW) Augmentation (TW) OR Active management AND Labo(u)r (TW) AND Randomized controlled trial (PT) Meta analysis (PT) Systematic reviews (SB) Cochrane Library version Sökstrategi: värkstimulering Labor, obstetric AND Obstetric labor complications AND Oxytocin Labo(u)r (ti, ab, kw) Dystocia (ti, ab, kw) oxytocin (ti, ab, kw) Prolonged (ti, ab, kw) Amniotomy (ti, ab, kw) Failure to progress in labo(u)r (ti, ab, kw) Protracted (ti, ab, kw) Dysfunctional (ti, ab, kw) Augmentation (ti, ab, kw) OR Active management AND (ti, ab, kw) Labo(u)r (ti, ab, kw) Söktermerna i PubMed har utgjorts av MeSH-termer (NLM:s kontrollerade nyckelord, Medical Subject Heading) om inget annat anges. TW = Text word; PT = publication type; SB = Subset Söktermerna i Cochrane Library har utgjorts av MeSH-termer (NLM:s kontrollerade nyckelord, Medical Subject Heading) om inget annat anges. ti = title; ab = abstract; kw = keyword 22

22 Bilaga 3: Sammanfattning och bedömning av studier som inkluderats i metaanalyser Författare, år land Studiedesign Inkluderings kriterier Antal patienter Cervixdilat a- tion vid randomisering* Definition av värksvaghet/ randomi sering Inter vention Kontroll Kommentar Studiekvalitet Oxytocinstudier med lika handläggning avseende eventuell amniotomi inför/vid randomisering Bidgood, 1987, England RCT 60 Fullgångna, förstföderskor, huvud bjudning, spontant värkarbete NA Cervixdil. < 0,5 cm/tim (minst 3cm öppningsgrad). Amniotomi om ej vatten avgång, exspektans 4 tim Oxytocin (2 protokoll) Avvaktan i 8 tim med oxytocin Vaginal undersökning var 4:e timme Låg Blanch, 1998, England RCT 41 Fullgångna, först- och omföderskor, huvudbjudning, enkelbörd, spontant värkarbete, aktiv fas, intakta hinnor 4,9 cm Partogram med observationslinje : cervixdil. 1 cm/tim och aktionslinje med 3 timmars förskjutning. Randomisering om aktions linjen korsades eller ingen progress på 2 timmar Amniotomi och oxytocin Amniotomi och avvaktan 4 tim Även en avvaktansgrupp utan amniotomi (n = 19) Låg Dencker, 2009, Sverige RCT 630 Fullgångna, förstföderskor, huvudbjudning, enkelbörd, spontant värkarbete 4,3 resp. 4,2 cm Ingen cervixdil. på 2 timmar eller <1cm/3 timmar under aktiv fas. Amniotomi om ej vattenavgång, randomisering efter 1 timme om ej progress Oxytocin Avvaktan i 3 timmar med oxytocin Medelhög Hemminki, 1985, Finland RCT 57 Fullgångna, först- och omföderskor, huvud bjudning, enkel börd, spontant värk arbete, aktiv fas 4,0 resp. 3,4 cm Ingen progress under 2 tim. Amniotomi om ej vatten avgång, randomisering efter 2 timmar Oxytocin Ambulering och avvaktan med oxytocin i 4 timmar Låg Hinshaw, 2008, England RCT 412 Fullgångna, förstföderskor, huvudbjudning, enkelbörd 5,0 resp. 5,0 cm Cervixdil. 2 cm/4 timmar (3 6 cm). Amniotomi om ej vatten avgång före randomisering Oxytocin Avvaktan i 8 timmar med oxytocin Vaginal undersökning var 4:e timme Medelhög Hunter, 1993, Kanada RCT 532 Fullgångna, förstföderskor, huvudbjudning, enkelbörd, spontant värkarbete 3,5 cm Cervixdilatation <1 cm/2 timmar Oxytocin om cervixdil. <1 cm/2 timmar Oxytocin om cervixdil. <0,5 cm/4 timmar Ej publicerad. Data från Weis översikt Låg Lambrecque, 1994, Kanada RCT 80 Fullgångna, förstföderskor, huvudbjudning, spontant värkarbete 2,7 cm Cervixdil. < 1cm/tim under 2 timmar Oxyto cin om cervixdil. < 1 cm/tim under 2 timmar Avvaktan i 8 timmar med oxytocin Ej publicerad. Data från Weis översikt Låg Pattinson, 2003, Sydafrika RCT 694 Fullgångna, förstföderskor, aktiv fas 4,6 cm Cervixdil. < 1 cm/tim Oxytocin Avvaktan i 4 timmar P.g.a. hiv-risk krävdes amniotomi enbart i början av studien. Låg Rekrytering stoppad i förtid p.g.a. långsam rekrytering 23

23 Nationella MEDICINSKA Indikationer Författare, år land Antal patien ter Inkluderings kriterier Definition av värksvaghet/ randomi sering Studiedesign Cervixdilat a- tion vid randomisering* Intervention Kontroll Kommentar Studiekvalitet Read, 1981, USA RCT 14 Kvinnor i aktiv fas, ingen progress 1 flera timmar, brustna hinnor 4,4 cm Ingen progress > _ 1 timme Oxytocin Ambulering Låg Shennan, 1995, England RCT 93 Fullgångna, förstföderskor, huvudbjudning, enkelbörd, minst 6 cm cervixdilatation, EDA 3,6 resp. 3,7 cm Oxytocin i samband med EDA Avvaktan med oxytocin tills progressen visa de sig vara oacceptabelt långsam Placebokont rollerad studie, alla pat. fick EDA Låg Oxytocinstudier med olika tidpunkter för eventuell amniotomi Lavender, 1998, England RCT 626* (2 resp. 4 timmars aktionslinje, 3 timmars aktionslinje ej inkl. här) Fullgångna, förstföderskor, huvudbjudning, spontant värkarbete NA Cervixdil. < 1 cm/tim under 2 timmar Oxytocin om cervixdil. < 1 cm/2 timmar + amniotomi om ej vattenavgång Oxytocin om cervixdil. < 1 cm/4 timmar + amniotomi om ej vattenavgång Randomise ring vid aktivt värkarbete Låg Lavender, 2006, England RCT Fullgångna, förstföderskor, huvudbjudning, spontant värkarbete NA Cervixdil. < 1 cm/tim under 2 timmar Oxytocin om cervixdil. < 1 cm/2 timmar + amniotomi om ej vattenavgång Oxytocin om cervixdil. < 1 cm/4 timmar + amniotomi om ej vattenavgång Randomisering vid aktivt värkarbete Medelhög * medel eller median 24

24 Bilaga 4: Metaanalys av studier som jämför aktiv handläggning med avvaktande handläggning Observera att några av utfallsmåtten saknas i vissa studier. Spontan vaginal förlossning Tabell 1:1 Utfall: Spontan vaginal förlossning (generös inkludering). Tabell 1:2 Utfall: Spontan vaginal förlossning (strikt inkludering). Kejsarsnitt Tabell 2:1 Utfall: Kejsarsnitt (generös inkludering). Tabell 2:2 Utfall: Kejsarsnitt (strikt inkludering). 25

25 Tabell 5:2 Utfall: Överstimulering (strikt inkludering). Postpartumblödning Tabell 6:1 Utfall: Postpartumblödning (generös inkludering). Tabell 6:2 Utfall: Postpartumblödning (strikt inkludering). Blodtransfusion till modern Tabell 7:1 Utfall: Blodtransfusion till modern (generös inkludering). 27

26 Inläggning på neonatalvårdsavdelning Tabell 15:1 Utfall: Inläggning på neonatalvårdsavdelning (generös inkludering). Tabell 15:2 Utfall: Inläggning på neonatalvårdsavdelning (strikt inkludering). 31

27 Nationella MEDICINSKA Indikationer Bilaga 5: Hur påverkas utdrivningsskedets längd av tidpunkten då värkstimulering med oxytocin sätts in? Tabell 1. Utdrivningsskedets längd enligt studier som jämfört tidig värkstimulering med avvaktande handläggning. Studie, år Tidig värkstimulering Konservativ handläggning Kommentarer antal (n) duration antal (n) duration Bidgood, 1987 [1] Medelvärde + SD ( intervall) (tim) ,6 + 2,0 (0 7) 2,07 + 1,1 (1 5)* 11 2,45 + 1,4 (0 5) 2 aktiva grupper (låg/hög dos) utdrivningsskedets duration (tim) *p < 0,05 jfr konservativ handläggning Dencker, 2009 [2] Medelvärde + SD ( median) (tim) 285** 1,7 + 1,2 (1,4) 282** 1,8 + 1,3 (1,5) utdrivningsskedet = full dilat. födelse p = 0,68 jfr konservativ handläggning Shennan, 1995 [3] Mean+SE (median) (min) Hemminki, 1985 [4] Mean+SD (min) 38** (87) 40** (98) Oxytocinprofylax vid EDA. Utdrivningsskedets duration p = 0,87 26** 15,0 + 9,8 23** 9,1 + 4,6 Kontrollgrupp ambulation Endast aktiv krystning p = 0,0063 ** Antalet uppskattat Referenser till bilaga 5 1. Bidgood KA, Steer PJ. A randomized control study of oxytocin augmentation of labour. 2. Uterine activity. Br J Obstet Gynaecol Jun; 94(6): Dencker A, Berg M, Bergqvist L, Ladfors L, Thorsén LS, Lilja H. Early versus delayed oxytocin augmentation in nulliparous women with prolonged labour a randomised controlled trial. BJOG Mar;116(4): Shennan AH, Smith R, Browne D, Edmonds DK, Morgan B. The elective use of oxytocin infusion during labour in nulliparous women using epidural analgesia: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Int J Obstet Anesth Apr;4(2): Hemminki E, Lenck M, Saarikoski S, Henriksson L. Ambulation versus oxytocin in protracted labour: a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Oct; 20(4):

28 Bilaga 6: Värkstimulering vid epiduralbedövning Jämfört med annan eller ingen smärtlindring ökar användning av epiduralbedövning (EDA) durationen av utdrivningsskedet med cirka 15 minuter. EDA ger ett ökat behov av oxytocinbehandling under förlossning. Risken för instrumentell förlossning är stor med EDA, medan risken för kejsarsnitt inte tycks vara ökad. I studier jämförs den smärtlindrande effekten av EDA med annan smärtlindring hos kvinnor under aktiv förlossning. Det finns evidens för att EDA har bättre smärtlindrande effekt än annan smärtlindring under förlossning (vilket har visats i randomiserade kontrollerade studier). Oönskade effekter som kejsarsnitt, sugklocka, förlängd förlossning och påverkan på barnet är studerat och sammanställningar finns i systematiska undersökningar. En sammanfattning av effekten av EDA vad gäller oxytocinanvändning, förlossningsduration och förlossningssätt följer nedan. I en systematisk undersökning av Anim-Somuah [1] inkluderades randomiserade kontrollerade studier där EDA jämförts med annan eller ingen smärtlindring. I elva studier, som totalt omfattade kvinnor, rapporterades att kvinnor som smärtlindrats med EDA hade signifikant längre utdrivningsskede och medelskillnaden var ca 15 minuter, (WMD 15,55 minuter 95% konfidensintervall (KI) 7,46 23,63). I elva studier, som totalt omfattade kvinnor, av oxytocinanvändning och smärtlindring med EDA rapporterades att EDA innebar 18 procent ökad risk för behandling med oxytocin (relativ risk (RR) 1,18; 95% KI 1,03 1,34). Det fanns inget bevis för skillnad i kejsarsnitt då EDA jämfördes med annan eller ingen smärtlindring (RR 0,90; 95% KI 0,73 1,12). Risken för instrumentell förlossning var signifikant större med EDA (RR 1,38; 95% KI 1,24 1,53) (17 studier med totalt kvinnor). I en systematisk undersökning av Lieberman [2] ingick både randomiserade kontrollerade studier och observationsstudier. En lägre frekvens spontana vaginala förlossningar, högre frekvens instrumentella förlossningar och längre duration av förlossning framför allt hos förstföderskor var associerat med EDA jämfört med annan eller ingen smärtlindring. Det finns för lite evidens för att det ska gå att dra någon säker slutsats om huruvida EDA ökar risken för kejsarsnitt eller inte, enligt författaren. I en metaanalys av Halpern et al. [3] ingick randomiserade kontrollerade studier där effekterna av EDA jämfördes med opioid. De kvinnor som fick epiduralbedövning hade i genomsnitt 42 minuter längre öppningsskede (WMD, 95% KI min) och 14 minuter längre utdrivningsskede (WMD, 95% KI 5 23 min). Risken för instrumentell förlossning var fördubblad med EDA, (Odds Ratio (OR) 2,19; 95% KI 1,32 7,78) medan risken för instrumentell förlossning på grund av dystoci inte var ökad (OR 0,68; 95% KI 0,31 1,49). Risken för kejsarsnitt var inte ökad med EDA (8,2%) jfr parenteral opioid (5,6%) bedövning (OR 1,5; 95% KI 0,81 2,76). Epiduralbedövning ökade risken för oxytocinbehandling med 80% (OR 1,8; 95% KI 1,01 7,78). Referenser till bilaga 6 1. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4): CD Lieberman E, O Donoghue C. Unintended effects of epidural analgesia during labor: a systematic review. Am J Obstet Gynecol May; 186(5 Suppl Nature):S Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a metaanalysis. JAMA Dec 23 30;280(24):

29 Nationella MEDICINSKA Indikationer Bilaga 7: Exempel på dokumentation vid oxytocinstimulering Obligatorisk dokumentation Indikation o Induktion: o Värkförstärkning: (fördröjd antal tim från alert linje, retraherad antal min) Droppstart o Värkfrekvens/10 min (i partogram, flik kontraktioner) o CTG-bedömning (i löpande text) Dosökning o Värkfrekvens/10 min (i partogram, flik kontraktioner) o CTG-bed om ej normalt Optimalt stimulerad kl: (uppnått 4 5 värkar/10 min med stimulering) 34

30 Bilaga 8: Amniotomi Det primära målet i de studier som refereras här har i allmänhet varit att utvärdera om amniotomi förkortar förlossningens duration och sekundärt om det påverkar frekvensen av kejsarsnitt. De studier som granskats har i huvudsak innefattat amniotomi som rutinmässig åtgärd för att förebygga värksvaghet och inte som terapeutisk intervention vid konstaterad värksvaghet. I de flesta studier som omfattat terapeutisk intervention på grund av värksvaghet har amniotomi i allmänhet gjorts upp till 1 timme innan oxytocinstimulering satts in. Av de granskade artiklarna i en metaanalys som publicerades 2007 [1] har bara en [2] jämfört enbart amniotomi som intervention med fortsatt exspektans, när långsam progress av förlossningen diagnostiserats. I denna studie (som omfattade endast 20 respektive 19 patienter) fann man i medel 57 minuters kortare duration mellan randomisering och födsel i amniotomigruppen än i exspektansgruppen (ett icke signifikant fynd, möjligen beroende på att studiepopulationen var så liten). Rouse et al [3] randomiserade 118 kvinnor med långsamt öppningsskede till oxytocinstimulering med hela hinnor eller oxytocinstimule ring efter amniotomi och fann en icke signifikant kortare duration från randomisering till födsel i amniotomigruppen ( 44 min; p = 0,11). Fler kvinnor drabbades av infektion (korioamnionit eller endometrit) i amniotomigruppen. Den metaanalys som nämnts ovan [1] innefattar 14 randomiserade studier, varav de flesta inkluderade patienterna är förstföderskor. Totalt har randomiserade patienter i spontant värkarbete analyserats, där interventionen varit rutinmässig amniotomi i tidigt skede av aktiv förlossning jämfört med målsättningen att behålla hinnorna intakta så länge som möjligt. Handläggningen i de olika studierna har emellertid skiljt sig åt något, t.ex. vid vilken cervixdilatation amniotomi gjorts (< 3 cm eller > 3 cm). För den primära utfallsvariabeln, förlossningstidens längd, fann man ingen skillnad mellan grupperna. Inte heller för de övriga utvärderade parametrarna, som kejsarsnittsfrekvens, andelen oxytocinstimulerade, apgarpoäng < 7 vid 5 min och kvinnans upplevelse av förlossningen, fann man några signifikanta skillnader mellan grupperna. I en subgruppsanalys av enbart förstföderskor fann man 58 minuter kortare duration av förlossningen i amniotomigruppen, ett fynd som inte var signifikant (95% KI 153 min till 37 min). Utdrivningsskedet i amniotomigruppen var 7 minuter kortare (95% KI 12 till 1), vilket är kliniskt betydelselöst. I de två studier som rapporterat utveckling av värksvaghet (1 005 patienter) reducerades detta med 25 procent (RR 0,75; 95% KI 0,64 0,88) vid amniotomi. I en sekundär analys av en studie av Fraser et al. [4] analyserades CTG-påverkan av amniotomi som enskild åtgärd. Man fann fler fall med CTG påverkan i amniotomigruppen men ingen skillnad i neonatalt utfall [5]. I de tre största studierna som innefattat eller separat redovisat förstföderskor [4, 6, 7], vilka omfattar totalt nära patienter, noterades signifikant kortare duration av förlossningen i amniotomigrupperna ( 136, 60 respektive 50 min). Fraser konstaterade att i deras studie medförde amniotomi vid cervixdilatation på > 3 cm kortare förlossningsduration, men inte om den gjordes vid mindre dilatation, vilket skulle tala för att det rör sig om olika mekanismer. Referenser till bilaga 8 1. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4):CD Blanch G, Lavender T, Walkinshaw S, Alfirevic Z. Dysfunctional labour: a randomised trial. Br J Obstet Gynaecol Jan;105(1): Rouse DJ, McCullough C, Wren AL, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: a randomized trial of chorioamnion management. Obstet Gynecol Jun;83(6): Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, Christen A. Effect of early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. The Canadian Early Amniotomy Study Group. N Engl J Med Apr 22;328(16): Goffinet F, Fraser W, Marcoux S, Breart G, Moutquin JM, Daris M. Early amniotomy increases the frequency of fetal heart rate abnormalities. Amniotomy Study Group. Br J Obstet Gynaecol May;104(5): A multicentre randomised trial of amniotomy in spontaneous first labour at term. The UK Amniotomy Group. Br J Obstet Gynaecol Apr;101(4): Johnson N, Lilford R, Guthrie K, Thornton J, Barker M, Kelly M. Randomised trial comparing a policy of early with selective amniotomy in uncomplicated labour at term. Br J Obstet Gynaecol Mar;104(3):