Decelerationer. Vad? Varför? Vilka sorter? Vad leder de till? Vad kan vi göra åt dem?

Transkript

1 Decelerationer Vad? Varför? Vilka sorter? Vad leder de till? Vad kan vi göra åt dem?

2 Vad är en deceleration? Kortvarig nedgång i hjärtfrekvensen < 2 min (3 min) o 3-10 min förlängd deceleration 15 slag 15 sekunder (ett undantag återkommer)

3 Varför uppstår decelerationer? Kemoreceptorer Baroreceptorer Tryck mot fosterhuvud Navelsträngskompression Placentainsufficiens Vagal reflex Ablatio placenta Syntocinon Vena cava-syndrom Epidural/spinal-anestesi Myokarddepression Oligohydramnios Deflektionsläge sätesbjudning

4 Decelerationers indelning deceleration uniform variabel tidig sen Okomplicerad komplicerad

5 Decelerationers indelning deceleration uniform variabel tidig sen Okomplicerad komplicerad

6 Decelerationers indelning deceleration uniform variabel tidig sen Okomplicerad komplicerad

7

8 Decelerationer Uniforma Tidiga eller sena i relation till värken Variabla Okomplicerade = duration < 1 min Komplicerade = duration > 1min

9 Uniforma decelerationer Uniforma tidiga respektive sena decelerationer

10 Uniform tidig deceleration. Slagförlust påbörjas innan värken nått sitt maximum Vagal reflex Godartade Inte associerade med acidosutveckling

11 Uniforma tidiga decelerationer kan vara lätt tidsförskjutna titta om decelerationen startat innan värktopp Ingemarsson, Studentlitteratur 2012

12 Uniforma tidiga decelerationer kan vara lätt tidsförskjutna titta om decelerationen startat innan värktopp Ingemarsson, Studentlitteratur 2012

13 Ingemarsson, Studentlitteratur 2012

14 Uniform sen deceleration. Slagförlust påbörjas efter att värken nått sitt maximum.

15 Varför uppstår en uniform sen deceleration? Vid en otillräcklig placentafunktion: Det poolade syret i det intervillösa rummet tar slut under värken Myers et al. 1973, Parer et al. 1980

16 Varför uppstår en uniform sen deceleration? Vid hypoxemi: Plötsligt insättande Täta värkar oftast pga syntocinon-stimulering, Blodtrycksfall hos mor (vena cava, EDA, SPA) I regel fortfarande normal basalfrekvens och variabilitet. Normalt ph / laktat vid skalpblodprov

17 Varför uppstår en uniform sen deceleration? Vid hypoxi: Långsamt/successivt insättande Minskad placentacirkulation (preeklampsi, IUGR, ablatio) Ses i kombination med o takykardi, nedsatt variabilitet, avsaknad av acc Anaerob metabolism: sänkt ph / högt laktat vid skalpprov Även diskreta med slagförlust 10 bpm kan vara förenade med allvarlig hypoxi

18 Varför uppstår en uniform sen deceleration? Hypoxemi Snabbt /plötslig debut Överstim /BT-fall Normal basalfrekvens och variabilitet. Normalt ph/laktat Hypoxi Långsamt /smygande debut Dålig placentafunktion Takykardi, nedsatt variabilitet, avsaknad av accelerationer Påverkat ph/laktat Alla barn, även optimalt syresatta, reagerar med uniforma sena dec vid för täta eller för långa värkar.

19

20 Hypoxemi Sänkt syremättnad i artärblod Hotar inte cellfunktion i vävnad Kemoreceptorer i stora blodkärl initierar anpassning Fostrets försvar: Effektivare O2-upptag Minskad aktivitet Om långvarig -> IUGR Kemoreceptorer sänker hjärtfrekvensen

21 Fostret kan hantera hypoxemi under dagar veckor Organsystemen kan dock påverkas negativt Långvarig hypoxemi sämre rustat för stress av förlossningsvärkar

22 Hypoxi: Ytterligare sänkt O2-mättnad Cellfunktioner påverkas I första hand ej vitala vävnader - muskulatur, hud, njurar och lever Påslag stresshormoner - omfördelning blodflöde - från ej vitala organ - till hjärta, hjärna, binjurar (upp till 5 ggr)

23 Fostrets svar på hypoxi: Frisättning av adrenalin -> anaerob metabolism - först i perifer vävnad Om hypoxi endast i perifer vävnad -> normalt inte några skador Om tillräcklig tillförsel O2, glukos till centrala organ -> normal funktion trots perifer hypoxi -> fostret klarar då flera timmar

24 Navelsträngskompression cord pattern Ingemarsson, Studentlitteratur 2012

25 Variabel okomplicerad deceleration

26

27

28

29 Variabel komplicerad deceleration

30 Och så finliret Variabilitet i botten av decelerationen Overshoot Sixties criteria 60 slagförlust/60bpm/60 sek Långsam återhämtning Annan BF efter dec Förlust pre- post accelerationer

31 Olika typer av successiv försämring 1. Förlust av pre/post-acceleration 2. (pre) /post-acc blir mer uttalade 3. Långsam återhämtning 4. Ny lägre BF efter dec 5. Over-shoot 6. Upphävd variabilitet inuti dec 7. Bifasiska - kombinerade Ingemarsson, Studentlitteratur 2012

32 Kombinerade decelerationer Kombination av o o Uniform tidig / variabel + Uniform sen Ingemarsson, Studentlitteratur 2012

33 Kärt barn har många namn Variabel deceleration med sen komponent Kombinerad deceleration Bifasisk deceleration Ingemarsson, Studentlitteratur 2012

34 Tänk alltid överstimulering Observationsstudie kombinerade decelerationer 1.1 % av förlossningar Sent i öppningsskedet 5/70 spontana värkar 65/70 syntocinonstimulering 79 % patologiskt värkarbete Sen komponent tillkom när uterusaktivitet blev patologisk Sen komponent försvann när Syntocinon-infusion avstängdes och tidig/variabel komponent kvarstod. Ingemarsson, Obstetrics and Gynecology -81

35 Kombinerade decelerationer - viktigt varningstecken Handlägg på samma sätt som uniforma sena decelerationer Stäng av oxytocin-infusion. Om ej snar normalisering / förbättring -> VU/stimuleringstest skalpblodprov överväg att förlösa

36 Förlängd deceleration Ingemarsson: < 100 spm > 3min eller <80 spm >2 min Ingen vedertagen internationell definition finns. Återgång till normal hjärtfrekvens inom 10 minuter (mer än 10 minuter= bradykardi) > 5 min sidoläge stäng oxytocindropp VU: navelsträng? ev Bricanyl >10 min omedelbar intervention Om upphävd variablitet i decelerationen=> Bör agera efter 5 minuter

37 Värk > 30 mmhg: Kontraktioner Stoppat placentablodflöde Reducerat gasutbyte Uteruskontraktioner del av fostrets hjärtfrekvensmönster Uteruskontraktioner = vad fostret blir utsatt för Uteruskontraktioner = reversibel orsak till CTG-förändringar

38

39

40 Decelerationer i utdrivningsskedet Mer regel än undantag Mindre viktigt med klassindelning av decelerationer Skalpblodprov inte till stor hjälp o Risk att invaggas i falsk säkerhet vid normalt svar o Asfyxi-utveckling kan gå mycket snabbt under kryst-skedet Bedöm: o Går det att definiera en basalfrekvens? o Hur är variabiliteten?

41 Asfyxi: Om fortsatt sjunkande O2 Maximal aktivering sympatiska nervsystemet frisättning stresshormoner -> anaerob metabolism även i centrala organ -> glykogenreserver i lever och hjärta utnyttjas Hjärnceller kan inte lagra glykogen -> hjärnan beroende av glukosfrisättning från levern

42 Fostret strävar efter bevarad pumpförmåga bevarat blodtryck Omfördelning blodflöde Om hjärna / hjärta drabbas krävs förlossning inom loppet av minuter I slutstadiet av en asfyxi: Metabol acidos i centrala organ: Hjärnpåverkan upphävd variabilitet Hjärtmuskelsvikt bradykardi Tiden ett syrebristförsvar kan upprätthållas är beroende av: Syremättnaden, durationen, lagrade reserver

43 Vid betydande decelerationer under aktiv krystning: Båda normala Barnet har resurser avvakta spontan progress BF? Variabilitet? BF takykardi / nedsatt variabilitet Barnet behöver kompensera för förlorade slag överväg att förlösa BF ej identifierbar / upphävd variabilitet Stor asfyxi-risk förlös omedelbart

44 Vid betydande decelerationer under aktiv krystning: Båda normala Barnet har resurser avvakta spontan progress BF? Variabilitet? BF takykardi / nedsatt variabilitet Barnet behöver kompensera för förlorade slag överväg att förlösa BF ej identifierbar / upphävd variabilitet Stor asfyxi-risk förlös omedelbart

45 Vid betydande decelerationer under aktiv krystning: Båda normala Barnet har resurser avvakta spontan progress BF? Variabilitet? BF takykardi / nedsatt variabilitet Barnet behöver kompensera för förlorade slag överväg att förlösa BF ej identifierbar / upphävd variabilitet Stor asfyxi-risk förlös omedelbart

46 Vid betydande decelerationer under aktiv krystning: Båda normala Barnet har resurser avvakta spontan progress BF? Variabilitet? BF takykardi / nedsatt variabilitet Barnet behöver kompensera för förlorade slag överväg att förlösa BF ej identifierbar / upphävd variabilitet Stor asfyxi-risk förlös omedelbart

47 Tack för uppmärksamheten!