Fallbeskrivning från verkligheten

Transkript

1 Fallbeskrivning från verkligheten 1-grav, 21 år, inkommer v 34+2, lätt BT-stegr, värkarbete. Grav hittills u.a under värkarbete sena decelerationer, sectioförlöses efter partus BT-stegring, trots beh, kramper, till IVA efter 6 tim sjunkande Hb, sjunkande tromb, högt BT efter 12 tim total blindhet, dessförinnan 2 nya kramper + oliguri beh av BT, magnesiumbeh, steroider, dialys. CT och magnetrtg, inga blödningar cerebralt Efter 3 dygn synen åter, normalt BT efter 1 v, hem efter 10 dgr. Diagnos Eklampsi!

2 Bakgrund : Preeklampsi Graviditets specifik. Nästan humanspecifik Placenta specifik krävs för sjukdomen Preeklampsirisk kvar med placentas närvaro Preeklampsi botas om placenta tas bort Uterus INTE obligatorisk Fostret INTE obligatorisk

3 Definition : Preeklampsi Preeklampsi är en vaskulär systemsjukdom, karakteriserad av vasokonstriktion, som förutom placenta också kan involvera njurar, lever, lungor och hjärna. Kärlkonstriktionen orsakar ökat flödesmotstånd (resistans) och därmed arteriell hypertension.

4 Hypertoni olika indelning Graviditetshypertoni 4-5 % Kronisk hypertoni före graviditet 1-2 % Kronisk hypertoni med pålagring av preeklampsi 15 % (av PE) Graviditetsinducerad hypertoni Preeklampsi Lätt eller Svår 2-10 % Eklampsi 0,2 %? HELLP?

5 Diagnos: Preeklampsi GRAVIDITETSHYPERTONI BT 140/90 mm Hg utan proteinuri BT normalt postpartum KRONISK HYPERTONI BT 140/90 mm Hg före grav v 21 eller före graviditeten och kvarstår postpartum. Proteinuri före v 21 talar för njurskada KRONISK HYPERTONI MED PREEKLAMPSI Preeklampsi/eklampsi hos gravid med hypertoni före graviditeten

6 Diagnos: Preeklampsi LÄTT PREEKLAMPSI BT 140/90 mm Hg efter grav v 20 Proteinuri 0,3 g / dygn eller 1+ u-stix HELLP Hemolys, leverpåverkan, trombocytopeni EKLAMPSI Kramper under graviditet, partus eller inom 2 v postpartum utan annan orsak än preeklampsi SVÅR PREEKLAMPSI BT 160/110 mm Hg och : Proteinuri 3g / dygn eller 3+ u-stix Oliguri < 500ml / dygn CNS: huvudvärk, syn,medvetande Epigastralgi, övre hö kvadrant smärta Leverfunktions påverkan Trombocytopeni Tillväxthämning, oligohydramnios Ansiktsödem, snabb viktökning

7 Riskfaktorer : Preeklampsi 2 sjukdomar??? FETALA- TROPHOBLAST FAKTORER: Förstagångsgravida Ålder <20 eller >35 Tidigare preeklampsi Byte av barnafader? Familjär Äggdonation MATERNELLA FAKTORER : Kron. hypertoni Diabetes Mellitus Njursjukdom Vaskulär sjukdom Övervikt Flerbörd Mola

8 Riskfaktorer : Preeklampsi Stor risk för preeklampsi # Artärsjukdom: Renovaskulär hypertension Coarctatio aortae # Endokrin sjukdom Diabetes mellitus Cushing Aldosteronism Pherocromocytom Thyreotoxicos # Bindvävnadssjukdom SLE Sclerodermi Periarteritis nodosa # Njurskada Glomerulonefrit Njurinsufficiens Diabetes nefropati Polycystisk njursjukdom

9 Förutsättningar implantationen del 3

10 Placentas utseende

11 Placentationen, normalt och patologiskt

12 Trofoblastinvasionen

13 Spiralartärerna Normal Pregnancy Preeclampsia

14 Patofysiologi

15 Multiorgansjukdom Hypertension Systemic blood vessels Proteinuria Kidneys Multi-organ disease Cerebral vessels Liver Eclampsia Fetus HELLP syndrome Intra-uterine growth restriction

16 Multiorgan-engagemang

17 Diagnostik : Preeklampsi Blodtrycket # sjunker under första trimestern och # är som lägst under andra trimestern, och # åter som före grav i tredje trimestern Blodtrycksmätning # Pat sittande efter >5 min vila # Manchett på överarm i hjärthöjd # Medelvärdet av 2 BT med 2 min intervall # Förhöjt BT verifieras med pat liggande i sidoläge

18 Diagnostik : Preeklampsi Proteinuri Signifikant proteinuri = 0,3g protein/ 24h Rent mittstråleurin-prov Urin-stix: 1+ = 0,3 g/l 2+ = 1,0 g/l 3+ = 3,0 g/l = samla dygns-urin 4+ = 10,0 g/l Felkällor: Kontamination, UVI, njurskada Vätske- och urinmätning Vikt, dagligen?

19 Diagnostik : Preeklampsi Bas Laboratorieprover Hemoglobin Hematokrit Trombocyter Urat Kreatinin ASAT Albumin Utvidgade Laboratorieprover Albumin Koagulationsstatus (Autoantikroppar) Urea Creatinin clearence Dygnsprot/urin

20 Behandling : Preeklampsi Misstanke = hänvisa till kvinnoklinik/förlossningsavdelning Vila, strikt sängläge saknar effekt på utfallet BT > 170/110, antihypertensiv medicinering Oliguri < 500 ml/24h, påbörja behandling - volymexpansion Proteinuri 3 g/24h Trombocytopeni < mm 3 DIC Symptom: huvudvärk, ögonflimmer, epigastralgier Foster övervakning: Ultraljud CTG steroider FÖRLOSSNING!!!

21 Behandling : Preeklampsi Antihypertensiv behandling Dokumentation bristfällig Preferens för något medel saknas Syftet : förhindra hjärnblödning, hjärtsvikt, lungödem, njurskada, koagulationsrubbningar hos modern kan INTE: förbättra den fetomaternella cirkulation förhindra uppkomst av preeklampsi förhindra aggravering av etablerad preeklampsi förlänga graviditeten, mer än marginellt påverka barnets tillstånd i positiv riktning

22 Behandling : Preeklampsi Läkemedelsval: Tradition & egen erfarenhet Trandate (Labetolol): icke-selektiv β+α blockerare Adalat (Nifedipin): Ca-antagonist, perifer vasodilatation Cave: MgSO 4 + Ca-antagonist = svår hypotension Apresolin (Hydralacin) och Nepresol (Dihydralacin): Perifer vasodilatation Magnesiumsulfat: reducerar intracellulärt Ca, profylax vid eklampsi Trombyl (ASA): återskapar TXA/Prostacyklin, profylax??? Antikoagulation heparin????? (profylax)

23 Komplikationer : Preeklampsi Maternella hjärnblödning hjärtsvikt Lungödem Leverskada Njurskada Koagulationsrubbningar Hypertoni, bestående Fetala Placentainsufficiens Tillväxthämning Asfyxi Fosterdöd Ablatio placentae Prematuritet

24 Subcapsulär leverblödning

25 Prediktion av Preeklamspi Inget test är bra vetenskapligt visat, men ett antal har testats! Angiotensin II infusion Roll-over test Urat Ca metabolism Fibronectin Koagulation aktivering Oxidativ stress Cytokiner Placenta peptider Doppler av a uterina sflt markör i blodet (del av VEGF-receptor, löslig)

26 Indicators of Mild to Moderate versus Severe Preeclampsia-Eclampsia. Site Indicator Mild to Moderate Central nervous system Symptoms and signs Hyperreflexia Headache Severe Seizures Blurred vision Scotomas Headache Clonus Irritability Kidney Tabell lätt jmf svår preeklampsi Proteinuria g/24 h > 5 g/24 h or catheterized urine with 4+ protein Uric acid > 4.5 mg/dl > 4.5 mg/dl Urinary output > ml/h < ml/h Liver AST, ALT, LDH Normal Elevated LFTs Epigastric pain Ruptured liver Hematologic Vascular Fetal- placental unit Platelets > 100,000/mcL < 100,000/mcL Hemoglobin Normal range Elevated Blood pressure < 160/110 mm Hg > 160/110 mm Hg Retina Arteriolar spasm Retinal hemorrhages Growth restriction Absent Present Oligohydramnios May be present Present Fetal distress Absent Present