Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning

Transkript

1 Prematur fosterövervakning Antepartalt & Förlossning Ingela Hultén Varli MD, PhD, Överläkare Charlotte Lindblad Wollmann MD, doktorand, Bitr. överläkare PO Graviditet och förlossning Karolinska Universitetssjukhuset

2 Fosterövervakning Hur? Vem och varför? Problem? Fosterfysiologi Antepartalt CTG SFOGs nya riktlinjer Datoriserat CTG (STV och Kortison) Prematur förlossning Bakgrund CTG Handläggning IUGR

3 Fosterövervakning vid prematuritet Fosterövervakningsmetoder Sedvanligt CTG Datoriserat CTG med korttidsvariabilitet (STV= Short Term Variation) Ultraljud med tillväxtkontroll och flödesmätningar Vilka foster kan behöva övervakas? Sjukt foster ex. IUGR / missbildningar Sjuk mamma ex. Hypertoni / PE / HELLP / njursjukdom / Infektion-Korionamnionit Frisk mamma och friskt foster, men hotande förlossning ex. PPROM / blödning / ablatio / cervixinsufficiens Prematur förlossning

4 Risk faktorer Minskade fosterrörelser Maternell hypertension/ preeklampsi Antepartal blödning Tillförda prostaglandiner IUGR Diabetes PPROM Hotande prematurbörd Abdominellt trauma Överburen graviditet Maternell sjukdom Lång latent fas Rhesus isoimmunisering Fetal missbildning/ kromosomrubbning Oligohydramnios Avvikande blodflöde (Doppler) Potentiell fysiologisk orsak Minskade fetala reserver Minskad placenta funktion Minskad fungerande placenta yta Uterus stimulering Minskade fetala reserver Dålig placentation o/el placental vaskularisering Ökad risk för intrauterin infektion Minskade resurser pga prematuritet /omognad Placenta avlossning Minskad placenta funktion Beroende av sjukdom och svårighetsgrad tex. SLE Minskade fetala reserver Minskat fetalt hemoglobin / O 2 bärande kapacitet Minskad fetal kapacitet att vid kontraktioner Minskad placental function och fetala reserver Minskad placenta perfusion

5 Problem med fosterövervakning av prematurer? CTG mest undersökt och utvärderad på fullgångna foster Fosterfysiologin förändras under graviditetens gång Orsak till övervakning kan vara väsentligen olika IUGR, risk infektion, hjärtmissbildning hos fostret osv Tvillingar där ultraljud visar selektiv tillväxthämning Olika metoder ger olika svar: Nedsatt STV men normalt umbilikalflöde med ultraljud, Patologisk CTG men normal fostertillväxt och umbilikalflöde Påverkade flöden men normalt CTG

6 Fosterfysiologi Samspel mellan Sympatiska nervsystemet (fly eller fäkta) innerverar hjärtat från v 8 hjärtfrekvens variabilitet (effekten är långsam/fördröjd) Parasympatikus (vila-sova) inte fullt mognat förrän i v hjärtfrekvensen (via vagusnerven, effekten är snabb/omedelbar) Andra faktorer Kemoreceptorer Fostrets syrgastension (ph, po2, pco2) Baroreceptorer Hemodynamiska faktorer (ffa BT) Fosterandning och aktivitetsnivå Hormonella faktorer (fr binjurar) Ref: Afors, J of Pregn 2011 Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

7 Ref: Afors, J of Pregn 2011

8 Prematuritet fungerar ctg? Fördelar Bra screeningmetod för intrapartal asfyxi och neonatal död Underlag för intervention och förhindra morbiditet Nackdelar Tolkning svår före v 30 (stor variation mellan fosters neurologiska mognad) Fostrets aktivitetsperioder växlar upp till var 10e min ( cycling ) Reaktivt prematurt mönster (REM-sömn och vaken) prematurt mönster (djup sömn) Cycling blir tydligare vartefter fostret mognar Fostret kan lätt förväxlas med mammas puls Svårt att registrera, fånga fostret Ref: Low AJOG 2002, Burrus AJOG 1994, Afors J of Pregn 2011, Chen AJOG 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

9 Antepartalt prematurt CTG Hjärtfrekvens/basalfrekvens Sjunker från v 9 - v 30 Medelfrekvensen < v 28, ca 141 spm (jmf fullgången ca 136 spm) Gradvis ökad vagal påverkan genom parasympatiska systemets mognad Variabilitet Variabiliteten är i det lägre normalintervallet (5-25) Kraftigt nedsatt variabilitet = Negativt tecken! Ej sömnfas! Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson Afors, J of Pregn 2011, Pildner von Steinburg 2013, PeerJ

10 Basalfrekvensens förändring hos 4412 foster med normalt utfall Ref: Serra -09

11 Förändring av variabilitet under aktiv sömn hos 4412 foster Ref: Serra -09

12 Förändring av variabilitet under djup sömn hos 4412 foster Ref: Serra -09

13 antepartalt prematurt CTG, forts Accelerationer Tilltar med grav längd, största ökningen v Före v accepteras >10 spm under >10-15 sek som godkänd acceleration Först i v 30 blir accelerationer vanligaste svaret på fosterrörelser Decelerationer v är variabla decelerationer vanligare svar på fosterrörelser Normala decelerationer kortvariga (10-20 sek) med amplitud/slagförlust (15-30 spm) minskar i antal m stigande graviditetslängd I fullgången tid förekommer inte decelerationer som svar på FR hos friska barn Från v kan CTG tolkas som hos fullgångna men tänk på att de har mindre reserver (tolererar stress/hypoxi sämre) Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson Afors, J of Pregn 2011, Pardey AJOG 2002

14 Frekvens accelerationer, antal/30 min hos foster Ref: Amorim-Costa, JOGR -17

15 Förhållande arean av accelerationer minus arean av decelerationer (arean med stigande gravlängd) 196 registreringar Ref: Visser -81

16 CTG v

17 SFOG Antepartala CTG-riktlinjer <28+0

18

19 CTG v 28+0

20 SFOG Antepartala CTG-riktlinjer

21

22 Ta fram ett v 34+ fall eller bara en kurva CTG v 34+0

23 SFOG Antepartala CTG-riktlinjer 34+0

24

25 Datoriserad CTG-tolkning Dawes/Redman-kriterier, Oxford system, Sonicaid System 8000 Kriterier för normal NST kurva Normal basalfrekvens (mellan spm) Minst en episod med normal variabilitet och fosterrörelser STV 3 msek Inga tecken till sinusoidal rytm Accelerationer och/eller fosterrörelser Inga återkommande onormala decelerationer Ej avsluta m decelerationer eller misstänkta artefakter Registreringen kan avslutas innan 60 min om alla kriterier uppfyllts

26 STV - Short Term Variation - Kort-tids variabilitet Skillnaden i medeltid mellan varje hjärtslag under ett tidsintervall (3,75 sek= 1/16 min) jmf med nästa intervall Uppfattas ej av ögat Registrering: Min 10 min Max 60 min STV är inte långtidsvariabilitet!

27 Kalkyl av STV En sektion: 60/16 = 3.75 sek Exempel Medelvärde för skillnad i intervallet mellan pulsslag i Sektion 1: 8 msek Medelvärde för skillnad i intervallet mellan pulsslag i Sektion 2: 15 msek STV = 15 8 msek 7 msek Medelskillnad S1: 8 msek S2: 15 msek STV = 7 msek Sektion 1 (S1) Sektion 2 (S2)

28 Normalvärden (STV) Kohort med 112 enkelbörder utan graviditetskomplikationer eller antenatala riskfaktorer Ref: Roberts 2001 BJOG

29 Mean STV i olika gestationsveckor Inget foster i någon gestations-längd hade STV <4,0 Ref: Roberts 2001 BJOG

30 Klinisk tolkning STV Låg STV starkt associerat: Fetal metabolisk acidos Intrauterin fosterdöd STV (msec) < >3.0 Gestationsålder Metabolisk acidos 10.3% 4.3% 2.7% IUFD 24.1% 4.3% 0.0% Sjunkande tendens (under flera dagar) kan indicera förlossning kanske redan vid STV = 3.5 msek STV kombineras med andra parametrar inför beslut om förlossning Ref: Street AJOG 1991, Dawes Obstet Gynecol 1992, PM Antenatalt CTG inkl korttidsvariabilitet, PO graviditet och förlossning KS 2017

31 Steroidinduktion och variabilitet Varför Påskynda barnets lungmognad Minska risk för hjärnblödning När Fr.o.m. v 23+0 (överväges fr v 22+0) t.o.m. v 33+6 Hur 12 mg im, två ggr med 24 h mellanrum (eller 12 h vid brådska) Andra (bi)-effekter av steroider Korttidsvariabiliteten (STV) Variabilitet Fosterrörelser Andningsrörelser Hur länge ses (bi)-effekterna Från ca 24 h upp till ca 72 h (96 h) efter 1:a dosen steroider Ref: ACOG Committee Opinion, aug 2017 TRUFFLE Lees, Lancet 2015

32 Inkomst CTG v 25+3

33 Följande morgon v 25+4

34 Dags för Pausgympa

35 Förlossning

36 Bakgrund Förtidsbörd/prematurbörd < v 37+0 Globalt: 5-18% drabbas av prematur förlossning (ca 15 miljoner prematurer/år) Ref: WHO 2012

37 Prematurfödslar i Sverige Låg frekvens (ca 5-6%) prematurfödslar jämfört med många andra länder 15% 6% Prematurfödslar i Sverige ,5 % av alla enkelbörder (n=5.353) 79% 42,5 % av alla flerbörder (n=1.438) Ref: MFR, Socialstyrelsen 2016

38 Överlevande barn = levande födda barn, som överförs levande och utskrivs från Neo. (Barn som dör på förlossningsrummet är ej medräknade.) v v v v Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet. Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, Data uttaget från SNQ-registret , Sverige.

39 Indelning utifrån orsaker Ref: Hagberg H, Wennerholm UB LT 2000

40 Neonatal mortalitet och morbiditet i olika graviditetsveckor där CTG används under förlossning jämfört med förlossningar utan CTG Gestational ages wk Mortality; Adj RR (95% CI) Morbidity; Adj RR (95% CI) Early neonatal Infant Apgar score <4 (0-6 d) (0-364 d) at 5 min All 0.50 ( ) 0.75 ( ) 0.54 ( ) ( ) 0.78 ( ) 0.58 ( ) ( ) 0.75 ( ) 0.55 ( ) ( ) 0.66 ( ) 0.49 ( ) ( ) 0.87 ( ) 0.48 ( ) > ( ) 0.86 ( ) 0.62 ( ) Ref: Chen AJOG 2011

41 Antalet graviditeter som behöver CTG övervakas under förlossning för att undvika 1 tidigt neonatalt- (dag 0-6) eller spädbarns- (0-364 dgr) dödsfall (NNT). Gestational ages, wk Early neonatal mortality Infant mortality NNT 95% CI NNT 95% CI All NNTB 611 infine NNTH , , ,646 Ref: Chen AJOG 2011

42 CTG vid prematur förlossning Basalfrekvens Bradykardi Ovanligt Jmf fullgångna, ffa i utdrivningsskedet Variabilitet Acceptera aldrig upphävd variabilitet Decelerationer Uniforma tidiga decelerationer ovanligt Uniforma sena decelerationer vanligare jmf fullgångna Variabla komplicerade dec ffa med over-shootstarkt relaterat till acidos (men kan tolereras Utdrivningsskedet Vanligen kort Samma principer som för fullgångna bör tillämpas Tackykardi kan ses, ffa hos extremprematura Upphävd variabilitet stark faktor för snabbt ingripande/förlös under kort tid i utdrivningsskedet) Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006, Low AJOG 2003, Afors J of Pregn.2011

43 Ref: Fosterövervakning med ctg Ingemarsson 2006, Westgren Obstet and Gynec 1982 forts. CTG vid prematur förlossning Klassiska patologiska tecken till hypoxi gäller även hos prematura Tackykardi, upphävd variabilitet, uniforma sena decelerationer Variabla komplicerade decelerationer och nedsatt variabilitet Upphävd variabilitet och förlängda decelerationer

44 CTG förlossning v Basalfrekvens Ofta i det övre intervallet >160 spm ska betraktas som tackykardi Bakomliggande orsaker t.ex. infektion/korionamnionit, hypoxi eller Bricanyl Variabilitet Ofta lägre (i nedre normalintervallet) jmf med senare graviditet Kan påverkas av läkemedel: morfinpreparat, Magnesiumsulfat eller steroider. Obs! Kan vara ett tecken på cerebral asfyxi. Accelerationer Brukar ses från v 25 dock mindre jmf med fullgångna foster (saknas ofta före v25) slagökning med 10 spm under sek Decelerationer Variabla okomplicerade Relativt vanliga i dessa veckor Övriga decelerationer Tolkas som hos fullgångna Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

45 CTG förlossning v Basalfrekvens Ofta i det övre intervallet >160 spm ska betraktas som takykardi Bakomliggande orsaker t.ex. infektion/korionamnionit, hypoxi eller Bricanyl Variabilitet O f t a lägre (i nedre normalintervallet) jmf med senare graviditet Kan påverkas av läkemedel: morfinpreparat, magnesiumsulfat eller steroider. Obs! Kan vara ett tecken på asfyxi. Accelerationer Brukar ses från v 25 dock mindre jmf med fullgångna foster (saknas ofta före v25) slagökning med 10 spm under sek Decelerationer Variabla okomplicerade relativt vanliga i dessa veckor Övriga decelerationer tolkas som hos fullgångna Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

46 CTG förlossning v Variabiliteten kan fortfarande vara något nedsatt jmf med fullgångna foster Antalet accelerationer ökar men slagökning på 10 spm fortfarande ok Efter v 27 är frekvensen av variabla decelerationer färre Ref: Afors, J of Pregn 2011 Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

47 CTG förlossning v Variabiliteten kan fortfarande vara något nedsatt jmf med fullgångna foster Antalet accelerationer ökar men slagökning på 10 spm fortfarande ok Efter v 27 är frekvensen av variabla decelerationer färre Lätt förhöjd basal eller nedsatt variabilitet inte indikation för intervention Kombination av avvikelser eller försämring av CTG misstänk hypoxi/acidos Saknar enerigreserver - försvar mot asfyxi Ref: Afors, J of Pregn 2011 Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

48 CTG förlossning v Fall / Bild på typ ex ctg

49 CTG förlossning v Basalfrekvens Närmar sig den man ser i fullgången graviditet och bör v vara jämförbar Variabilitet Som i fullgången graviditet Decelerationer: Variabla: minskar och bör ha försvunnit efter v 30 Uniforma sena decelerationer: misstänka utero-placentär insufficiens Cykliskt mönster Kan nu ses men kortare sekvenser jmf fullgångna (6/h jmf 2/h) Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

50 CTG förlossning v I princip samma CTG-klassificering som för fullgångna foster Observera att det fortfarande är ett prematurt foster mindre glykogenreserver sämre rustat för hypoxi Ref: Afors, J of Pregn 2011, Fosterövervakning med ctg, Ingemarsson 2012

51 Skalpblod provstagning Skalpblodprov bör inte användas före v Omoget koagulationssystem Skör hud Infektionsrisk Svårt tolka svar (ej utvärderat på prematurer)

52 Konsensusdokument

53 Vid hotande förtidsbörd Transport till högspecialiserat centrum från v 22+0 v 27+6 (lokala skillnader) Antenatala steroider övervägs från v 22+0, rekommenderas från v 23+0 CTG övervakning och Kejsarsnitt på fetal indikation (hotande asfyxi eller sätesbjudning/tvärläge) övervägs från v 23+0 och rekommenderas på fetal indikation från v 24+0 Viktigt med adekvat information till familjen baserad på nationella och lokala riktlinjer Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet. Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, Data uttaget från SNQ-registret , Sverige.

54 Vid prematur förlossning Neonatolog och obstetriker närvarar vid förlossning från v 22+0 HLR övervägs från v 22+0 och rekommenderas från v 23+0 Ansvarig obstetriker och neonatolog bör i den mån det är möjligt ta hänsyn till föräldrarnas synpunkter Ref: Konsensusdokument ang extremprematuritet. Svenska Neonatalföreningen och Perinatal-ARG, SFOG, Data uttaget från SNQ-registret , Sverige.

55 Prematur förlossning i praktiken (Karolinska) Samråd Obstetriker, Neonatolog och föräldrar Steroider har effekt redan efter 3 h FFD? Abdominellt ultraljud (sätesbjudning/tvärläge?) Kontinuerlig CTG under förlossning (från v 23+0) men försiktighet vid tolkning och ställningstagande till sectio Fostervikt och mognad betyder mer för perinatal överlevnad och sjuklighet än förlossningssätt Ref: Norman JAMA 2017

56 Prematur förlossning i praktiken (Karolinska) Antibiotika profylax (tom v 36+6) Inf Bensyl-Pc 3g x 4 iv, minst 2 h före partus Vid allergi: Klindamycin 900 mg x 3 Förbered omhändertagande av prematurt barn Prematuritetspåse < v 32+0 Barnbordet

57 Prematurt Sectio Sectio har i sig ingen fördel för prematurer i huvudbjudning Övervägs fr v 23+0 och rekommenderas fr v 24+0 på fetal indikation Tvärsnitt i nedre delen (OBS ej för långt ned!) Nitroglycerin iv ( ug, kan upprepas) Om möjligt hela hinnor Prematurt Sectio ökar risken för svår komplikation hos mor Infektion Blödning >1500ml IVA vård Uterusruptur i nästföljande graviditet (1.8% vid sectio i v jämfört med 0.4% vid sectio i fullgången tid) Ref: Reddy AJOG 2015, Lannon Obstet & Gynecol 2015

58 IUGR och prematuritet A Uterina A Umbilicalis A Cereb Media (MCA) Ductus Venosus Vena Umbilicalis CTG AFI Foster aktivitet Ref: Bashat Obstet and Gynecol Survey 2004

59 När förlösa vid IUGR? förlös om Patologisk a-våg i DV (= 0 el neg) STV nedsatt o < 2.6 ms före v29+0 o < 3 ms v29+0 Patologiskt CTG 30+0 förlös om BFK3b 32+0 förlös om BFK 3a 34+0 förlös om BFK 2 Vänta om möjligt Konfirmera inom 1 dygn Konfirmera inom 1-2 dygn Konfirmera inom 2-3 dygn Inga studier före v 26 Neo vill helst att de ska vara > v26 och väga >500 g Allvarlig maternell sjukdom kan påverka besluten kring förlossning Mors liv går alltid före fostrets! Ref: Tidblad och Herling, CFM regiondag 2015, TRUFFLE Lees, Lancet 2015, Brodzski, Ultrasound Obst Gyn 2009

60