ULTRALJUD. Malin Thorsell Överläkare MD PhD BB Stockholm UltraGyn

Transkript

1 ULTRALJUD Malin Thorsell Överläkare MD PhD BB Stockholm UltraGyn

2 CTG Ultraljud -viktskattning -AFI -biofysisk profil (motorisk aktivitet) Doppler ultraljud - fetal och uteroplacentär cirkulation

3

4 Skillnaden mellan utsänd och mottagen frekvens är proportionell mot flödeshastigheten

5 Doppler - blodflödesundersökning Vila: mottagen frekvens är densamma som ljudkällans Rörelse mot: mottagen frekvens är högre än ljudkällans Rörelse från: mottagen frekvens är lägre än ljudkällans

6 v PI = S- D V s D S = max has/ghet i systole D = max has/ghet i diastole V= Medelhas/ghet i hjärtcykeln

7 Senaste cochrane analysen (2013) visar att övervakning med doppler ultraljud i högrisk graviditeter Perinatal död OR 0.71 Induktioner OR 0.89 Akut CS OR 0.90

8 Vem skall undersökas med doppler Graviditeter med risk för tillv hämning Misstanke om fetal anemi Monochoriota duplex graviditeter

9 Idiopa/sk insuff System sjd/ bindv sjd Hjärtsjd Kron lungsjd PE/HT Diabetes Uteroplacentär insuff Maternell hypoxemi Kronisk hypoxi Hjärtminutvolym Hemoglobinopa/ Fetal anemi Immunisering Hjärtmissbildn Arytmi Fetomaternell transfusion Infek/on TTS

10 Vad skall undersökas A. Umbilicalis A. uterina A. cerebri media Ductus venosus V. umbilicalis

11 Under graviditeten omvandlas uterus högresistenta kärl till dillaterade lågresistenta kärl På så sätt kommer blodfödet att riktas framåt genom hela hjärtcykeln PI ger flöde och hastighet

12 Austgulen R. Tidskr for den norske legeforen. 2004; 1:124).

13 Blodflödesmätning i navelsträngen

14 Blodflödesförändringar föregår oftast CTG förändringar Intervallet varierar från några dagar till flera veckor

15 Blodflödesklasser a. umbillicalis BFC 0 = normalt BFC 1= förhöjt PI mellan 2 och 3 SD, positivt flöde genom hela hjärtcykeln BFC 2= Kraftigt förhöjt PI > 3 SD, positivt flöde genom hela hjärtcykeln

16 BFC 3a Avsaknad av diastoliskt flöde BFC 3b Backflöde i diastole

17 Felkällor Moderns position skall vara > 15 grader vid undersökningen Fostrets hjärtfrekvens skall vara bpm Fosterandning påverkar Var på navelsträngen man mäter

18 Isonationsvinkel

19 b= dopplerstrålens riktning g: gate eller sample stl a: vinkelkorrektion

20 SGA foster BFC 1 BFC 2 BFC 3a BFC 3b Kontroll 1 ggr/v Klinisk bed Doppler CTG AFI Varannan v Fetometri Överväg förlossning > v37 Doppler CTG AFI 2 ggr/v Fetometri varannan vecka Steroider om < v 34+0 Överväg förlossning > v37 Inläggning Individuell bed enl gesta/ons- längd Doppler dagl CTG 2 ggr/d Steroider om < v 34+0 Inläggning Steroider om < v 34 CTG 2-3 ggr/d Om < v 28, CTG och DV normala Invänta steroideff Om ej överv förl.

21 Arteria uterina Placera abd givaren i ljumskhöjd, rikta mot nedre uterinsegmentet A uterina lokaliseras medialt om korsningen mellan a iliaca int och ext notch

22 < v 24 > v 24 Spiralartärerna invaderas av trofoblasterna. Vid förhöjt PI ( >1,20) och/eller kvarstående NOTCH ökad risk för PE och/eller IUGR

23

24 Två artärer med syrefattigt blod a umbillicalis (kommer från a.iliaca interna och löper på varsin sida om urinblåsan ut i navelsträngen) En ven med syresatt blod v umbillicalis. (2/3 går till levern 1/3 via ductus venosus till v cava inferior)

25 Tre shuntar Ductus venosus Foramen ovale Ductus arteriosus Möjliggör förändring av fördelningen av det syresatta blodet

26 Brain sparing Kronisk hypoxi Dilata/on av ductus venosus Ökad mängd syresa^ blod /ll v cava inf Syrerikt blod från hö förmak /ll vä via foramen ovale Ökad mängd syrerikt blod /ll hjärta och hjärna

27 A cerebri media Circulus Willisi är en sjusidig anastomos MCA är den största grenen Försörjer den laterala hemisfären

28

29 Vid kronisk hypoxi minskar PI i MCA, slutdiatoliska flödeshastigheten ökar Sker relativt tidigt i förloppet. Ej indikation för förlossning, däremot utvidgad och ökad övervakning

30 Redistribution PI a umb/ PI MCA < 0.92 = ingen redistribution Ø 0.92 redistribution Ø Kan också def som PI MCA <5e percentilen

31

32 MCA vid anemi Peak Systolic Velocity (MCA-PSV) varierar med gestationslängd och uttrycks därför bäst som Multiples of the Median, MoM. Vid MoM 1,50 har fostret svår anemi

33

34 Hur ökar man övervakningen vid brain sparing?

35 Undersökning av det venösa flödet Det venösa flödet har ett typiskt mönster som återspeglar det centrala venösa blodtrycket S våg D våg a- våg Undantaget flödet i v umbillicalis och porta venen där flödet är kontinuerligt

36 Ductus venosus Lokaliseras i tvärsnitt eller sagitalt i den övre delen av buken. DV är mkt smalare än den intraabdominella navelvenen. Resulterar accelererat blodflöde aliasing effekt

37 Negativ a-våg

38 V umbilicalis Har normalt ett kontinuerligt jämnt flöde genom hela cykel

39 Minskat/ reverserat flöde i v umbillicalis minskat flöde i placenta under diastole

40 Dilatation av ductus venosus Dubbla pulsationer i v umbillicalis

41 Felkällor till pulsationer i v umbilicalis Gaten placeras för nära v cava inerior Gaten placeras i någon av de hepatiska venerna Brady- eller tachycardi hos fostret Fosterandning Kontraktioner

42 Tidiga tecken Ökat motstånd i placenta - A umbilicalis - A uterina Brain sparing - A cerebri media Sena tecken - Ductus venosus Mycket sena tecken - Pulsationer i v umbilicalis - Brain sparing försvinner

43 Fallbeskrivning 2- föderska. PN 2012 V 29+4 ödem, 2+ proteinuri, 150/100, Urat stegring. Trycket normaliseras ecer vila. Går hem 29+6 ånyo inskickad av MVC 180/100, 4+ proteinuri. Subjk/va symp, huvudvärk, epigastriesmärta, föredrar a^ vara i mörkret. Läggs in. Ultraljud

44

45

46 Tillväxt

47 in the first half of pregnancy, genetic control is dominant and gives rise to relatively narrow limits of variability of patterns of fetal growth Gluckman PD Fetal Physiolgy and medicine 1994 Underlying assumption being that fetal size in early pregnancy is a function of gestational age. " Gardosi et al 1998; Mongelli et al 1996 Malin Thorsell 47

48 BPSM= SM första dag + 7 dagar- 3 månader Neglets regel

49 Ultraljudsdateringen anses mer tillförlitlig än dateringen som utgår från senaste menstruationens första dag. Genomförs i första trimesterns senare del eller i början av andra trimestern. Malin Thorsell 49

50 Datering vid fulla graviditetsveckor är att föredra framför datering vid graviditetsveckor. Osäkerheten i beräkningen av graviditetslängd ökar ju större fostret är. (Saltvedt et al 2004)

51 CRL kan användas om CRL är 4-85 mm Modifierad Robinson, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Graviditetslängd = 8,052*(CRL*1,037)1/2 + 23,73

52 Selbing och Kjessler (1985), är den formel som stämmer bäst med graviditetslängd enligt IVF data Graviditetslängd = *BPD *BPD2

53 Om fostret är oväntat litet i graviditetsvecka 16-20, ökar risken för flera förlossningsutfall som normalt är associerat med intrauterin tillväxthämning. Robinson et al 1974;Gardosi et al 2000; Källen et al 2004; Malin Thorsell 53

54 Tillväxtfaktorer och hormonella faktorer som associeras till metabolt syndrom påverkar den fetala tillväxten redan i början av andra trimestern Clausen et al 2005; Mullis et al 2008 Accelererad fostertillväxt hos foster som föds stora för tiden hos diabetes mödrar startar redan i den artonde graviditetsveckan. Wong et al 2006 Malin Thorsell 54

55

56 Normal storlek ± 6 days Större än förväntat 7 days Mindre än förväntat 7 days EDD- UL jämfört med EDD- LMP Bakåt Framåt Malin Thorsell 56

57 Resultat studie 1 Beräknat förlossningsdatum flyttat 7 dagar framåt ± 6 dagar Ultraljud vecka Ultraljud vecka All n OR 95% C.I. N OR 95% C.I. n OR Preterm birth * ref SGA * * ref PE * ref Malin Thorsell Malin Thorsell 57 57

58 Födelsevikt (gram) 7 dagar bakåt större Studie 2 Beräknat förlossningsdatum flyttat ± 6 days 7 dagar framåt mindre Alla n OR 95 % C.I n O R 95 % C.I n OR 95 % C.I > ref * > * ref * > * ref Malin Thorsell Malin Thorsell 58 58

59 Skillnad i fosterstorlek i tidig graviditet inte endast är resultatet av graviditetslängd utan även kan vara resultatet av en tidig tillväxthämning eller accelererad tilllväxt. Malin Thorsell 59

60 Malin Thorsell 60

61 Beräkning av fostervikt Fostervikt i gram = BPD0,972 * MAD1,743 * FL0,367 * 10-2,646 Som referens för normal fostervikt vid olika graviditetsveckor används ultraljudsuppskattad fostervikt på svensk population Marsal et al 1996

62 AGA= appropriate for gestational age. SGA= small for gestational age. Ett statistiskt begrepp 2SD LGA= large for gestational age Ett statistiskt begrepp +2 SD Makrosomi= fostervikt > 4500 gram IUGR= intautrine growth restriction, ett dynamiskt begrepp som syftar på avvikelse i det individuella fostrets tillväxt från dess egen tillväxtkurva.

63

64 Vad är det vi diskuterar LGA +22% jmfrt med medelviktsbarnet Makrosomi (oberoende av gravlängd) 4000 gram 15.4% 4500 gram 3.1% 5000 gram 0.04% Som jämförande siffra IUGR 3% Källa: Socialstyrelsen 2013

65

66 SGA är associerat med Asfyxi Perinatal död Neurologiska handikapp LGA är associerat med Skulderdystoci Perinatal död Asfyxi Malin Thorsell 66

67 IUGR Sectio VE Asfyxi Perinatal mortalitet Sämre kognitiv förmåga i skolåldern

68 Att göra en adekvat bedömning av fosterstorleken i tredje trimestern är önskvärt men har visat sig vara svårt. 8 Figur 4. MAD (medelabdominaldiametern) är medelvärdet av de mot varandra vinkelräta anteroposteriora och transversella diametrarna av buken: MAD = (AD1+ AD2)/2. Mätplanet ligger vinkelrätt mot ryggraden. Aorta och vena cava inferior ses helt runda anteriort om ryggraden. I det plan som används skall magsäcken och navelvenen ses. Navelvenen skall ligga 1/3 in i kroppen. Ofta ses även större delen av ett revben. Varken njurar eller hjärtspets skall ses i planet. Mätningen skall även innefatta mjukdelarna utanför revbenen. Malin Thorsell 68

69 Kontrollultraljud av alla i v 32 fångar upp ca 75% av SGA barnen. Genom att känna till SGA diagnosen reduceras risken för komplikationer i samband med förlossningen

70 SGA (n = 1291) (n (%)) AGA (n = ) (n (%)) Bivariate OR (95% CI) Adverse outcome* 101 (7.8) 508 (2.1) 4.1 ( ) Cerebral damage 17 (1.3) 81 (0.3) 4.0 ( ) HIE (0.2) 29 (0.1) 2.0 ( ) Intracranial hemorrhage 6 (0.5) 23 (0.1) 5.0 ( ) Cerebral palsy 4 (0.3) 16 (0.1) 4.8 ( ) Mental retardation 5 (0.4) 18 (0.1) 5.3 ( ) Severe fetal distress 46 (3.6) 364 (1.5) 2.5 ( ) Apgar score <4 at 5 min 15 (1.2) 92 (0.4) 3.1 ( ) Neonatal convulsions 6 (0.5) 75 (0.3) 1.5 ( ) Umbilical ph < (2.2) 236 (1.0) 2.3 ( ) Fetal or infant death 49 (3.8) 137 (0.6) 7.0 ( ) Stillborn 26 (2.0) 50 (0.2) 10.1 ( ) Intrapartum death 0 (0.0) 3 (0.0) NA Infant death 23 (1.8) 84 (0.3) 5.3 ( ) Lindqvist et al 2006

71 Not identified as SGA (n = 573) (n (%)) Identified as SGA (n = 681) (n (%)) Bivariate OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI) Adverse fetal outcome 67 (11.7) 34 (5.0) 2.5 ( ) 4.1 ( ) Cerebral damage 10 (1.7) 7 (1.0) 1.7 ( ) 2.3 ( ) HIE moderate or severe Intracranial hemorrhage Lindqvist et al Cerebral palsy 2 2 Mental retardation 4 1 Severe fetal distress 34 (5.9) 12 (1.8) 3.5 ( ) 4.5 ( ) Apgar score <4 at 5 min Neonatal convulsions Umbilical ph < Fetal or infant death 32 (5.6) 17 (2.5) 2.3 ( ) 4.2 ( ) Stillborn 20 6 Intrapartum death 0 0 Infant death 12 11

72 SGA foster Normal BFC och CTG - 15% % - 22%- - 29% < 30 - redistr +redistr Ny kontroll ecer 2v Klinisk bed Doppler - > 34 även MCA CTG AFI Om delta <- 10% åter /ll MVC Kontroll varannan vecka Klinisk bed Doppler CTG AFI Fetometri Kontroll varje vecka Klinisk bed Doppler CTG AFI Varannan v Fetometri > V 37 överväg förlossning Inläggning Doppler o AFI 2-3 ggr/ vecka CTG dagligen Karyotyp TORCH Varannan v Fetometri

73 SGA foster BFC 1 BFC 2 BFC 3a BFC 3b Kontroll 1 ggr/v Klinisk bed Doppler CTG AFI Varannan v Fetometri Överväg förlossning > v37 Doppler CTG AFI 2 ggr/v Fetometri varannan vecka Steroider om < v 34+0 Överväg förlossning > v37 Inläggning Individuell bed enl gesta/ons- längd Doppler dagl CTG 2 ggr/d Steroider om < v 34+0 Inläggning Steroider om < v 34 CTG 2-3 ggr/d Om < v 28, CTG och DV normala Invänta steroideff Om ej överv förl.

74 Överburenhetskontroll I vecka 41+0 endast i syfte att hitta tillväxthämmade och/eller oligohydramnios MAD <110 mm och/eller SDP < 20 mm utvidgas undersökningen till en fullständig viktskattning. Vid <-15% och/eller oligohydraminos kontrolleras a.umbilicalis och MCA. Därefter SpecMVC för CTG och planering av induktion inom två dygn, tidigare vid tveksamt CTG eller flödesförändring

75 Makrosomi Ökande förekomst 4.5 % Svårbedömt både med SF mått och ulj Risk faktorer: BMI > år Diabetes Överburenhet

76 Oavsett def leder det till fler komplikationer hos mamma och barn o Dystoci o Sectio o Bristningar o PPH o Sepsis o Låg APGAR o Skulderdystoci o NICU vård o Perinatal mortalitet

77

78 Tidigare studier jmfr induktion med spontan förlossningsstart i samma vecka De senare studierna jmfr induktion med expectant management of labor

79

80 2012 Caughey et al 2012 retrospek/v kohort studie

81 Handläggning misstänkt makrosomi Undvik induktion Liberal inställning till sectio om utdraget förlopp Om förväntad förlossningsvikt > 5000 g, elektivt sectio

82

83

84

85 I Caugheys studie tar man inte hänsyn till bishop score eller induktionsmetod

86

87 I Boulvains studie handlägger man dem som har en hotande makrosomi. 90 percentilen vid SF mätning fick göra ulj 95 percentilen vid ultraljudet randomiserades till induktion eller expectant management of labor Gw gram Gw gram Gw gram

88

89

90

91

92 Barn ökar i genomsnitt 200 gram/ v Ulj i v 41 med ett MAD= 121 mm kommer då att ha en slutvikt på ca 4500 gram i V 42+0 MAD=130 mm kommer att ha en vikt på > 5000 gram

93

94