Underburenhet = För tidig födsel = Prematur förlossning = Preterm birth

Transkript

1 Preterm födsel

2 Underburenhet = För tidig födsel = Prematur förlossning = Preterm birth

3 English abbreviations PTB - preterm birth (för tidig födsel) PTD - preterm delivery (för tidig födsel) PTL - preterm labour (hotande för tidig födsel) In labour - contractions - (not delivered) PPROM - preterm prelabour rupture of membranes (för tidig vattenavgang) SROM - spontaneous rupture of membranes

4 Underburenhet - definitioner Preterm: < 259 dagar < 37 fulla veckor Very preterm: < 224 dagar < 32 fulla veckor Extremely preterm: < 196 dagar < 28 fulla veckor

5 Underburenhet - prevalens - mellan 5 och 11 % av alla födslar i industrialiserade länder I Sverige: < 37 veckor 5.5 % < 32 veckor % < 28 veckor %

6 Incidens av förtidsbörd eller födelsevikt <2.5 kg India Villar et al, 1994 % 12 Fox, Latin America Africa Asia North America Europe Oceania

7 Causes of deaths among children < 5 years 37% x 28% = 10% J. Bryce, C. Boschi Pinto, K. Shibuya, R. E. Black. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005

8 Neonatal överlevnad (%) Sverige week 23 week 24 week 25 week

9 Perinatalt omhändertagande vid extrem underburenhet 27-veckors studie i Sverige EXPRESS Extreme Preterm Infants in Sweden Study JAMA, June 3, 2009, Vol. 301, No. 21, pp

10 Perinatalt omhändertagande vid extrem underburenhet 27-veckors studie i Sverige Antal registrerade barn 1011!! Incidens 3,3 per 1000 barn - levande födda 707 (70 %) - dödfödda 304 (30 %)

11 EXPRESS Antal barn Levande födda Dödfödda Graviditetsveckor

12 Överlevnad levande födda (n = 707) enligt graviditetsålder vid födelse 26 v. 25 v. 24 v. 23 v. 22 v.

13 % SURVIVAL AT 1 YEAR (707 live-born infants) wks All Sweden

14 Survival to one year vs g study Survived, % of live births EXPRESS Survived, % of live births Percent GA Finnström, et al. Acta Paediatrica 1997 Express Group. JAMA 2009

15 Survival in Sweden vs national studies EXPRESS Norway Finland Belgium Epicure 1995 Percent GA

16 1-year survival rate (%) Överlevnaden ökar med 3% för varje dag Completed gestation (weeks) Finnström et al. 1997

17 Interventions, infants born alive at wks n= Percent

18 Barndödlighet inom 365 dagar Döda (%) OR (95% CI) Flerbörd Ja ( ) Nej 24 Födda utanför Ja ( ) regionsjukhus Nej 26 OR korrigerad för graviditetsålder

19 OR korrigerad för graviditetsålder Barndödlighet inom 365 dagar Döda (%) OR (95% CI) Tokolys Ja ( ) Nej 50 Antenatala steroider Ja ( ) Nej 65 Surfactant vid Ja ( ) födelsen Nej 39

20 Morbiditet hos extremt prematura barn 24% allvarligt handikapp 2% dog 1% inga data 24% icke allvarligt handikapp 49% friska Epicure study Wood NS et al., NEJM 2000;343:378

21 Percent Outcome in Express vs Epicure Epicure Express % 76% 40 49% % 10 0 preliminary data Survival Infants < 26 wks Survivors without any disability Infants < 26 wks Serenius okt 2011

22 ÖVERLEVNAD UTAN ALLVARLIG MORBIDITET % (707 levande födda barn) All. wks Ingen allvarlig morbiditet vid 1 år 45 % av överlevande barn

23 Sjuklighet vid preterm födsel - Cerebral pares Risk för CP (diagnos vid sjukhusvård) i relation till gestationsålder; Svensk nationell registerstudie Vecka OR 95% CI % CP (29-39) (32-42) (23-30) ( ) (referens) ( ) 0.13 Thorngren-Jerneck & Herbst, Obstetrics & Gynecology 2006

24 N 65 % av barn med CP är fullgångna (2300 av 1.6 milj födda) >2499g g g <1000g w 24 w 25 w 26 w 27 w 28 w 29 w 30 w 31 w 32 w 33 w 34 w 35 w 36 w 37 w 38 w 39 w 40 w 41 w 42 w 43 w 44 Thorngren-Jerneck et al 2002

25

26 Risk factors Medical history Prior PTB Maternal age Low SES Race Uterine anomalies Trauma Current Pregnancy Maternal infections bacteriuria pyelonephritis genital tract (BV) pneumonia PPROM Uterine distention twins, polyhydramnios

27 > 30-40% av preterme födslar orsakas av infektion Uppåtstigande infektion

28 Can PTB be predicted?

29 Prediction of PTL Contractions Rupture of membranes Gestational length Cervical length Biochemical markers

30 Diagnosen av hotande preterm födsel er svår Vad er skilnaden mellom värkar (contractions) och förvärkar (Braxton Hicks contractions)? Cervix ändringar er viktigt at vardera Inspektion? Fingror? Ultraljud?

31 Cervixscore (modified Bishop score) Poäng Station 0 Ovan eller vid bäckeningången 1 2 Ovan spinae Vid eller nedom spinae Diameter (cm) 0,5 > 0,5 1,5 > 1,5 Utplåning (%) 0 50 > 50 Konsistens Fast Medium Mjuk Riktning Bakåt Mellanläge Framåt

32 Oracle II clinical trial RCT, N= no PPROM - no clinical signs of infection Included if a doctor decided that she needed treatment for preterm labour Untreated controls, n = 1556 Undelivered after 7 days, 1323 (85%) Kenyon et al. Lancet 2001;357:

33 Contractions - no PPROM Cervix > 15 mm 1/339 (0,3%) < 7 days Cervix < 15 mm 42/95 (44%) < 7 days 99,7% undelivered within 7 days 56% undelivered within 7 days Tsoi et al. UOG 2005;25:353-6

34 Transvaginal ultraljud av cervix

35 Cervical change T Y V U M. House, S. Socrate. The cervix as a biomechanical structure. Ultrasound Obstet Gynecol 2006

36 Short cervix high risk of PTB Length at 23 weeks Normal 37 mm 10 percentile 25 mm 3 percentile 15 mm Cervix < 15 mm 1,5% Caucasian 0,4% Blacks 2,6%

37 Heath et al. UOG 1998;12: Cervical length at 23 weeks Length PTB < 34 wks 60 mm 0,2% 25 mm 1% 15 mm 4% 5 mm 78%

38 Fibronectin and PTD Best prediction short term in clinical situations Even better when combined with ultrasound Useful test in symptomatic women on one condition: The test must be negative H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta analysis. Am J Obstet Gynecol 1999

39 Prediction of preterm delivery Goldenberg RL et al: The preterm prediction study. Am J Public Health 1998;88:233-8

40 Can we prevent PTD? Bed rest? Tocolysis? Life style changes? Cerclage? Progesterone?

41 Tocolysis - remove contractions Oxytocin antagonist (Tractocile ) Calsium antagonist (Adalat ) Betamimetics (Bricanyl ) Prostaglandin synthesis inhibitor (Indometacin, cox-2 antagonists) Smooth muscle relaxation (Nitroglycerin)

42 Moderate effect of tocolysis Postpone delivery up to 48 hours, but the prognosis is not improved Principle: Give tocolysis to get effect of steroids and to secure the time and place of a preterm delivery

43 Vinster med tokolys Transport in utero till perinatalt centrum Administration av steroider Lungmognad Minskning av risken för RDS (respiratory distress disease) IVH (intraventricular hemorrhage) NEC (necrotisizing enterocolitis)

44 Preterm vattenavgång (PPROM) Diagnos: - anamnes - steril speculumundersökning (inspektion) - bromthymol test (pinnprov) - (arborisation test) - observation Behandling: - antibiotika - i øvrigt som vid PTL

45 Preterm vattenavgång (PPROM) Handläggning enligt grav. åldern: <20+0 v. överväg avbrytande av graviditet individual handläggning, ev. poliklinisk 24+0 v. Undvik palpation (inspektion + ultraljud är OK) Ultraljudsutvärdering av fostret Cervixodling upprepade ggr Kontroller kroppstemperatur, CRP, vita, CTG Antibiotika

46 Preterm förlossning erfaren obstetriker erfaren neonatolog sectio vs. vaginal förlossning? (bjudning? duplex?) försiktig användning av oxytocin CTG, scalp ph analgesi (EDA) episiotomi (klipp) om möjligt behålla hinnsäcken tång vs. vacuum extraktion? operationsteknik vid kejsarsnitt

47 Underburenhet Individuell handläggning!

48 Can we prevent PTD? Bed rest? Tocolysis? Life style changes? Cerclage? Progesterone?

49 Cervical insufficiency Causes < 10% of PTB Causes of cervical insufficiency Uterine anomalies (bicorn uterus, septum) (Late) surgical abortions Conisation Unknown

50 Cervical insufficiency is a clinical diagnosis Medical history of 2nd trimester abortion or PTB (several times) with opening of the cervix without contractions PPROM +/- The treatment is cerclage

51 A. m. Mac Donald Treatment Cerclage - stitch up the cervix Elective cerclage at weeks Removal at 38 weeks (or before if contractions)

52 A. m. Mac Donald

53 Effect of cerclage in women with previous preterm birth and singleton pregnancy. Composite perinatal mortality and morbidity

54 Progesterone Key hormone - start of labour (animals) Smooth muscle insensitive to stretch Placenta produces large amounts RCTs have found that progesterone reduces the risk of recurrent preterm delivery in high risk women

55 Progesterone - singletons N = screened with TVS at 22 weeks Cervical length < 15 mm in n = 413 (1,7%) RCT - Vaginal progesterone 200 mg x 1 Delivery < 34 weeks Progesterone group 19% Placebo group 34% p = Fonseca EB et al. N Engl J Med 2007; 375: 462-9

56 Progesterone - singletons N = screened with TVS weeks Cervix length mm in n = 733 (2,3%) 16% previous history, 9% cervical surgery RCT - Vaginal progesterone 90 mg x 1 Acute Cerclage 10 vs 6 (p = 0,46), - 16 (3%) in total PTD < 33 weeks Progesterone 9% Placebo 16% p = 0.02 Hassan SS et al. Ultrasound Ob Gyn 2011; 38: 18-31

57 Progesterone - singletons Doing nothing is no longer an option Cervix length cut-off at 20 weeks? Cervix < 25 mm 50% of all births < 34 weeks and 10% of all women Cervix < 5 mm No effect of progesterone ( too late?) Campbell S. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 1-9

58 Progesterone - twins N = 1526 twins, n = 661 randomised RCT: 17 - progesterone mg im daily from 16 to 35 weeks PTB or IUFD < 35 weeks Progesterone 42% Placebo 37% ns. No data on cervical length Rouse DJ et al. N Engl J Med 2007; 375: