Fostervatten, placenta och cervix. Eleonor Tiblad Centrum för fostermedicin, Kvinnokliniken Karolinska

Transkript

1 Fostervatten, placenta och cervix Eleonor Tiblad Centrum för fostermedicin, Kvinnokliniken Karolinska

2 Att bedöma fostervatten

3 Hur bildas fostervatten Transudat från hud och membran (< 22 GV) lite Lungor ca 100 ml/dag Urinproduktion - ca 7-10/ml/kg/timme (ca 150 ml v 24, ca 600 ml v 34). Urinen blir mer koncentrerad med fostrets mognadsgrad. Volymen ökar till v34 och minskar sedan. Elimineras genom att fostret sväljer fostervatten, upp till 1liter om dagen

4 Varför fostervatten? Motverka skador på fostret Öka placentaytan Reglera temperaturen Lungutveckling Leder och muskler - rörelseutrymme Skydd mot infektioner och inflammation

5 Att bedöma fostervatten Amniotic Fluid Index AFI mm Fickor utan navelsträng Djupaste ficka (DVP) mm Likvärdiga, men specificiteten bättre för oligohydramnios om DVP < 20 mm används. Schrimmer and Moore 2002

6 Att bedöma fostervatten Fickor utan fosterdelar eller navelsträng Använd inte färgdoppler rutinmässigt Vid flerbörd: använd endast DVP i varje säck

7 Att bedöma fostervatten Djupaste ficka AFI Christopher R. Harman. Seminars in Perinatology Volume 32, Issue

8 Normalvärde AFI Schrimmer and Moore 2002

9 Normalvärde djupaste ficka Schrimmer and Moore 2002

10 Stor variation i normal mängd Sandlin et al 2013

11 Fostervattenmängd och perinatal mortalitet Harman CR. Seminars in Perinatology 2008.

12 Oligohydramnios AFI < 50 mm eller DVP < 20 mm Vattenavgång Placentainsufficiens (hypovolemi, hypoxi) Njuragenesi/njurmissbildning Obstruktion av urinvägar (LUTO) TTS donator Isolerad oligohydramnios ej associerat med ökad morbiditet eller mortalitet

13 Oligohydramnios - problem Lunghypoplasi Arthrogrypos/kontrakturer Infektioner Fosterasfyxi intrapartalt Dystoci Amnioinfusion?

14 Oligohydramnios - problem Fosterasfyxi Mekoniumaspiration Akut sectio pga HFA Perinatal död Amnioinfusion?

15 Polyhydramnios - AFI > 240 mm, DVP > 80 mm Maternell diabetes/makrosomi Esofagusatresi/Trakeoesofagal fistel Duodenalatresi TTS - recipient Neurologisk sjukdom Kromosomavvikelse

16 Polyhydramnios - problem PPROM/PTL Instabilt fosterläge Placentaavlossning vid vattenavgång Grad DVP AFI Frekvens PNM Anomalier Mild > 80 mm >240 mm 68 % 50 < 6% Moderat >110 mm > 320 mm 19% 190 Upp till 45% Uttalad > 150 mm > 440 mm 13% 540 Upp till 65% Amniodränage? Harman CR. Seminars in Perinatology 2008.

17 Att bedöma fostervatten Att mäta fostervatten med hjälp av ultraljud har en ganska dålig korrelation med den verkliga mängden fostervatten. DVP något bättre korrelation än AFI med kliniskt utfall. Inga obstetriska beslut endast på uppskattad fostervattenmängd

18 Att bedöma placenta

19 Att bedöma placenta Framvägg? Bakvägg? Form? Myom? Lågt sittande = 2 cm från imm? Placenta previa - marginell eller helt föreliggande? Vasa previa (lågt sittande, biplacenta, velamentös navelsträngsinsertion, flerbörd)? Lågt sittande i framvägg och tidigare sectio? vaginalt ultraljud

20 Placenta previa Diagnos ställs i 3:e trimestern (om total placenta previa så kan diagnos ställas redan i 2:a trimestern). Vid misstanke, kontroll v 32 vaginalt ultraljud! Marginell placenta previa når ner till inre modermunnen, men löper inte över Total placenta previa placenta täcker helt inre modermunnen. Blödning i 3:e trimestern? Instabilt fosterläge?

21 Lågt sittande placenta

22 Vasa previa? - använd färgdoppler

23 Navelsträngsinfästning

24 Placenta accreta/percreta

25 Placenta accreta/percreta

26 Risk faktorer för placenta accreta Placenta previa 9-10% (0,004% om ej previa) Ålder > 35 år Tidigare sectio Hos kvinnor med placenta previa var risken för accreta 2% hos kvinnor < 35 år utan tidigare sectio och 39% hos kvinnor > 35 år med 2 tidigare sectio. bedömning av ulj specialist Comstock CG. Ultrasound Obstet Gynecol 2005

27 Att bedöma cervix

28 Att bedöma cervix Vaginalt ultraljud är bästa metoden för att bedöma cervix Med palpation underskattas cx längd

29 En kort cervix är den mest potenta indikatorn för prematuritet Andrews et al 2000 Hibbard et al, 2000 Hassan et al, 2000 To et al, 2001 Owen et al, 2001 Durnwald et al 2005 Matijevic et al 2006 M fl---

30 Att bedöma cervix Det sker en gradvis utmognad och förkortning av cervix under hela graviditen. Vi spontan prematurbörd sker utmognaden för tidigt av oklara orsaker cervix förkortas CL mm är normalt (10:e percentilen = 25 mm, 90:e percentilen 50 mm, vanligast mm) i gv Cervix normala längd i gv är mm.

31 Bedömning av cervix med Tömd urinblåsa Skydd och gel på givaren vaginalt ultraljud För in givaren i fornix. Backa lite när du har bra bild, för att inte trycka på cervix Justera tills du ser hela cervixkanalen Främre och bakre portioläpp lika tjocka Förstora bilden till 75 % av skärmen Mät den slutna delen av cervix fågelvägen Tre mätningar under 2-3 minuter Det kortaste måttet används

32 Normal cervix

33 Det gäller att sätta kryssen på rätt ställe dvs att korrekt identifiera inre och yttre modermunnen Vaginalväggen med = fel! HÄR är yttre modermunnen Inre modermunnen?????

34 Perfekt mätning Främre läpp lika tjock som bakre Yttre och inre modermunnen väl definierade Endocervikalkanalen kan följas

35 Kort cervix Den slutna delen av cervix<15mm hög risk för prematurbörd

36 Vaginalt ulj cervix

37 Bedömning av cervix med abdominellt ultraljud

38 Cervixinsufficiens

39 Cervixinsufficiens - funneling Y formad funnel som utgör < 25% av CL är inte signifikant och utgör inte ökad risk för prematurbörd. Uttalad funnel i kombination med kort cervix < 25 mm ökar dock risken för prematurbörd.

40 Leta aktivt efter sludge notera om OTVETYDIGT sludge 40

41 Screening cervixlängd för att bedöma risk för prematurbörd? GA dvs i samband med RUL simplexgraviditet < 25 mm korrelerar med ökad risk för prematurbörd. sensitivitet 40% lågriskkvinnor sensitivitet 70% om tidigare PTB > 25 mm har ett högt negativt prediktivt värde för prematurbörd Berghella 2013, Fonseca 2007, Hassan 2011, Romero 2012

42 Intervention? Am J Obstet Gynecol Feb;206(2):124.e1-19. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O'Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan SS. Ca 45% minskning av PTB och lägre frekvens neonatal morbiditet Gäller både de med tidigare PTB och inte Ingen bevisad effekt vid flerbörd

43

44 svensk population? Bild från prof Bo Jacobsson

45 Cerklage

46 Frågor?