Postpartum ultraljud. Ajlana Mulic-Lutvica Institution för kvinnors och barns hälsa Kvinnokliniken Uppsala. Baskurs i Obst&Gyn UL_mars2014

Transkript

1 Postpartum ultraljud Ajlana Mulic-Lutvica Institution för kvinnors och barns hälsa Kvinnokliniken Uppsala Baskurs i Obst&Gyn UL_mars2014

2 ?

3 1. Placentrest?

4 2. Placentrest?

5 3. Placentrest?

6 4. Placentrest?

7 5. Placentrest?

8 6. Placentrest?

9 7. Placentrest?

10 8. Placentrest?

11 9. Placentrest?

12 Målet: Vad ska ni kunna efter föreläsningen Vad kännetecknar normal ULs bild under olika perioder postpartum Vanligaste UL bilder vid placentarest UL som hjälp i behandlingsval

13 HSAN ärende Läkartidningen, nr 7/96, nr 42/96 2 Läkare fällda Båda läkare överklagade beslut 2 Läkare frias av kammarrätten Vetenskapligt råd i Obst&Gyn: UL i puerperiet är inte någon beprövad medicinsk erfarenhet

14 The Cochrane Library Reviewers conclusions: No information is available from RCT to inform the management of women with SPH. A well designed RCT comparing the various drug therapies for women with SPH against each other or against surgery and against placebo or no treatment groups is needed.

15 The Cochrane Library, Issue 4,2002 Treatments for secondary postpartum haemorrhage (SPH) Def: SPH is any abnormal or excessive bleeding from the birth canal occurring between 24 h and 12 weeks postnatally In developed countries, 2% of postnatal women are admitted to hospital with this condition, half of them undergoing uterine surgical evacuation In developing countries it is a major contributor to maternal death Alexander J, Thomas P, Sanhghera J

16 Management of SPH EB Obstetrics quality of evidence & strength of recommendation: Clinical features important in making diagnosis III B US of uterine contents does not distinguish blood clot from placenta; echogenic masses are found in asymptomatic women. Empty uterus on scan may allow a conservative approach. III B Antibiotics for 12-24h prior to surgical evacuation- based on the clinical experience III B Uterotonics and antibiotics may reduce the need for curettage III B Surgical/suction evacuation of the uterus III B Evidence-Based Obstetrics, 2003; Edited by David K James et al. Saunders

17 Komplikationer av puerperal curettage Currettage i puerperiet innebär en risk för komplikationer i form av uterusperforation och ännu rikligare blödningar som kan leda till hysterektomi. Även sena komplikationer i form av infektioner och sammanväxningar i kaviteten ( sk. Asherman syndrom) som kan leda till sekundär infertilitet är väl kända.

18 Tre standard snitt av puerperal uterus i tidigt puerperium

19 Tidigt puerperium

20 Mittperioden Mittperioden av av puerperiet puerperiet 7 d pp

21 Sent puerperium 4 veckor pp

22

23 Involutiva förändringar uterus och kaviteten genomgår Från Williams Obstetrics published

24 Fall 1 - UL bild vid patologisk puerperium 27-årig förstföderska,frisk, spontan vaginal förlossning 3/ Svårigheter med utkrystning av placenta - efter drygt en timme lyckades tas ut placenta med hjälp av kraftigt tryck på fundus uteri Placenta bedömdes som ruggig men faller väl samman Typisk anamnes

25 Fall 1 16/8 söker akut pga riklig postpartum blödning (dag 13 postpartum) Hb = 75 g/l, blek, cirkulatoriskt stabil UL: en stor väl avgränsad ekogen struktur i kaviteten: klart misstanke om placentarest i kaviteten beslut om exaeres.

26

27 Placentarest dag 13 pp och normal referensbild från dag 14

28 Fall 1 forts Exaeres 16/8 avlägsnas tre stora placenta bittar: 1. 8x6x3cm 2. 3,5x2x2cm 3. 3x2x2 cm PAD: placentarester

29 26/09 (7v pp) söker ånyo med riklig vaginal blödning UL: misstanke om kvarvarande placentarester trots exaeres Hysteroskopy fibrinomvandlad vävnad i kaviteten - avlägsnas försiktigt PAD: Regressivt förändrat placentarester Fall 1 forts

30 Placentarest 30 dagar pp. och referensbild från dag 28 pp.

31 Placentarest dag 53 pp och referensbild dag 56 pp

32 Placentarest 5 veckor pp Color Doppler

33 Placentarest - ekogen struktur före kuretage efter kuretage UL strax före exaeres strax efter exaeres

34 FALL 2 36 årig III-para, spontan vaginal förlossning efter KS, tidig och sen PP bleeding Atonisk blödning (cca: 3 l). Placentarest misstänktes: 1. Manuell placentalösning och även 2. D&C + bra effekt av medicinsk behandling! 34

35 Tre veckor efter partus svår blödning! Hb=70 UL: arteriovenös malformation och/eller suspekt placentarest i kaviteten! Embolisering: inga mer episoder av blödningen!

36

37 Placentarest Ajlana MulicMulicLutvica,Gö Lutvica,Göteborg2010teborg

38 AP-diameter av uterus och kaviteten - ekogen mass: kirurgiskt behandlad Figure 1a Group I Figure 1b G roup I Uterine anteroposterior diameter, maximum (mm) Cavity anteroposterior diameter, maximum (mm) Postpartum day Postpartum day 38

39 Blandat eko-mönster 9 dagar postpartum 19 dagar postpartum, efter KS PAD koagel, nekrotisk decidua PAD placentarest 39

40 GAS i kaviteten

41 6 dagar senare finns bara lite gas kvar

42 Klinisk misstanke om placentarest Ultraljud: Ekogena struktur i kaviteten, AP>20 mm Color Doppler pos Ultraljud: Blandat ekomönster(vätska och ekogen material) Normal fynd /subinvolution/ endometrit Ultraljud: Tom kavitet Vätska Normal fynd /subinvolution/ D&C konservativ behandling (uterotonika antibiotika) 0/konservativ behandling (uterotonika, antibiotika) 42

43 Ekogen massa och inga symptom? KONSERVATIV BEHANDLING rekommenderas Om tillkomst av blödning, feber, ont trots konservativ behandling överväg D&C 43

44 Tre typiska UL bilder under tidigt, mittperioden av puerperiet och i sent puerperiet

45 Take home massages! Tänk alltid på puerperal tid - normal UL bild skiljer sig väsentligt beroende på puerperal tid. Blandat echomönster med ekogena och vätskepartier i kaviteten är normal bild i mitten delen av puerperiet. Kan ibland överlappas med endometrit eller subinvolution. Intrauterin ekogen massa mest associerad med placentarest.

46 1. PAD: tidig puerperium-koagel

47 2. Nekrotisk decidua

48 3. Choriocarcinoma v 5 pp

49 4. Normal bild 7 dagar postpartum (ej symptom)

50 5. PAD: Placentrest v 3pp

51 6. Normal bild 7-14 dagar postpartum, Inga symptom ej skrapad

52 7. PAD: Placentrest, dag 9 pp

53 8. Haematometra

54 9. PAD: Placentrestdag 13 pp

55 Tack