Interventionell radiologisk behandling av svåra gynekologiska och obstetriska blödningar

Transkript

1 Interventionell radiologisk behandling av svåra gynekologiska och obstetriska blödningar AV-malformationer Lil Valentin Placenta accreta Povilas Sladkevicius Interventionell radiologisk behandling Nuno Diaz Fallbeskrivning Louise Thunell

2 AV-malformationer i uterus som orsak till livshotande blödning Lil Valentin Skånes Universitetssjukhus Malmö

3 AV-malformationer: gemensam terminologi saknas uterine AV-malformation (AVM) uterine vascular malformation uterine vascular abnormalities uterine arterio-venous fistula.ungefär samma sak (?)

4 Vad är en AV malformation i uterus? Medfödd Sällsynt Felaktig kärlutveckling på embryonalstadiet Förvärvad Vanligare Skada på uterus

5 Förvärvad AV-malformation Graviditet missfall legal abort förlossning trofoblast-tumör placenta accreta ärrgraviditeter Annan skada abrasio, exeres cervix cancer endometrie cancer myomektomi Infektion i uterus.. Graviditetsrester Subinvolution av placentabädden Kärlen har inte tillbakabildats och stängts

6 Vad är en AV malformation histologiskt? Medfödd många tillförande artärer centralt kärlnystan av artärer och vener många stora dränerande vener O Brien JUM 2006; 25:1387 Mungen UOG 1997;10:215

7 Vad är en AV malformation histologiskt? Förvärvad arteriovenösa fistlar i myometriet försörjs av en eller båda arteria uterina INGET centralt kärlnystan O Brien JUM 2006; 25:1387 Mungen UOG 1997;10:215

8 Vilka är symptomen på en AVM? akut livshotande vaginal blödning upprepad kraftig blödning mild eller moderat vaginal blödning efter graviditet eller operation på livmodern 30% kräver blodtransfusion Lågt sittande buksmärta hjärtsvikt (shuntning) Timmerman et al UOG 2003; 21: 570

9 Hur vanliga är AV-malformationer hos kvinnor som söker för vaginal blödning? Remissinstans för komplicerade fall 9 of 265 (3.4%) hade AVM Timmerman et al EJOGB 2000; 92: 171

10 Hur diagnostiseras AVM med ultraljud? Fall 1 Fall 2 Fall 3 heterogen ekogenicitet cystiska uppklarningar (graviditetsrester)

11 Hur diagnostiseras AVM med ultraljud? Fall 1 Fall 2 Fall 3 hypervaskulariserat område, turbulent flöde (färgmosaik)

12 Hur diagnostiseras AVM med ultraljud? Fall 2 Fall 3 höga hastigheter, lågt motstånd

13 Hur skall AVM behandlas? Expektans 1 vecka till 6 månader Selektiv embolisering av arteria uterina livshotande blödning bevarad fertilititet Ligering av båda arteria uterina Hysterektomi Exeres Kan framkalla livshotande blödning!

14 Kan vi predikera om en AVM kommer att ge upphov till livshotande blödning? Ju högre Peak Systolic Velocity (PSV) i AVM (Doppler), desto högre risk för embolisering PSV > 80 cm/s PSV cm/s PSV < 40 cm/s 44% (4/9) emboliserad 28% (5/18) emboliserad 0/10 emboliserad Timmerman et al EJOGB 2000; 92: 171 Timmerman et al UOG 2003; 21: 570

15 Hur effektiv är embolisering vid blödning orsakad av AVM? Maleux et al (94%) of 17 patienter botade Wong et al (88%) of 42 patienter botade

16 Möjligt med normal graviditet-förlossning efter konservativ behandling för AVM? JA Lyckad graviditet 5 (56%) av 9 kvinnor Möjligt med normal graviditet-förlossning efter embolisering för AVM? JA Lyckad graviditet 6 (35%) av 17 kvinnor 8 (19%) av 42 kvinnor Timmerman EJOGB 2000;92:17, Maleux Eur Radiol 2006;16:299, Wang Clin Radiol 2012 Jan 17

17 Sammanfattning AVM Medfödd eller förvärvad Förvärvad = oftast efter graviditet Hypervaskulariserat område i uterus intensiv färg hög hastighet, lågt kärlmotstånd PSV < 40 cm/s låg risk för embolisering PSV > 80 cm/s hög risk för embolisering Behandling Expektans Regress efter 1 vecka till 6 månader Arteria uterina embolisering Arteria uterina ligering Hysterektomi Exeres efter regress Lyckad graviditet är möjlig efter behandling

18

19 Retained products of conception (RPC) After delivery After 2nd trimester miscarriage/termination After 1st trimester miscarriage/ termination

20 What does the uterus look like at ultrasound in the normal puerperium? 42 women with normal puerperium US day 1, 3, 7, 14, 28 and 56 after a vaginal delivery Mulic-Lutvica UOG 2001;18:491

21 What does the uterus look like at ultrasound after a normal vaginal delivery? Day 1-3 Day 28 Day 7-14 Day 56 Day 28 or 56 Mulic-Lutvica UOG 2001;18:491

22 Retained placental tissue after delivery 61 women with secondary postpartum bleeding Echogenic mass : a reliable sign of retained placental tissue Fluid or mixed echogenicity = retained placental tissue Retained placental tisue day 13 Normal uterus day 14 Retained placental tisue day 30 Normal uterus day 28 Sensitivity > 90%, Specificity > 90% Mulic-Lutvica UOG 2001;18:491

23 Retained placental tissue after delivery 20 women with secondary postpartum haemorrhage Echogenic mass : a reliable sign of retained placental tissue Sensitivity > 90%, Specificity > 90% Hypervascularized area in 67% of cases Mulic-Lutvica Acta Obstet Gynecol 2009; 88: 724 Mulic-Lutvica UOG 2001;18:491

24 Ultrasound images of retained placental tissue after delivery 6 weeks post-partum 3 weeks post-partum 8 weeks post-partum 3 months post-partum

25 How well can we diagnose residual trophoblastic tissue after first trimester miscarriage or termination of pregnancy in women with symtpoms of retained trophoblastic tissue?

26 Atri JCU 2011;39:122, Abassi UOG 2008;32:704, Alcazar UOG 1995;6:126, Jurkovic 2007;29:205 Retained products of conception in symptomatic women after 1st trimester miscarriage/termination Endometrial thickness is NOT enough Assess morphology of uterine contents! ill-defined heterogenous endometrial stripe Specific sign intrauterine mass Sensitive sign Sensitivity 78% - 94% Specificity 67% -100% LR infinity LR hyperechoic material focal hypervascularization

27 Retained products of conception in symptomatic women after 1st trimester miscarriage/termination 6 Big weeks pieces after of tissue medical termination Not sent for at histology 6 weeks 2.5 PAD: months necrotic after material medical termination at 14 weeks

28 Saline infusion sonography facilitates correct identification of retained products of conception Saline infusion sonography decreases the false positive rate High complication rate if performed <21days after delivery? 56 Tissue weeks not after sent miscarriage termination for histology at 15 6 weeks 8 PAD: weeks necrotic after termination decidua, no at villi 9 weeks Cosmi Int J Gynecol Obstet 2010; 110: 262 Zalel JUM 2001; 20: 877, Wolman JCU 1996;24:257

29 Submucous myoma

30 Hydrosonography for characterisation of submucuous myomas

31 Submucuous myomas and 3D

32 Submucuous myomas and 3D Grade 0 = completely in cavity Grade 1 = >50% in cavity Grade 2 = < 50% in cavity Leone et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:717-8 (3D) Lee et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: (3D) Salim et al. Human Reproduction 2005;.20; (3D)

33 Summary uterine AVM Congential or acquired Acquired = most often after pregnancy Hypervascularized area intense color high velocity, low resistance flow PSV < 40 cm/s low risk of embolization PSV > 80 cm/s high risk of embolization Treatment Expectant management Regression after 1 week to 6 months Uterine artery embolization Uterine artery ligation Hysterectomy D&E after regression Successsful pregnancy is possible

34 Summary Retained placental tissue after delivery echogenic contents (mass) +/- color Retained trophoblastic tissue after 1st trimester miscarriage/abortion hyperechogenic contents/mass (specific) increased vascularity (sensitive) mixed echogenicity Saline infusion decreases false positive rate high complication rate 7-20 days after delivery?

35 Summary Submucuous myoma a mass protruding into the cavity with the same echogencity as the surrounding myometrium surrounded by a ring of color? Saline infusion sonography may help 3D ultrasound might help

36 Thank you!

37 Submucuous myoma Sens 0.30? Spec Spec 0.? 0.97 LR+? LR+ LR- 10? LR- 0.7

38 For hysteroscopic removal?

39

40

41 A uterine vascular malformation (UVM) can be consideredas a tangle of abnormal arteriovenous connections located in or around the uterus Maleux et al Mungen et aluog 1997: 10:215 (2 fall, histo verifierade, medfödda

42