Hemodialysaccess Preoperativ utredning och accesstyper

Transkript

1 EQUALIS Användarmöte Hemodialysaccess Preoperativ utredning och accesstyper Ulf Hedin Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

2 Permanent HD AVF AVG Temporär HD Central Dialys Kateter (CDK)

3 God accessvård Förutsätter god organisation Engagerade medarbetare Multidisciplinärt arbete Dedikerade accesskirurger Tillgång till modern diagnostik och behandling Välfungerande register

4 Organisation Accessteam Mål och syfte Effektiv logistik för att minimera väntan på FUNGERANDE permanent access Minimera akut HD start och onödiga CDK Lösa problem med trasslande accesser Kvalitetskontroll Accessteamet Njursviktskoordinator Nefrolog Dialyssk Accesskirurg Radiolog Klinisk Fysiolog/BMA

5 Varför är planering och logistik så viktigt? Dialysbehov före fungerande fistel CDK CDK innebär Ökad morbiditet och mortalitet Försämrade förutsättningar för framtida fistel Undvik CDK till varje pris!

6 Fraction without failure CDK betyder ökad risk för Död Sämre fistel 1 0,8 0,6 0,4 AVF, EUR (no prior catheter) AVF, EUR (with prior catheter) AVF, US (no prior catheter) AVF, US (with prior catheter) 0, Days Xue et al, AJKD 2003 Adjusted for differences in age, gender, diabetes, peripheral vascular disease and body mass index; not enough incident patients starting HD with a temporary catheter to perform this analysis in Japan. DOPPS I Pisoni et al, Kidney Int, 61: , 2002

7 Den primära accessen

8 Bedömning av patient inför permanent hemodialysaccess Anamnes Tidsperspektiv Kön Diabetes Kardiell dysfunktion Tidigare Access CDK Central ventrombos Pacemaker Dominant hand Status Pulskvalitet Allens test BT bilateralt Blåsljud i subclavia Kolla efter ödem, kollateraler) Bedöm ytliga vener (stasa) Tecken på grav hjärtsvikt

9 Planering Alltid nativ ven före graft (nästan) Preop klinisk bedömning Preop duplex (venmapping) Andra modaliteter?

10 Vad vill vi veta? Bilateralt Inflöde Stenoser, dimensioner, kvalitet Reaktivitet? >2 mm Malovrh Am J Kidney Dis 2002;39: Utflöde Ytliga vener Dimensioner, kontinuitet, grova grenar, djup >2-3mm Centralt avflöde Before RH After RH

11 Artär Variationer Vanligast hög avgång för radialis Axill/Överarm 15% Viktig information Diameter Flöde Morfologi

12 Ven Variationsrikt Viktigast en ytlig ven (basilica, cephalica) med kontinuitet mellan 2 leder Var landar basilica i brachialis? Kvalitet

13 Andningsvariation Centrala vener Vanligaste orsaken CDK

14 Accessval A. Cimino-Brescia (CB; RC radiocephal; handleds) fistel icke dominant arm + Snuffbox/BR/Prox RC/CB dominant arm B. B) Brachiocephalicafistel C. C) Transponerad brachiobasilicafistel D. Syntetgraft (radialis/brachialis/loop/rakt) alt. E. OBS! Patientpreferens dialysform (Hem-HD?)

15 Förstahandsalternativ Radiocephal fistel Tellis VA et al. Surg Gynecol Obstet 1971; 132:866-70

16 Kort tvärincision i armbågsvecket Op i LA Andrahandsalternativ Brachiocephalicafistel Tjockt lager underhudsfett (venen >1 cm under hudytan) överväg andra alternativ

17 Tredjehandsalternativ Brachiobasilicafistel Eleverad Transponerad 2 stegs procedur Transponerad direkt

18 Tredje/fjärdehandsalternativ

19 Tredje/fjärdehandsalternativ Graft Loop Rakt överarmsgraft Rakt underarmsgraft

20 Swedish experience Swedvasc till 2010 Ej accessanpassat Registrera DiAD (Dialysis Access Database) Utvecklad i Karlstad (Gunilla Welander) Numera med SNR Dialysis enheter (62/64) Verktyg i accessvård

21 Registrering

22 Nationell kvalitet DiAD/SNR CDK kvarstående problem Positive trend (SNR) DiAD AVF/AVG

23 Färska siffror (DiAD)

24 Testa dig själv Gift 49 årig man från Polen. Njursvikt på basen av glomerulär fibros, egfr 7. Högerhänt. Venmapping Hö a Radialis 2,5mm, a Brachialis 4,9mm v Ceph dist , v Basilica 5.3-2mm Vä a Radialis 2,5mm, a Brachialis 4,9mm v Ceph dist mm, v Basilica 3.3-2mm Accessförslag Höger sida? Vänster sida? RC, BC, BB, Graft RC, BC, BB, Graft

25 Gift 49 årig man från Polen. Minimalt m Svenska Njursvikt på basen av glomerulär fibros egfr 7 Venmapping Hö a Radialis 2,5mm a Brachialis 4,9mm v Ceph dist v Basilica 5.3-2mm Vä a Radialis 2,5mm a Brachialis 4,9mm v Ceph dist mm v Basilica 3.3-2mm