In Vitro Fertilisering IVF. Jan Holte

Transkript

1 In Vitro Fertilisering IVF Jan Holte

2 Verksamhet Carl von Startade 1990 Linnékliniken Utredningar av barnlöshet och hormonrubbningar Under 2017: Ca 100 ovulationsstimulationer/ inseminationer 1100 IVF 500 återföringar av frysta/tinade embryon Ca barn födda

3

4 IVF - första lyckade behandlingen England 1978 n Robert Edwards & Patrick Steptoe n Louise Brown n

5 Avsedd för tubarfaktor

6 Mikroinjektion (ICSI) revolutionerade manlig infertilitet

7 Indikationer idag n All form av infertilitet n Förutsett att spermier finns n Kvinnan under 43 år och ovarialreserv OK n Och väsentligen normal anatomi

8 30 år med förbättringar n hmg/fsh-stimulation - fler ägg n Ultraljudsledd follikelpunktion n Gn-RH agonister och antagonister n Förbättrade labmetoder n Frysning av embryon (ägg) n Intra-cytoplasmisk injektion (ICSI) n En-äggsåterföringar n Bättre metoder välja embryon

9 Hur gör man IVF?

10 Principer för IVF-stimulering n 1) Multipel follikelmognad n 2) Undvika för tidig LH-stegring när östrogennivåerna stiger n Hur? n 1) Ge FSH/hMG till supranormala nivåer n 2) Blockera LH-stegring med GnRHanalog eller GnRH-antagonist

11 Vad avgör chansen att lyckas? Embryo vs endometrium

12 Nationella resultat, USA 1999 Graviditetsfrekvens per behandling (%) Donatorägg Egna ägg år

13 Prediktorer för chans att lyckas vid IVF n Kvinnans ålder n Ovarialreserven - ovarialkänsligheten vid FSH-stimulering n Embryodelning och morfologi n Behandlingshistorik n Myom, endometrieförändringar, hydrosalpinx kan påverka n Spermiefaktorer sällan avgörande (ICSI)

14 Embryokvalitén alltså n Data från biopsier på embryon med kromosombestämningar (PGS) talar också för detta 70% graviditeter vid återföring av bara euploida embryon

15 Endometriet måste dock vara tillåtande, sekretionsfas n Rätt synkronisering pinopoder tar emot embryot Dag +2 efter LH-topp Dag +8 efter LH-topp

16 Lutealfasen n Oftast adekvat utan hjälp vid naturlig cykel för återföring av fryst-tinat embryo n Dock ej efter stimulerad IVF n Stöttning med progesteron 2 v räcker oftast

17 Alltså: n Embryokvalitén begränsande i flertal fall (80-90%) n Endometriet måste dock vara adekvat uppbyggt och i fas, kan därför ibland vara begränsande av stimuleringsskäl n Hos en mindre del av patienterna dock patologiskt: tunt, ev adherenser, kavitetsnära eller intrakavitära myom

18 Prognosfaktorer n Kvinnans ålder n Embryots utveckling och utseende n Ovarialreserven n Tidigare behandlingshistorik n Uterina faktorer

19 Hur bedöma embryokvalitet?

20 Hur hitta rätt embryo?

21 Fragmentering Symmetri Celler Storlek Kärnor

22 Chans till graviditet i olika åldrar vid olika embryoscore Alla embryon återförda efter två dagars odling Predicted implantation rate for different embryo score Implantation rate Age <=31 Age Age Age Age Age >= Embryo score Holte et al, Human Reproduction 2007

23 Alternativt: odla till blastocyst 5 (6) dagar

24 En uppenbar fördel för att välja rätt embryo n Det är lättare att hitta en vinnare I ett hundrameterslopp efter 50 meter än efter 20 meter (P Sjöblom)

25 Ger dock inte högre totalchans att lyckas Glujovsky et al Cochrane 2012

26 Övergång från två embryon till ett embryo per återföring i Sverige

27

28 Birth per embryo transfer (%) and MBR in Sweden and USA % Birth/ET: Sweden Birth/ET: USA MBR: Sweden MBR: USA Year Karlström et al, Hum Reprod 2007

29 % 20 Birth per embryo transferred (%) and mean number of embryos per transfer in Sweden and USA ,7 4.0 Birth/embryo: Sweden Birth/embryo: USA Mean embryos: Sweden Mean embryos: USA Year Karlström et al, Hum Reprod 2007

30 Nationell statistik Q-IVF

31

32

33

34

35

36

37

38

39 Metoder som kommer och går

40 Metoder som kommit för att stanna n Vitrifiering - redan visat bättre för långtidsodlade embryon och oocyter n Lägre syrgastension i inkubatorn n Genetisk diagnos av embryon n Trigger med GnRH-agonist

41 ..och går n Bättre embryoselektion genom att mäta metaboliter i deras medium n Salicyl, kortison, akupunktur m m n Assisted hatching n IVM - In vitro maturering

42 ..och diskuteras n Blastocystodling vs kort odling n Odling med time-lapsefoto n Stimuleringsmodeller n Förbehandling med androgena hormoner n Local endometrial injury, LEI

43 Sammanfattning n n n n n Sveriges förmåga undvika flerbörd medför unikt bra utfall för moder och barn Viktigt ta fram prognosmodeller för rådgivning och välja rätt embryo Embyokvalitén avgörande, endometriet spelar roll ibland, tillåtande Förbättrad embryodiagnostik verkar kräva invasiv åtgärd, oklar potential för genetisk diagnostik En ökande arsenal av adjuvant terapi dyker upp i medier och på kliniker var återhållsamma, följ evidens-baserad medicin