Assisterad befruktning 2004

Transkript

1 STATISTIK HÄLSA OCH SJUKDOMAR 2007:5 Assisterad befruktning 2004 Assisted reproduction Results of treatment 2004 EPIDEMIOLOGISKT CENTRUM

2 Statistics - Health and Diseases Assisted reproduction Results of treatment 2004 The National Board of Health and Welfare CENTRE FOR EPIDEMIOLOGY Socialstyrelsen klassificerar från och med år 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är statistik. Det innebär att rapporten innehåller sifferuppgifter som Socialstyrelsen samlat in, registrerat, bearbetat, sammanställt, analyserat och/eller kommenterat. Uppgifterna beskriver läge, tillstånd och/eller utveckling. Information: Milla Bennis, tel Birgitta Ollars, tel Emma Nilsson, tel Publicerad på Internet maj 2007 Korrigerad: 31 maj 2007, tabell 8 sid. 36, en tidigare förskjutning av siffror åtgärdat Tidigare publicering: Statistik om assisterad befruktning har tidigare lämnats ut av Socialstyrelsen vid anfordran. Från och med publicering av Assisterad befruktning ingår denna rapport i Sveriges officiella statistik (SOS) och utges inom serien STATI- STIK HÄLSA OCH SJUKDOMAR. Previous publication: Statistics on assisted reproduction have previously been regularly collected and handled out on demand. As from the publication of Assisted reproduction the reports belong to the series STATISTICS - HEALTH AND DISEASES, which is a part of the Official Statistics of Sweden. Denna rapport bygger på uppgifter från Statistiken över assisterad befruktning: ISSN ISBN Artikelnr

3 3

4 Förord Denna publikation presenterar statistik över behandlingsresultat av assisterad befruktning som påbörjades Syftet med rapporten är att följa utfallet för olika metoder för assisterad befruktning samt statistik för allmän samhällsinformation. Uppgiftslämnare är allmänna och privata kliniker som utför -behandlingar, äggdonationer och spermiedonationer. I arbetet på Socialstyrelsen har Milla Bennis medverkat. Medicinsk rådgivande var Med. Dr. Per-Olof Karlström som är verksam inom området assisterad befruktning på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Stockholm i maj 2007 Anders Åberg Chef för Statistikenheten, EpC Socialstyrelsen 4

5 5

6 Innehåll Förord 4 Diagram- och tabellförteckning 7 Sammanfattning 9 Summary 11 Ofrivillig barnlöshet Orsaker till barnlöshet Behandling 13 Oönskade följder av assisterad befruktning 13 Begrepp inom området 14 Rapportering 15 In vitro fertilisering () 16 Bakgrund 16 Resultat av påbörjade behandlingar Kliniska graviditeter 17 Missfall 17 Utomkvedshavandeskap 17 Multipelgraviditeter 18 Förlossningstyp 18 Utvecklingen Behandlingar 18 Behandlingsresultat 18 Missfall 19 Utomkvedshavandeskap 19 Multipelgraviditeter 20 Förlossningstyp 20 Äggdonation 20 Behandling med donerade spermier givarinsemination eller provrörsbefruktning 21 Bakgrund 21 Resultat av påbörjade behandlingar Utvecklingen Antal behandlingar 22 Behandlingsresultat 22 Graviditetsutfall 23 Ordlista 24 Teckenförklaring 26 Diagram 27 Tabeller 31 Behandlingar Äggdonationer 36 Givarinseminationer 38 Behandlingar Äggdonationer 52 Givarinseminationer 54 Bilagor 65 Bilaga 1. Kliniker som utfört assisterad befruktning Bilaga 2. Blanketter 66 6

7 Diagram- och tabellförteckning Diagram 1. Antal återföranden av befruktade ägg efter behandlingstyp, Antal förlossningar per äggåterförande (procent), efter behandlingstyp, Andel tvilling- och trillingförlossningar, alla behandlingar Andel flerbördsförlossningar, ett äggåterföranden och treäggsåterföranden med standard och ICSI (färska ägg) Antal förlossningar per återfört befruktat ägg per behandlingstyp Antal levande födda barn per återfört befruktat ägg per behandlingstyp Diagrams Number of embryo transfers, by ART procedure, Number of deliveries per embryo transfer (per cent), by ART procedure, Multiple births, rate of all deliveries, all ART procedures Frequency of multiple births, one embryo transfer and three embryo transfer with standard and ICSI (fresh embryos) Number of deliveries per fresh or frozen/thawed embryo transferred Number of live born children per fresh or frozen/thawed embryo transferred Förlossningar per insemination, Deliveries per insemination, Tabeller 1. Antal behandlingar, graviditeter och förlossningar, per behandlingstyp Antal -behandlingar i stimulerad cykel med färska ägg och antalet återförande med frysta/tinade ägg vid olika behandlingstyper, per diagnos Antal -behandlingar ( och ICSI) i stimulerad cykel med färska ägg och antalet återförande med frystinade ägg, samt antalet enäggsåterföranden (SET) graviditeter, förlossningar och flerbörder i olika åldersgrupper år Antal -behandlingar per behandlingstyp, efter antal återförda ägg samt förlossningssätt Utfallet av graviditeter (från 20 veckor) efter -behandling i stimulerad cykel, per behandlingstyp Utfallet av graviditeter (från 20 veckor) efter -behandling med frysta/tinade ägg, per behandlingstyp Antal äggdonationer, graviditeter och förlossningar Antal äggdonationer per indikation och ålder Antal äggdonationsbehandlingar per antal överförda färska respektive frystinade befruktade ägg Antal inseminationer per cykeltyp och behandlingar med donerade spermier, graviditeter och förlossningar Antal -behandlingar, graviditeter och förlossningar per behandlingstyp Tables Number of -treatments, pregnancies and deliveries by ART procedure 2004 Number of -treatments in stimulated cycles by ART procedure and diagnosis 2004 Number of -treatments fresh and frozened thawed cycles and their outcome in different age groups 2004 Number of -treatments by ART procedure as related to transferred embryos and mode of delivery 2004 Pregnancy outcome (from 20 weeks of gestation) in stimulated cycles as related to ART procedure 2004 Pregnancy outcome (from 20 weeks of gestation) in frozen/thawed cycles as related to ART procedure 2004 Number of egg donations, pregnancies and deliveries 2004 Number of egg donations by indication and age 2004 Number of egg donations treatment by number of fresh and frozened/thawed embryos Number of treatments with donated sperm, pregnancies and deliveries by ART procedure 2004 Number of -treatments, pregnancies and deliveries by ART procedure

8 12. Antal äggdonationer, graviditeter och förlossningar Antal äggdonationer per indikation och ålder Antal äggdonationsbehandlingar per antal överförda färska respektive frystinade befruktade ägg Antal givarinseminationer, graviditeter och levande födda Antal givarinseminationer, graviditeter och förlossningar per behandlingstyp Antal inseminationer per cykeltyp och behandlingar med donerade spermier, graviditeter och förlossningar 2003 Number of egg donations, pregnancies and deliveries 2003 Number of egg donations by indication and age 2003 Number of egg donations treatment by number of fresh and frozened/thawed embryos 2003 Number of donor inseminations, pregnancies and liveborns Number of donor inseminations, pregnancies and deliveries by ART procedure Number of treatments with donated sperm, pregnancies and deliveries by ART procedure

9 Sammanfattning Assisterad befruktning är ett samlingsnamn för de olika metoder som finns att sammanföra spermier och ägg i syfte att hjälpa ett infertilt par att få barn. Den vanligaste metoden har hittills varit provrörsbefruktning (in vitro-fertilisering, ) men även andra metoder förekommer. I de fall mannen konstaterats vara helt steril kan donation av spermier för insemination eller vara en tänkbar behandlingsform. Sedan januari 2003 är med donerade ägg och spermier tillåtet i Sverige. Under perioden förbättrades behandlingsresultaten gällande successivt. Därefter har de legat relativt oförändrade trots en övergång från först tre till två befruktade ägg som inleddes 1993 och därefter en övergång från två till ett befruktat ägg som påbörjades i liten omfattning år Socialstyrelsens nya föreskrifter gällande från januari 2003, att ett befruktat ägg som regel skall återföras, påskyndade övergången till ett befruktat ägg med bibehållna resultat men klar sänkning av flerbördsfrekvensen. När det gäller har under perioden antalet fullbordade behandlingar med överförande av färska befruktade ägg ökat från ca till ca per år antalet återföranden av övertaliga frysta/tinade befruktade ägg har ökat från ca 250 till över medelantalet befruktade ägg som återförts vid varje behandlingstillfälle har minskat från 2,7 till 1,3 totala antalet inträffade graviditeter efter återförande av färska och frysta/tinade befruktade ägg ökat från ca 750 till ca per år var femte graviditet lett till missfall före 20 fullbordade graviditetsveckor en minskning skett av utomkvedshavandeskapsfrekvensen från 4,8 till 1,3 procent flerbördsfrekvensen vid förlossning sänkts från 35 till knappt 6 procent vid återföranden av färska befruktade ägg, medan den för frysta/tinade ägg befruktade ägg minskat från 26 till strax under10 procent antalet levande födda barn efter samtliga behandlingar ökat från 712 till ca andelen kvinnor som fått barn ökat från 17 till ca 25 procent per återförande av färska befruktade ägg, medan samma resultat efter återförande av frysta/tinade ägg har varierat mellan 13 och 20 procent. äggdonation är tillåten sedan Under 2004 gjordes 73 äggdonationer ledande till 97 överföranden med färska befruktade ägg som resulterade i 20 förlossningar och 43 överföranden med frysta befruktade ägg som resulterade i 5 förlossningar. 9

10 Verksamheten gällande givarinseminationer har under perioden varierat mellan ca 300 och inseminationer per år vilket har resulterat i att det fötts mellan 25 och ca 90 barn per år. Ny behandlingsmetod, med donerade spermier är tillåten sedan Under 2004 gjordes 73 fullständiga behandlingar (53 färska och 20 frysta) som resulterade i 21 förlossningar. 10

11 Summary Assisted reproduction technologies (ART) is a common name for the set of various existing methods to join sperm and eggs in order to help infertile couples to give birth to a child. The most common method to date has been in-vitro fertilisation (), but other methods exist as well. When the man has been determined completely sterile, a donor insemination (sperm from a donor) can be a feasible method of treatment. Assisted reproduction with donated eggs and sperm is allowed in Sweden since January During the period , the outcome of treatment was successively improved. As from 1994 until 2003 the treatment results have been relatively stable. During this time period a gradually reduction of the number of embryos replaced has occurred. Despite this reduction the results have been stable and therefore the results have actually improved. During the period the number of treatments with fresh embryos increased from about to about per year, the number of transfers with frozen/thawed embryos increased from 250 to about per year, the mean number of embryo transfers replaced at each treatment has decreased from 2.7 to 1.3, the number of pregnancies after fresh and frozen/thawed embryo transfers increased from some 750 to almost per year, every fifth pregnancy led to a miscarriage before 20 completed pregnancy weeks, the proportion of ectopic pregnancies has decreased from 4,8 to 1,3 per cent, the frequency of multiple births decreased from 35 to 5,7 per cent, when fresh embryos were replaced, the number of live born children increased from 712 to about per year, the share of women who gave birth increased from 17 to 26 per cent per treatment with fresh embryos, whereas the result with frozen/thawed embryos has varied between per cent, egg donation is allowed since During 2004, out of 73 aspirations 97 transfers with fresh embryos were performed, which resulted in 20 deliveries and 43 transfers with frozen/thawed embryos, which resulted in 5 deliveries. During there were between 300 and donor inseminations annually, resulting in the birth of between 25 and 90 children per year. Assisted reproduction with donated sperm is allowed since During 2004 there were 73 treatments which resulted in 21 deliveries. 11

12 Ofrivillig barnlöshet Ofrivillig barnlöshet är ett vanligt problem som uppträder i alla kulturer. I Sverige, liksom i övriga Västeuropa och Nordamerika, drabbas ungefär vart tionde par. Barnlösheten kan vara primär, då paret inte har något barn alls, eller sekundär, då man vanligen har ett barn men har misslyckats med att få ett syskon till barnet. Ofrivillig barnlöshet är såväl ett medicinskt som psykologiskt och socialt problem. Orsaker till barnlöshet Ofrivillig barnlöshet beror på sjukdomar av sinsemellan mycket olika karaktär som t ex medfödda defekter i könsorganen, hormonrubbningar, infektionssjukdomar, immunologiska sjukdomar. Det är ungefär lika vanligt med manlig som kvinnlig infertilitet och relativt ofta i kombination. Ibland kan någon orsak inte med säkerhet fastställas, vilket beror på att de medicinska möjligheterna att ställa en korrekt diagnos fortfarande är bristfälliga. Hos kvinnan är de vanligaste orsakerna till barnlösheten en skada på äggledarna efter en tidigare äggledarinflammation eller en hormonrubbning som stör ägglossningen. Hos mannen finner man oftast någon form av påverkan på spermiernas antal, rörlighet eller befruktande funktion. Bakom detta ligger medfödda, förvärvade eller möjligen miljömässiga orsaker. Möjligheterna att komma fram till en medicinsk diagnos har förbättrats under de senaste 30 åren. Numera finns tillgång till ultraljud, hormonbestämningar, immunologiska tester, genetiska tester, provtagning för infektionssjukdomar, mm. 12

13 Behandling Den moderna behandlingen av ofrivillig barnlöshet har vuxit fram sedan andra världskriget. Då kom antibiotika, som tillät behandling av infektionssjukdomar. Utveckling av moderna tekniker för narkos och kirurgi har möjliggjort operation av ett flertal tillstånd. Modern hormonell behandling har revolutionerat möjligheterna att behandla både kvinnor och män. Grunderna till behandling med assisterad befruktning i Sverige lades under och 1970-talen, då moderna metoder för diagnostik och behandling av hormonella rubbningar i reproduktionsorganen, hos både kvinnor och män, utvecklades. Givarinseminationsbehandling finns beskriven i litteraturen redan för flera sekel sedan. Behandlingsformen har använts vid svenska sjukhus i åtminstone 50 år. In vitro fertilisering (provrörsbefruktning), se nedan, utvecklades tidigast i England, Australien och USA, men pionjärinsatser gjordes också i Sverige. Bland annat har man här utvecklat tekniken med vaginal ultraljudsundersökning och punktion av äggstockarna, vilket förbättrat och förenklat metoden i hög grad. Sedan januari 2003 är det dessutom tillåtet att använda donerade ägg eller spermier vid provrörsbefruktning. Oönskade följder av assisterad befruktning I en särskild retrospektiv studie (SoS-rapport 1998:7) har förlossningar och barn födda efter -behandling i Sverige jämförts med samtliga förlossningar och födda barn i landet under samma period. Den huvudsakliga slutsatsen som man drar i denna studie är att själva tekniken att befrukta ägg i provrör inte påverkar fostret och barnets framtida hälsa. Däremot skapar de många flerbörderna (tvillingar och trillingar) efter behandling uppenbara problem. De medför att förekomsten av för tidigt födda är kraftigt förhöjd liksom frekvensen av födda barn med låg födelsevikt. De många flerbörderna innebär också att vissa missbildningar, främst neuralrörsdefekter och missbildningar i matstrupen, är överrepresenterade bland -barnen. Problemen har också sin grund i att de kvinnor som föder barn efter är betydligt äldre än de kvinnor som föder barn på vanligt vis och dessutom kompliceras graviditeten och förlossningen av de infertilitetsproblem som ofta föreligger. I en ytterligare studie (SoS-rapport 2000:4) har också presenterats en långtidsuppföljning av eventuella allvarliga neurologiska funktionshinder bland barn födda efter provrörsbefruktning/. Studien visar att -barn oftare än andra barn behöver habiliteringskontakt, oftare har en CP-skada, oftare kontrolleras för en misstänkt utvecklingsförsening och oftare har en synskada. Även här är orsaken i stor utsträckning den höga andelen flerbörder. Flerbördsfrekvensen låg som högst på 35 procent i början på nittiotalet. För att sänka den, började klinikerna själva ta initiativ under år 1993 genom att minska antalet återförda befruktade ägg från maximalt tre till två. Denna åtgärd tog två år att genomföra och ledde till att trillingförlossningarna nästan helt eli- 13

14 minerades, medan tvillingfrekvensen förblev fortfarande hög på cirka 25 procent. Trots sänkningen av flerbördsfrekvensen, minskade inte totala antalet flerbörder födda efter, beroende på en successivt ökning av antalet behandlingar per år. Med de resultat från ovan citerade studier rörande barn och en ökad kritik från förlossningsläkare och barnläkare ställdes det krav på att flerbördsfrekvensen måste sänkas kraftigt. Med kunskap från pionjärstudier i Finland rörande elektiv ett äggs transfer (e-set), började e-set tillämpas i liten skala När Socialstyrelsens nya föreskrifter trädde i kraft januari 2003, blev ökningen av e-set markant. När det gäller givarinseminationer har ingen motsvarande studie gjorts. Allmänt kan dock sägas att eftersom en viss ökad andel flerbörder föreligger även i samband med givarinsemination på grund av att äggstockstimulering ofta används, bör en liten, men ändå till flerbörder hänförlig, överrisk finnas. Begrepp inom området Assisterad befruktning innebär att gameterna (ägg och spermier) hanteras utanför kroppen. Det kan ske med spermier enbart; insemination antingen med partnerns spermier, så kallad makeinsemination, eller insemination med spermier från en givare/donator. Det kan också ske genom att både ägg och spermier sammanförs på laboratoriet, provrörsbefruktning eller så kallad in vitro-fertilisering (). Standard innebär att spermierna läggs tillsammans med ägget i provröret, där befruktningen av ägget sker. Befruktning av ägget kan också ske genom olika typer av mikroinjektionsteknik, som innebär att en enstaka spermie injiceras direkt in i äggcellen. Mikroinjektion används huvudsakligen när barnlösheten beror på mannen, men kan också användas då befruktning uteblivit vid Standard. Mikroinjektion utfördes i början genom att en spermie injicerades under äggskalet (subzonal sperm injection, SUZI). På grund av dåliga resultat övergavs denna metod och man övergick under 1993 till att injicera spermien direkt i äggets cytoplasma, så kallad intra-cytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI). Med denna teknik förbättrades resultaten markant och blev lika bra som med Standard. Vid tas äggen ut efter hormonbehandling, vilken syftar till att stimulera äggstockarna så att många ägg mognar, men man kan också ibland ta ut ägg ur äggstockarna utan föregående stimulering, in vitro maturering (IVM). Om tekniken leder till övertaliga befruktade ägg av god kvalitet gör man ibland en nedfrysning för att vid något senare tillfälle kunna tina upp och återföra de befruktade äggen till livmodern. Frysta ägg får förvaras högst fem år, eventuellt längre om synnerliga skäl föreligger. 14

15 Rapportering Resultaten av alla -behandlingar och givarinseminationer ska rapporteras årligen till Socialstyrelsen. Så kallade makeinseminationer rapporteras inte. Inom området assisterad befruktning utvecklas behandlingsmetoderna i mycket snabb takt. Därför är det av synnerlig vikt att utvecklingen kan följas på en relativt detaljerad nivå. Förhållandevis stor andel av behandlingarna ges av privata vårdgivare; behandling med donerade spermier eller ägg får dock endast utföras vid allmänna sjukhus. När det gäller utförs något fler behandlingar på privata än på offentliga kliniker. Från och med 1994 års behandlingar har de uppgifter som skall rapporteras väsentligen utökats, särskilt gällande. Vissa svårigheter vid den förändrade och utökade rapporteringen har inneburit att en del uppgifter endast kunnat anges ungefärligt eller inte alls. Vissa summeringar av delmängd stämmer därför inte alltid i de följande tabellerna. Det bör påpekas att också den äldre statistiken som redovisas är behäftad med vissa smärre ofullständigheter. I huvudsak håller dock redovisade uppgifter en sådan kvalitet att en rättvisande bedömning av utvecklingen kan göras. Utöver redovisat material kan vissa ytterligare uppgifter vid behov erhållas från Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen. Uppgifter gällande enskilda kliniker utlämnas dock först efter särskild prövning. 15

16 In vitro fertilisering () Bakgrund Verksamheten regleras i Lagen om befruktning utanför kroppen (SFS 1988:711) samt av ändring i föräldrabalken (SFS 1988:712). Enligt förordningen SFS 1985:796 har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:35 med senare ändring 2005:17). Under våren 2002 beslutade riksdagen att ändra vissa regler i lag (SFS 1988:711) om befruktning utanför kroppen som innebär att även behandling med donerade ägg blir tillåten. Utvidgning av lagen innebär att provrörsbefruktning med ägg eller spermier som kommer från andra än paret som genomgår behandling är tillåten. Dock får inte både ägg och spermier komma från utomstående. Denna lag trädde i kraft den 1 januari På grund av den höga flerbördsfrekvensen efter införde Socialstyrelsen år 2003 att i regel får bara ett ägg föras in i kvinnan (SOSFS 2002:13; 9 kap; 1 ). Om risken för tvillinggraviditet, med beaktande av vetenskap och beprövad erfarenhet, bedöms som liten, kan dock två ägg föras in (2002:13; 9 kap; Allmänna råd). I SOSFS 1989:35 har Socialstyrelsen föreskrivit att verksamhetens resultat vid såväl allmänna som privata sjukhus skall rapporteras årligen till styrelsen på fastställt formulär. Erfarenheterna av de två första årens rapportering (1989 och 1990) visade dock att det varit svårt att göra en utvärdering av -verksamheten i Sverige, eftersom rapporteringen inte innehållit hela behandlingskohorter utan endast redovisat verksamhet som bedrivits under respektive kalenderår. Man har således inte kunnat utläsa hur många barn som fötts i relation till antalet startade behandlingar. Med anledning härav lades rapporteringen om 1991 så att alla behandlingar som utförts under samma kalenderår följs upp med avseende på inträffade graviditeter och förlossningar (kohortrapportering). Fördelen med detta rapporteringssystem är att det går att beräkna hur många barn som fötts per startad respektive fullbordad behandling under ett år. Ett effektivitetsmått som brukar beräknas inom denna verksamhet är hur stor andel av behandlingarna som lett fram till förlossningar med minst ett levande fött barn; "take home baby rate/started treatment" och "take home baby rate/embryo transfer" anger "effektiviteten" av startade respektive fullbordade behandlingar. Ett bättre effektivtetsmått är levande förlossning per återfört befruktat ägg då man tar hänsyn till återförda befruktade ägg, ART of excellence (diagram 5). 16

17 Resultat av påbörjade behandlingar 2004 I tabellerna 1 6 redovisas behandlingar (cykler) för år 2004 med avseende på inträffade graviditeter, missfall, utomkvedshavandeskap, multipla graviditeter, förlossningar och förlossningstyp i relation till olika behandlingstyper, behandlingsindikationer, kvinnans ålder samt i relation till antalet återförda befruktade ägg. Graviditetsförloppet efter 20 veckor för enkel- respektive multipelbörder (tvillingar och trillingar) redovisas i relation till graviditetens längd och till barnens födelsevikt (mindre än gram) samt i relation till behandlingstyp. Tabell 7 sammanfattar resultaten för års behandlingar. Totalt under 2004 startades vid 15 kliniker behandlingar varav Standard och Mikroinjektioner/ICSI. Cirka 8 procent av ICSIbehandlingarna gjordes med spermier som aspirerats med kirurgisk teknik från bitestiklarna eller testiklarna. Dessutom gjordes tinades embryon i cykler som ledde till återföranden (1 426 Standard och 1210 ICSI). Sammantaget resulterade dessa startade behandlingar (12 798) i att levande barn föddes vid förlossningar. Detta innebär att 21,1 procent av de startade färska behandlingarna ledde till förlossningar med minst ett levande fött barn ("take home baby rate/started cycle") medan i de behandlingar som startades med att tina upp frysta befruktade ägg ledde 15,5 procent av dessa till förlossning med levande fött barn. De behandlingar där kvinnan återfick minst ett befruktat ägg ledde till förlossningar med minst ett levande fött barn i ca 25 procent av fallen när färska ägg användes och ca 19 procent av fallen när frystinade ägg användes ("take home baby rate/embryo transfer"). Kliniska graviditeter Antalet inträffade graviditeter i behandlingskohorten var 3 252, vilket motsvarar 25,4 procent av antalet startade behandlingar respektive 30,2 procent av antalet äggåterföranden. Graviditetsfrekvensen per återförande av färska befruktade ägg var 33,4 procent efter Standard och 29,6 procent efter ICSI. För frysta/tinade befruktade ägg var graviditetsfrekvensen per återförande 27,6 procent för Standard och 24,1 procent för ICSI. Missfall Frekvensen spontana missfall före 20 fullbordade graviditetsveckor var 19,0 procent av alla kliniska graviditeter med behandling med färska befruktade ägg och 24,5 procent för behandling med frystinade befruktade ägg. Någon skillnad i missfallsfrekvens mellan Standard och ICSI förelåg inte. Utomkvedshavandeskap Utomkvedshavandeskap utgjorde totalt 1,3 procent av alla graviditeter. Efter återförande av färska ägg var frekvensen 0,9 procent och efter återförande frysta/tinade ägg var frekvensen 2,6 procent. 17

18 Multipelgraviditeter Vid förlossningen var 163 stycken flerbörder (161 tvillinggraviditeter och två trillinggraviditeter), vilket motsvarar 6,5 procent av alla förlossningar. Barn födda levande i flerbörd utgjorde 12,2 procent. Flerbördsfrekvensen var efter återförande av färska befruktade ägg 5,7 procent och efter återförande av frystinade befruktade ägg 9,6 procent. Förlossningstyp Vaginalt förlöstes kvinnor och 625 med kejsarsnitt, vilket motsvarar en kejsarsnittsfrekvens om 27,7 procent. Utvecklingen Behandlingar Antalet fullständiga -behandlingar har under perioden öka med i genomsnitt ca 450 per år. I början av perioden utgjordes nästan samtliga behandlingar av Standard. Sedan 1993, när ICSI tekniken infördes för behandling av par med huvudsakligen manlig faktor, har denna teknik svarat för huvuddelen av den totala ökningen av alla -behandlingar och har sedan 1998 utgjort c:a hälften av alla behandlingar (diagram 1). Detta stämmer väl med utvecklingen i övriga världen. Antalet återföranden av frysförvarade befruktade ägg har successivt ökat fram till 1997, följt av en stagnation framtill 1999 för att sedan åter öka mera markant sannolikt beroende på den ökande andelen ett äggsåterförande vid den föregående färska behandlingen. Återförande med frystiande ägg utgjorde 24,5 procent av alla äggåterföranden under Behandlingsresultat Antalet graviditeter och förlossningar efter Standard ökade successivt fram till 1993, då var tredje kvinna blev gravid och var fjärde fick barn per återförande av befruktade ägg. Avplanande resultat för 1994 och därefter sjönk graviditetsfrekvensen för 1995, för att därefter åter öka, så att resultaten för den senaste 8- årsperioden ( ) har legat något över 1993 års nivå (diagram 2). Resultaten för ICSI följer ett liknande mönster som för Standard men med en avplanande graviditets- och förlossningsfrekvens endast under 1995 för att sedan åter öka och uppnå en jämförbar nivå med Standard under De senaste sex åren har resultaten för ICSI legat ett par procentenheter under den för Standard, sannolikt beroende på andra orsaker än manlig faktor behandlats med ICSI. Ett bättre mått att följa resultatutvecklingen över tiden är att mäta antalet förlossningar per återfört befruktat ägg då man tar hänsyn till antalet befruktade ägg man återför vid varje tillfälle (diagram 5). Sänkningen, respektive avplaningen, mellan 1993 och 1995 i graviditetsfrekvens för respektive metod kan delvis tillskrivas en övergång från överförande av tre till två befruktade ägg. En successiv ökning av antalet återföranden med ett befruktat ägg sedan år 2000 tycks dock inte märkbart ha påverkat resultaten. Införandet av Socialstyrelsens nya föreskrifter januari 2003 medförde att andelen 18

19 återföranden med ett befruktad ägg ökade till cirka 67 procent av alla färska behandlingar, medan återföranden med tre ägg nästan helt hade upphört (< 0,001 procent) för år En bibehållen graviditetsfrekvens, trots en minskning av antalet återförda befruktade ägg, beror bland annat på en ökad chans för att ett återfört befruktat ägg skall resultera i ett barn (diagram 6). Orsaken kan förmodas bero på flera faktorer, såsom förändrat patientmaterial i form av kortare tidperiod av ofrivillig barnlöshet som i sin tur beror på ökad tillgänglighet för, en förändrad hormonstimulering med nya läkemedel, samt förbättrad hantering av ägg och spermier med nya odlingsmedier. Indikationen för barnlöshet tycks inte ha påverkat behandlingsresultaten för Standard eller för ICSI. Anledningen till att inte enbart manlig faktor behandlats med ICSI är att andra indikationer kan vara lämpade för denna teknik då befruktning uteblivit vid första behandlingsförsöket. I de fall där manlig faktor behandlas med Standard har den ansetts som lindrig. Med stigande ålder hos kvinnan noteras en successiv sänkning av behandlingsresultatet som blir markant vid en ålder över 40 år (tabell 3). Antalet förlossningar efter återförande av frysta/tinade ägg har under tidsperioden legat konstant och på en nivå som under senare år varit mellan 5-10 procentenheter lägre än den för färska befruktade ägg. I realiteten har sannolikt en resultatförbättring skett då man successivt gått över till att överföra färre tinade ägg per återförande utan att kunna se en sänkning av resultaten. Anledningen till att resultaten är lägre för frysta/tinade ägg än för färska ägg är svårförklarad, men kan delvis bero på att frysprocessen påverkar äggfunktionen t.ex. genom att en eller två celler försvinner efter upptiningen. Man vet att de befruktade ägg som har förlorat celler har en lägre graviditetschans än de som överlever upptiningen intakt. Missfall I genomsnitt var femte graviditet ledde till missfall före 20 fullbordade graviditetsveckor oavsett behandlingsmetod eller om färska eller frysta/tinade ägg återfördes (tabell 1 och 11). Missfallsfrekvensen efter -behandling var inte högre än den för spontana graviditeter om man tar hänsyn till kvinnans ålder. Utomkvedshavandeskap En minskning av utomkvedshavandeskapsfrekvensen (ektopiska graviditeter) skedde initialt under tidsperioden och har därefter legat förhållandevis konstant sedan 1994 (tabell 1 och11). Majoriteten av dessa utomkvedshavandeskap inträffade efter behandling med Standard, beroende på att kvinnor med äggledarskador behandlas med denna metod. Under perioden har proportionen äggledarskada som behandlingsindikation sjunkit från 66 procent till knappt 13 procent av antalet behandlingar (Standard och ICSI). Därför kan sannolikt minskningen av utomkvedshavandeskapsfrekvensen huvudsakligen tillskrivas att kvinnor med äggledarskador utgör en allt mindre del av de totalt behandlade. 19

20 Multipelgraviditeter Den totala (efter överföring av färska och frystinade befruktade ägg) flerbördsfrekvensen vid förlossning har sjunkit från 32,1 procent 1991 till 24,2 procent 1994, därefter har legat relativt konstant framtill och med Från 2002 började flerbördsfrekvensen att sjunka och var 6,5 procent år 2004 då antalet återföranden med ett befruktat ägg ökade markant. Trillingfrekvensen har under samma period sjunkit från 5,0 till 0,08 procent (diagram 3). Minskning av flerbördsförlossningar kan förklaras med den successiva reduktionen av antalet återförda befruktade ägg (diagram 4). Flerbördsfrekvensen vid spontant uppkomna graviditeter ligger omkring en procent. Som en konsekvens av den ökande andelen barn födda efter behandling och annan assisterad befruktning har andelen flerbörder totalt i Sverige ökat till 1,7 procent år 2003 för att sedan sjunka till 1,4 procent år Flerbördsfrekvensen var 1,4 procent år Förlossningstyp Kejsarsnittfrekvensen har under perioden varierat mellan 26 och 35 procent. Denna frekvens är något mer än dubbelt så hög som den vid förlossning av spontana graviditeter hos förstföderskor delvis beroende på att den här gruppen kvinnor genomsnittligt är äldre. Den förhöjda frekvensen av kejsarsnitt kan också delvis förklaras av den höga andelen flerbörder samt en liberalare syn att använda denna förlossningsmetod för äldre förstföderskor med lång tids ofrivillig barnlöshet. Äggdonation I januari 2003 infördes en lagändring i Sverige angående Lagen om befruktning utanför kroppen 1988:711 då det blev tillåtet med äggdonation. Verksamheten kommer årligen att rapporteras. Äggdonation kan göras med såväl anonym givare som med anhörig/känd donator för det behandlade paret. En känd donator bör endast i undantagsfall användas enligt de allmänna råd som utfärdats. I tabell 7-9 redovisas behandlingar (donationer) för år 2004 med avseende på indikation, typ av donator, inträffade graviditeter, missfall, utomkvedshavandeskap, multipla graviditeter och förlossningar. Totalt under 2004 genomfördes 73 äggaspirationer på donatorer ledande till 97 återföranden med färska befruktade ägg. Dessutom genomfördes 43 med frystinade befruktade ägg. Antalet inträffade graviditeter var 34 ( färska och frystinade), vilket motsvarar 29 procent av antalet färska transfers och 14 procent av antalet frystinade transfers. Dessa graviditeter resulterade 25 förlossningar varav en var tvillingförlossning. 20

21 Behandling med donerade spermier givarinsemination eller provrörsbefruktning Bakgrund Verksamheten regleras i Lagen om insemination (SFS 1984:1140) samt av ändring i föräldrabalken (SFS 1984:1139) och i sekretesslagen (SFS 1984:1141). Enligt förordningen SFS 1985:796 har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1987:6). En lagändring angående Lagen om befruktning utanför kroppen (SFS 1988:711) trädde i kraft den 1 januari Den ändrade lagen innebär att provrörsbefruktning med donerade spermier är tillåten. I samband med utfärdandet av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:35) om befruktning utanför kroppen har styrelsen fastställt blankett för årlig rapportering av givarinseminations-verksamhet. Liksom ursprungligen gällde befruktning utanför kroppen har rapporteringen om givarinseminationer avsett verksamhet respektive kalenderår. Detta innebär att uppgifterna inte alltid var relevanta för att göra en bra utvärdering av inseminationsverksamheten. En brist var att rapporteringen inte innehöll hela behandlingskohorter. Rapporteringen har dock harmoniserats så att all assisterad befruktning (inklusive givarinseminationer) gäller uppföljning av årskohorter. Det första året för denna harmoniserade rapportering är behandlingar som startats 1994 (en klinik har dock inte kunnat rapportera 1994 enligt det nya systemet, se nedan). Resultat av påbörjade behandlingar 2004 Totalt gjordes insemination i 394 cykler under året. Dessa inseminationer resulterade i att 69 levande barn föddes vid 62 förlossningar. Detta innebär att 15,7 procent av de genomförda behandlingarna ledde till förlossningar med minst ett levande fött barn ("take home baby rate/treatment cycle"). Av det totala antalet behandlingar skedde 68,8 procent i hormonstimulerad cykel. Förlossning per insemination var 11,4 procent i ostimulerad cykel och 17,7 procent i hormonstimulerad cykel. Samtliga flerbörder (7st) inträffade efter hormonstimulerad cykler, vilket gav en flerbördsfrekvens på 16 procent i dessa cykler, medan ingen flerbörd inträffade efter insemination i ostimulerad cykel Frekvensen spontana aborter var 18,3 procent av antalet uppkomna graviditeter.. Kejsarsnittsfrekvensen var 30,6 procent. med donerade spermier blev tillåtet från januari Under år 2004 genomfördes 62 fullständiga behandling med färska befruktande ägg ledande till 23 graviditeter och 19 förlossningar samt 20 återföringar med frystinade befruktade ägg ledande till 5 graviditeter och 4 förlossningar. I tabell 10 redovisas resultaten av samtliga behandlingar med donerade spermier. 21

22 Utvecklingen Antal behandlingar Som framgår av tabell 15 varierade antalet genomförda inseminationsbehandlingar åren mellan 708 och ca Sedan 1996 har antalet genomförda inseminationsbehandlingar varit under 600 (tabell 12). Minskningen i antalet genomförda behandlingar kan sannolikt ses dels som ett resultat av att ICSItekniken fått en större utbredning och behovet av givarinsemination därför minskat, dels som en följd av brist på donatorer. Det innebär årslånga köer vid de kliniker som erbjuder givarinsemination och även om tillgängligheten för med ICSI ökar, kvarstår en efterfrågan av givarinsemination. För par där mannen inte producerar några spermier alls är givarinsemination den mest närliggande möjligheten för kvinnan att få ett biologiskt barn. Dessutom finns det par som inte vill genomgå, utan föredrar givarinsemination. Det totala behovet av givarinsemination avspeglas inte helt i antalet genomförda behandlingar och antal par på väntelistorna. Ett okänt antal par vänder sig till kliniker utomlands, delvis för att få behandling genomförd snabbare. I Helsingfors är till exempel många av de behandlade paren under de senaste åren svenskar, som reser till Finland enbart för att få inseminationen utförd. Från och med 1 juli 2005 är det möjligt för lesbiska par att få barn genom assisterad befruktning på sjukhus i Sverige (Prop. 2004/05:137). Assisterad befruktning kan ske antigen genom insemination eller genom befruktning utanför kroppen. Behandlingsresultat Resultaten under perioden , som redovisas i tabell 16, är inte helt jämförbara med de redovisade för åren eftersom redovisningen från och med år 1994 gäller kohorter av startade behandlingar. Åren ökade emellertid frekvensen graviditeter kontinuerligt från 4,8 till 11,0 procent. Mellan 10 och 20 procent av dessa ledde emellertid till spontana aborter varför "take home baby rate/treatment cycle" (se ovan) är lägre jämfört med resultaten för de senare åren. De låga graviditetsfrekvenserna i början av denna period beror sannolikt på att de flesta kliniker genomförde livmoderhalsinseminationer med frusen sperma. Orsaken till att man slutade inseminera med färsk sperma var risken för HIV-smitta. Givaren får nu lämna HIV-test både vid och ett halvår efter spermalämningen och spermierna används inte förrän dessa test visats negativa. Under perioden förbättrades frystekniken och hanteringen av de frusna spermierna samt att inseminationerna utfördes som livmoderinseminationer och därmed förbättrades resultaten. Behandlingar med start år 1995 ledde till en ökande förlossningsfrekvens från 7,3 till 17,5 procent (diagram 7). Resultatet för 1994 i diagrammet är mycket osäkert. Resultatförbättringen under senare år kan sannolikt främst tillskrivas den ökande användningen av hormonstimulering inför insemination. Antalet hormonstimulerade cykler ökade från 37 procent år 1994 till procent år År 2004 var andelen hormonstimulerade cykler 68,8 procent. med donerade spermier utgjorde 17,2 procent av alla behandlingar med donerade spermier år 2004 och resultaten tycks ligga klart över de för inseminationer. 22

23 Graviditetsutfall Frekvensen missfall och utomkvedshavandeskap har samma nivå som för spontana graviditeter och andelen förlossning med kejsarsnitt skiljer sig inte från spontana singelgraviditeter. Tvillinggraviditeterna ledde i litet högre utsträckning till kejsarsnittsförlossningar. Andelen barn födda i tvillinggraviditet växlade under perioden mellan 2,5 och 21 procent. 23

24 Ordlista Andel Annan kvinnlig orsak Antal Aspirerade Assisterad befruktning Proportion Other female cause Number Aspirated Assisted reproduction (technologies, ART) Behandlingstyp Blandad orsak ART procedure Mixed cause Cykler till insemination Cycles to insemination Donatorinsemination/givarinsemination Därav Dödfödda barn Donor insemination Of which Stillborns Ejakulerade Ektopisk graviditet/utomkvedshavandeskap Enbart Enkelgraviditet Ejaculated Extra-uterine pregnancy Exclusively Singleton pregnancy Frysta/tinade ägg Fyrlingsgraviditet och mer Födelsevikt mindre än gram Förlossningar Frozen/thawed embryo Quadruplet pregnancy and over Birth weight less than 2,500 grams Deliveries GIFT/ZIFT Givarinsemination/donatorinsemination Graviditeter Graviditetslängd vid förlossning GIFT/ZIFT Donor insemination Pregnancies Gestational age at delivery ICSI (Mikroinjektion) Indikation Inducerad komplett abort Insemination (in vitro-fertilisering/ "provrörsbefruktning") Intracytoplasmatic sperm injection Indication Induced complete abortion Insemination In-vitro fertilisation Kliniska graviditeter Komplett spontan abort Clinical pregnancies Complete spontaneous abortion Levande födda barn Liveborns Manlig infertilitet Male infertility 24

25 Mikroinjektion (allmänt för ICSI, SUZI, m fl) Missfall (se spontan abort) Microinjection Miscarriage Oförklarad infertilitet Ostimulerad cykel Unexplained infertility Non stimulated cycle Partus normalis Partus vaginalis Befruktat ägg Procent (%) Procent av samtliga förlossningar Normal delivery Vaginal delivery embryo Per cent Number per 100 deliveries Samtliga flerbörder Sectio (kejsarsnitt) Spontan abort/missfall Spontanaborterade foster Standard Startade cykler Stimulerad cykel Summa levande födda barn All multiple births (deliveries) Caesarian section Spontaneous abortion/miscarriage Spontaneously aborted fetus Standard Started treatments Stimulated cycle Total of liveborns Tabell Totalt Trillinggraviditet Trillingförlossningar Tubarskada Tvillinggraviditet Tvillingförlossningar Table Total Triplet pregnancy Triplet deliveries Tubal factor Twin pregnancy Twin deliveries Under respektive år Uppkomna graviditeter Utomkvedshavandeskap For each year respectively Pregnancies Extra-uterine pregnancy VE/Tång Veckor Vacuum extraction/forceps delivery Weeks Ålder År Återföranden av befruktade ägg Återföranden av frysta/tinade befruktade ägg Age Year Embryo transfer Transfer of frozen/thawed embryos Äggaspirationer Äggåterförande Oocyte aspiration Embryo transfer 25

26 Teckenförklaring - Intet finns att redovisa Magnitude nil.. Uppgift ej tillgänglig eller alltför osäker för att anges Data not available. Uppgift kan ej förekomma Category not applicable 26

27 Diagram Diagram 1. Antal återförande av befruktade ägg, efter behandlingstyp, Number of embryo transfers, by ART procedure, tal Totalt Standard Mikroinjektion/ICSI Frysta/tinade (Standard och M ikroinjektion/icsi) Diagram 2. Antal förlossningar per äggåterförande (procent), efter behandlingstyp, Number of deliveries per embryo transfer (per cent), by ART procedure, Procent Standard 5 Mikroinjektion/ICSI Frysta/tinade (Standard och M ikroinjektion/icsi)

28 Diagram 3. Andel tvilling- och trillingförlossningar, alla behandlingar Multiple births, rate of all deliveries, all ART procedures Procent av samtliga förlossningar Samtliga flerbörder Tvillingförlossningar Trillingförlossningar Diagram 4. Andel flerbördsförlossningar, ettäggåterföranden och treäggåterföranden med standard och ICSI (färska ägg) Frequency of multiple births, one embryo transfer and three embryo transfer with standard and ICSI (fresh embryos) Procent Samtliga flerbörder Ettäggåterföranden Treäggåterföranden

29 Diagram 5. ( ART of Excellence ) Antal förlossningar per återfört befruktat ägg per behandlingstyp Number of deliveries per fresh or frozen/twawed embryo transferred Procent Färska Frysta/tinade Diagram 6. Antal levande födda barn per återfört befruktat ägg per behandlingstyp Number of liveborn children per fresh or frozen/twawed embryo transferred Procent Färska Frysta/tinade

30 Diagram 7. Förlossningar per insemination Deliveries per insemination Procent * * Resultatet för 1994 bygger på en uppskattning och är mycket osäker 30

31 Tabeller Behandlingar 2004 Tabell 1: Antal -behandlingar, graviditeter och förlossningar per behandingstyp 2004 Number of -treatments, pregnancies and deliveries by ART procedure 2004 Stimulerad cykel Återförande av frysta/ tinade befruktade ägg Totalt ICSI Standard Ejakulerade Aspirerade Standard ICSI Startade cykler Äggaspirationer Återföranden av befruktade ägg Kliniska graviditeter komplett spontan abort -12 veckor komplett spontan abort veckor Inducerad fosterreduktion inducerad komplett abort ektopisk graviditet Andel spontanaborter < 20 veckor av 19,0 18,9 20,4 22,6 27,1 20,1 kliniska graviditeter (%) Andel ektopiska graviditeter av kliniska 0,9 0,9 0,9 2,5 2,7 1,3 graviditeter (%) Komplett spontan abort veckor Dödfödda barn Förlossningar därav enkelgraviditet tvillinggraviditet trillinggraviditet Andel flerbördsförlossningar (%) 5,6 5,5 8,0 9,9 9,3 6,5 Partus normalis VE/tång Sectio (kejsarsnitt) Andel sectio av samtliga 28,8 25,5 26,0 28,7 30,2 27,7 förlossningar (%) Levande födda barn Förlossningar 2 per startad cykel (%) 21,9 20,1 23,3 17,0 13,8 19,7 Förlossningar 2 per äggaspiration (%) 23,8 21,0 24,9.. 28,1 Förlossningar 2 per äggåterförande (%) 26,4 23,2 26,8 20,6 16,9 23,4 1) Ungefärlig uppgift 2) Förlossning med minst ett levandefött barn 3) ICSI-behandlingar som görs med spermier som aspirerats från bitestiklarna eller testiklarna 31

32 Tabell 2: Antal -behandlingar i stimulerad cykel med färska ägg och antalet återföranden med frysta/tinade ägg vid olika behandlingstyper, per diagnos 2004 Number of -treatments in stimulated cycles by ART procedure and diagnosis 2004 Startade cykler 1 Äggaspirationer Återföranden av befruktade ägg Standard ICSI Standard ICSI Standard ICSI Uppkomna graviditeter Standard ICSI Förlossningar Förlossningar per äggåterförande (procent) Standard ICSI Standard ICSI Färska ägg Totalt ,4 23,5 Indikation: tubarskada enbart ,6 19,2 annan kvinnlig ,7 22,3 manlig infertilitet enbart ,6 25,0 blandad orsak ,2 23,6 oförklarad infertilitet ,6 21,9 ej komplett utredd ,0 11,4 Uppgift saknas Frysta/tinade ägg 2 Totalt ,6 16,9 Indikation:.... tubarskada enbart ,4 13,6 annan kvinnlig ,9 12,5 manlig infertilitet enbart ,8 17,0 blandad orsak ,1 17,9 oförklarad infertilitet ,2 18,7 ej komplett utredd ,3 0,0 Uppgift saknas ) Ungefärlig uppgift 2) Startade cykler med frysta och tinade ägg. 32

33 Tabell 3: Antal -behandlingar ( och ICSI) i stimulerad cykel med färska ägg och antalet återförande med frystinade ägg, samt antalet enäggsåterföranden (single embryo transfer SET) graviditeter, förlossningar och flerbörder i olika åldersgrupper år 2004 Number of -treatments fresh and frozened thawed cycles and their outcome in different age groups 2004 Startade cykler 1 Äggaspirationer Återföranden av befruktade ägg SET SET (procent) Uppkomna graviditeter Förlossningar Flerbörder Förlossningar per äggåterförande (procent) Flerbörder (procent) Färska ägg Totalt ,9 Ålder , ,4 2, , ,4 4, , ,7 6, , ,0 5, , ,1 5, , ,3 7, , ,3 13,9 Uppgift saknas Frysta/tinade ägg 2 Totalt ,9 Ålder , ,0 22, , ,9 3, , ,7 7, , ,9 12, , ,9 18, , ,4 7, , ,9 0,0 Uppgift saknas ) Ungefärlig uppgift 2) Startade cykler med frysta och tinade ägg. 33