In Vitro Fertilisering IVF

Transkript

1 In Vitro Fertilisering IVF Jan Holte MD, PhD, Senior Consultant Carl von Linné Clinic Uppsala Science Park S Uppsala Sweden Chairman of the Board, Centre for Reproductive Biology, a joint body between the Swedish University of Agricultural Sciences and Uppsala University

2 IVF - första lyckade behandlingen England 1978 n Robert Edwards & Patrick Steptoe n Louise Brown n

3

4 Indikationer idag n All form av infertilitet n Förutsett att spermier finns n Kvinna med ålder och ovarialreserv OK n Och väsentligen normal anatomi

5 40 år med förbättringar n hmg/fsh-stimulation - fler ägg n Ultraljudsledd follikelpunktion n Gn-RH agonister och antagonister n Förbättrade labmetoder n Frysning av embryon (ägg) n Intra-cytoplasmatisk injektion (ICSI) n En-äggsåterföringar n Bättre metoder välja embryon n Agonisttrigger för undvika överstimulering

6 Hur gör man IVF?

7 Principer för IVF-stimulering n Multipel follikelmognad n Undvika för tidig LH-stegring när östrogennivåerna stiger n Hur? n Ge FSH/hMG till supranormala nivåer n Blockera LH-stegring med GnRHanalog eller GnRH-antagonist

8 Vad avgör chansen att lyckas? Embryo vs endometrium

9 Nationella resultat, USA 1999 Graviditetsfrekvens per behandling (%) Donatorägg Egna ägg år

10 Embryokvalitén alltså n Data från biopsier på embryon med kromosombestämningar (PGS) talar också för detta, 70% graviditeter vid återföring av bara euploida embryon

11 Prediktorer för chans att lyckas vid IVF n Kvinnans ålder n Ovarialreserven antal ägg n Embryodelning och morfologi n Kvinnans längd (!) n Behandlingshistorik n Myom, endometrieförändringar, hydrosalpinx kan påverka n Spermiefaktorer sällan avgörande (ICSI)

12 Endometriet måste vara tillåtande, rätt i sekretionsfasen n Rätt synkronisering pinopoder tar emot embryot Dag +2 efter LH-topp Dag +8 efter LH-topp

13 Lutealfasen n Oftast adekvat utan hjälp vid naturlig cykel för återföring av fryst-tinat embryo n Dock ej efter stimulerad IVF n Stöttning med progesteron 2 v räcker oftast

14 Alltså: n Embryokvalitén helt avgörande i flertalet fall (80-90%) n Endometriet måste dock vara adekvat uppbyggt och i fas n Hos en mindre del av patienterna finns en avgörande endometriefaktor: tunt, adherenser, myom, större polyper

15 Hur bedöma embryokvalitet?

16 Embryobedömning dag 2-3 n Delningshastighet n Morfologiska markörer n Symmetrisk cellstorlek n Synliga cellkärnor n Fragmentering

17 Chans till graviditet i olika åldrar vid olika embryoscore Alla embryon återförda efter två dagars odling Predicted implantation rate for different embryo score Implantation rate Age <=31 Age Age Age Age Age >= Embryo score Holte et al, Human Reproduction 2007

18 Alternativt: odla till blastocyst 5 (6) dagar

19 Nationell statistik Q-IVF

20

21

22

23

24

25

26 Metoder som kommer och går

27 Metoder som kommit för att stanna n Vitrifiering - redan visat bättre än s k slow freeze för långtidsodlade embryon och oocyter n Lägre syrgastension i inkubatorn n Blastocystodling ger bättre selektion n Trigger med GnRH-agonist undviker OHSS vid höga AMH/många AFC

28 ..och går, dvs håller inte i vetenskapliga studier n Bättre embryoselektion genom att mäta metaboliter i deras medium n Salicyl, kortison, akupunktur m m n Assisted hatching n IVM - In vitro maturering n Förbehandling med androgener eller intralipid n Endometrial scratching

29 ..och diskuteras n Odling med time-lapsefoto n Olika stimuleringsmodeller: hmg vs FSH och antagonist vs agonist n Duo-stim vid low response

30 Sammanfattning n n n n n n IVF/ICSI unikt framgångsrik metod Generellt god prognos om kvinnans ålder under 40 år och bra OR, antal spermier tycks sällan avgörande, äggfaktorn avgörande för embryokvaliten, uterina/endometriefaktorer kan kraftigt sänka chanserna, men ganska ovanligt Sveriges förmåga undvika flerbörd medför bra utfall för moder och barn Viktigt ta fram prognosmodeller för rådgivning och välja rätt embryo Förbättrad embryodiagnostik verkar kräva invasiv åtgärd, oklar potential för genetisk diagnostik fn, En ökande arsenal av adjuvant terapi dyker upp i medier och på kliniker var återhållsamma, följ evidens-baserad medicin