Infertilitetsutredning. Jan Holte Carl von Linné Kliniken

Transkript

1 Infertilitetsutredning Jan Holte Carl von Linné Kliniken

2 Huvudorsaker till in/subfertilitet - kvinnans ålder 35 år n Tubarfaktor: 15% n Anovulation: 15% n Spermiefaktor: 30% n Cervixfaktor: 5% n Låg ovarialreserv/äggfaktor: 15% (vid 35 år) n Oförklarad: 20%

3 Viktigt för utredningsfarten n Kvinnans ålder och infertilitetsdurationen viktiga basfakta: n Efter två års infertilitet är chansen till graviditet per ovulation i snitt 2-3% n Vid 38 års ålder är chansen till graviditet ca hälften av chansen vid 25 års ålder

4 Syfte med utredningen Syftet är att på kortast tid få - rimlig prognos för graviditet utan behandling - rimlig prognos för graviditet med behandling - information om behandlingsalternativ - dvs utredningen är både prognosorienterad och diagnosorienterad

5 Behandlingsalternativen är begränsade IVF ICSI Ovulationsinduktion Insemination Kirurgisk åtgärd Exspektans

6 Fyra hörnstenar n Historik n Ovulation n Ovarialreserv n Anatomi n Spermier

7 Historik n Bättre prognos om tidigare graviditet - barn n Bättre prognos om kort duration infertilitet n Bättre prognos om tidigare lyckats med behandling

8 Ovulation n Mensdata - regelbunden dagar talar för ovulation n tempkurva kan vara informativt vid oligomenorré n LH-stickor Enstaka test utmärkt Samlivstyrning - avråd n Progesteron/s - behövs ej om reglb mens o pos LHtest n Ultraljud corpus luteum? Hyperekogent endometrium? Dominant follikel preovulatoriskt?

9 Om menstruerar: misstanke anovulation vid n Cykler som är längre än 35 dagar. Ju längre och ju mer oregelbundna, desto troligare att ägglossningarna uteblir n Ultraljud: PCO n Lab: ta prolactin och TSH, basalt FSH och LH, AMH

10 Ovarialreserv n Notera alltid menscykellängd, fr a follikelfasen n Antralfollikelräkning, ovariestorlek - alltid n AMH n Basalt FSH och LH om anovulation

11 Thyroidea n TSH rutin, andra thyroideaprover på indikation

12 Allmänt om cystor/ adnexförändringar n Sparsam med kirurgi då varje adnexoperation kan minska ovarialreserven n Låt icke-symtomgivande endometriom, dermoider och enkla cystor vara om patienten har graviditetsönskemål n Hydrosalpinx avlägsnas om ovarierna

13 Tubarutredning n HSSG (HSS, HyCoSy) n Tillräckligt i flertalet fall n Godkänt prediktivt värde i meta-analyser för fr a passage - ca 80% specificitet n Stopp svårare påvisa konklusivt, bara ca 60% sensitivitet (gäller även HSG o laparoscopi) n Om tveksamt fynd hos ung patient kan laparoscopi eller HSG komplettera

14 HSSG n Låg kostnad n På den utredande gynekologens mottagning n Smärtfritt oftast n Enkelt att följa för patienten n Om hydrosalpinx ses - diagnosen klar, ge ej kontrast

15 HSSG-utförande n Preovulatoriskt bäst n Två tabletter Alvedon en timme före n Vaginaltvätt med klorhexidin n Katetern kuffas med ballong i kaviteten n Långsam instillation av kontrastfoam under vaginalt ultraljud - kaviteten visualiseras först, sedan fokuseras ovarierna för flush och kontrastutflöde. Max cc behövs. n Ibland vagal reaktion - atropin ev, men räcker oftast med vila en halvtimme på mottagningen

16 Laparoscopi? n Adherenser ses säkert bara med laparoscopi n Dock: bara 10-15% av infertila har tubar/ adherensproblem n Om lätta adherenser (grad 1, 20% av adherensfallen) - adherenslösning jämförbart med IVF n Uttalade adherenser (grad 2-4, 80%) - IVF bättre n Kostnad - operationsrisk för att hitta ett fåtal patienter

17 Myom - effekt på IVF-resultat n Evidensnivån låg pga få bra studier n Två metaanalyser: n Subserösa: ingen påverkan n Intramurala (kavitet ej påverkad): 21% minskn av chans få barn. Data stödjer ej operation fn. n Submukösa (kavitet påverkad): klart minskad chans få barn. Data talar för positiv effekt av operation. Pritts, Fertil Steril 2009, Sunkara, Fertil Steril 2010

18 Hysteroscopi - polyper, septum, myom, adherenser n Få och dåliga studier - f n ej indicerat rekommendera generell hysteroscopi vid subfertilitet. n Polypextraktion: två retrospektiva studier: ingen effekt vid IVF, en RCT: positiv effekt (insemination) n Ett par mindre RCT talar för att hysteroscopi kan förbättra resultat vid IVF efter flera tidigare misslyckanden n Stor multicenterstudie startad (El-Toukhy), 758 pat med 2-4 misslyckade IVF Bozdag, Reprod Biome Online, 2008, Afifi, Eur Ob Gyn Reprod Biol, 2010, Bosteels, Hum Reprod Update, 2010

19 Cervixfaktorn - postcoitaltest Cervixfaktor ovanlig orsak n Positiv test - visst prognostiskt värde Ev. motiverad vid expektans n Negativ test - tveksamt prognostiskt värde n Beror starkt av cykeldag, kan variera från cykel till cykel n Stark påfrestning för paret n Ersätt PCT med 2-3 intrauterina inseminationer - om leder till graviditet: troligt att cervixfaktor föreligger

20 Oförklarad infertilitet - behandlingsalternativ n Exspektans n Timed intercourse n Intrauterina inseminationer - med eller utan ovarialstimulering n Pergotimestimuleringar? n IVF

21 Exspektans n Tänkbart alternativ om < 35 år, utredning blank (HSSG ua, spermaprov ua) och OR bra samt infertduration 1-2 år. n Prediktionsmodell för detta finns på n Ex: 35 år, 1 års infert, 50% rörl sp, ingen tubarfaktor: 28,7% graviditetschans n Modellen validerad men med låg säkerhet n Intrycket: siffrorna överskattade

22 Insemination, IUI n Enklast: naturlig cykel, följa LH-omslag med urinstickor n Vanligt förr: ovarialstimulering för erhålla mer än en mogen follikel n Metaanalys: 4 resp 6% ökad gravchans vid IUI vs exspektans eller timed intercourse

23 Chans till graviditet I förhållande till ovulationsdag, coitus 0,5 - age age age ,4-0,3-0,2-0, intercourse day intercourse day intercourse day - man same age - man 5 years older Dunson et al, HR 2002

24 Coitusdagar i förhållande till ovulation hos par utan graviditetsönskan (barriär), 171 cykler, n = 68

25 Data från flera modeller n 15-20% reduktion LBR per år av infertduration n 2-5% reduktion per år av ökad ålder hos kvinnan n Sek infert vs primär: 70-80% bättre prognos

26 Ovulationsstimulering med Pergotime (cc) vid oförklarad infertilitet? n Vanligt i klinisk praxis: cc-stimuleringar trots att pat har ägglossningar - tanken att subtila ägglossningsstörningar kan finnas i bland, alt att flera ägg lossar och ökar chansen n Cochrane 2010, 14 studier varav 7 inkluderades: ingen fördel cc mot placebo! Hughes et al 2010

27 IVF som utredning n IVF inte bara mest effektiva behandlingsform - den ger också viktig diagnostisk information n om ovarialkänslighet, befruktningsförmåga och ägg/embryokvalitet

28 Utredningsupplägg n Första besöket n Anamnes n Klinisk undersökning n Ultraljud n AMH, TSH n Spermaprov n Ålder, ovarialreserv, spermaprov, historik och parets stressnivå får avgöra upplägget

29 Åldersstrategier 1 n Kvinnan < 35 år, ovulerar, cykellängd > 26 d, normal undersökning inkl. antralfollikelräkning och spermaprov n AMH ev, kan ge säkrare info om OR n HSSG oftast n Exspektans (om kort duration infert och pats inställning) n IUI x 2-3 som utredning av cervixfaktorn IVF därefter

30 Strategier, (i) n Kvinna under 35 år, 1års infert n AMH > 2 mikrog/l n Normalt ulj n Ägglossar n Normalt spermaprov n HSSG ua n Exspektans/ IUI ca 6 mån n Sedan IVF

31 Strategier, (ii) n Om år n Eller AMH 1 2 mikrog/l n - ev skippa HSSG/IUI n Och snabbare till IVF

32 Strategier, (iii) n Om år n Eller AMH < 1 mikrog/l n Direkt till IVF