Endometrios, utredning, behandling och uppföljning

Transkript

1 Vårddokument Vårdrutin Sida 1 (9) Endometrios, utredning, behandling och uppföljning Syfte Effektiv och enhetlig handläggning av patienter med symtom som kan tyda på endometrios, samt god behandling och uppföljning, och vid behov multidisciplinärt omhändertagande, av patienter med konstaterad endometrios. Omfattning Rutinen omfattar alla enheter i Region Norrbotten som kommer i kontakt med patienter med endometrios. I första hand gäller detta hälso- /vårdcentraler, gynmottagningar, akutmottagningar samt smärtmottagningen. Bakgrund Endometrios innebär växt av endometrieliknande vävnad på andra ställen än i livmoderhålan. Sjukdomen drabbar ca 2-10% av alla kvinnor. Förekommer i 50 % av gruppen infertila. Tidig debut är associerat till mer aggressivt förlopp. All dysmenorré är inte endometrios. Av det skälet bör gängse behandling mot dysmenorré först provas innan remiss till gynmottagning utfärdas. Av de med dysmenorré som inte får tillräcklig smärtlindring av kombinerade p- piller har ca 2/3 endometrios. Symtom Dysmenorré (som inte svarar på gängse behandling) Annan cyklisk buksmärta (i svåra fall förekommer kontinuerlig eller acyklisk buksmärta) Dyspareuni Smärta vid vattenkastning och tarmtömning, illamående Blödningsrubbning Allmän sjukdomskänsla och trötthet Sexuella besvär, vaginism, brist på lust Infertilitet Komorbiditet med IBS, laktos samt glutenintolerans är vanligt. Extragenital endometrios är ovanligt men finns beskrivet, t ex i kejsarsnittsärr, naveln.

2 Sida 2 (9) Sekundär dysmenorré kan förutom endometrios orsakas av t ex myom, polyper, adenomyos, infektioner och IUD, eller vara idiopatisk. Diagnostik 1. Grundlig anamnes (belys symtomen ovan) 2. Status: Gynekologisk undersökning inklusive rektalpalpation 3. Vid dysmenorré och oklara buksmärtor där endometrios kan misstänkas startas först behandling, med uppföljning efter 3 månader (se behandlingstrappa och flödesschema längre ned i dokumentet) 4. Om behandling med p-piller/hormonspiral och adekvat analgetika inte givit önskad effekt skrivs remiss till gynmottagning. 5. Vid undersökning på gynmott: Ultraljud, titta efter - ovarialendometriom (liknar corpus luteum-cysta, varför undersökningen helst ska göras strax efter menstruationen) - adenomyos - lesioner i septum rektovaginale/fossa uterina - frozen pelvis/sliding organ sign Peritioneal endometrios kan inte ses med ultraljud. 6. Om endometrios misstänks men inte kan bekräftas provas först annat preparat i behandlingstrappan. Smärtbehandling ses över. 7. Om ingen eller tveksam effekt och GnRH är nästa behandlingsalternativ: Patienten diskuteras på endometriosrond ObGyn. Ställningstagande diagnostisk laparoskopi och ställningstagande remiss smärtmottagning/mdk. 8. Om patienten vid bedömning på gynmott har svåra smärtor med påverkan på dagligt liv (upprepad korttidsfrånvaro eller långtidssjukskrivning p g a smärtor, opioidkrävnade smärtor) skall redan efter första besöket lyftas på MDK med smärtmottagningen. 9. MR kan övervägas om det finns misstanke om djup infiltrerande endometrios i t ex septum rectovaginale, eller adenomyos (utförs på cykeldag 8-16). Kriterier för att sätta diagnosen endometrios Uttalade endometriossymtom som lindras med hormonbehandling (dock inte vid endast dysmenorré om patienten blir så gott som besvärsfri på p-piller/hormonspiral samt NSAID/paracetamol) eller Endometriosförändring visuellt på laparoskopi (kräver ej PAD men rekommenderas att ta prov på tydlig visuell förändring) eller MR.

3 Sida 3 (9) Information till patienten vid endometriosdiagnos Varje patient som får diagnosen endometrios skall få följande information: Muntlig information om diagnosen, huvuddelarna i behandlingen (hormonell, smärt-, övrig) tillsammans med skriftlig Patientinformation om endometrios från 1177 Information om endometrios-kontaktsjuksköterska samt visitkort med kontaktuppgifter Tips om att föra blödnings- och smärtdagbok m hj a app eller pappersschema (se nedan under uppföljning) för att kunna utvärdera behandlingen Information om att mer finns att läsa på Endometriosföreningens hemsida. Där finns också blödnings- och smärtskattningsscheman att ladda hem. Smärtbehandling Adekvat smärtlindring ska alltid ges parallellt med hormonell behandling. 1. Paracetamol + NSAID (ej diklofenak pga. biverkningar med hjärta, miljö). Nuvarande rek: Alvedon 665 mg, 2 x3 samt Ipren 400 mg 1x3. Startas 3 dagar före mensstart och tas så länge mensen förväntas pågå. 2. TNS, akutpunktur, varm riskudde, fysisk aktivitet. Sjukgymnastik (remiss hälsocentral alt senare via MDK smärtmottagning). 3. Citodon tillfälligt som förstärkning: Citodon 1-2 tabletter vid svår värk (som pat byter mot Alvedon). Obs! Skriv minsta recept, 10 st. Om flera uttag ange tidsgräns. Tramadol kan användas vid kontraindikation till citodon. 4. Om otillräcklig effekt av ovanstående trots optimerad hormonell behandling, eller vid mer än tillfälligt/ökande opioidbruk, ska patienten efter diskussion på endometriosrond gynmott remitteras för MDK med Smärtmottagningen för teambedömning och ställningstagande annan behandling (smärtskola, neurogen farmakologisk behandling t ex gabapentin, saroten, cymbalta). Hormonell behandling Mål: nedreglering av ovarierna för att uppnå amenorré och anovulation. Detta minskar smärtan och bromsar möjligen sjukdomsförloppet. Effekten av kontinuerlig p-pillerbehandling, gestagener och GnRH är likvärdig. Val av preparat får styras av biverkningar och patientens önskan/erfarenheter.

4 Sida 4 (9) P g a biverkningsprofilen rekommenderas att patienten i första hand provar p-piller, se nedan. Som regel initieras denna behandling redan i primärvården, se flödesschema. Kombinerade p-piller Välj monofasisk typ med gestagen profil: Prionelle, Abelonelle, Rigevidon. Sockerpiller hoppas över och kartorna äts ihop. Vid genombrottsblödning görs 4 dgrs uppehåll, alternativt tas dubbla piller i 5 dagar. Vid gestagena biverkningar kan mer östrogendominerade provas: Zoley, Qlaira. Om man inte når amenorré; hoppa över sockerpiller i Zoley alt hoppa över tabl. 1-2 samt på Qlaira. (Dessa två ingår ej i förmånen men kan skrivas med prev-subvention till kvinnor <26 år.) P-ring eller p-plåster tas kontinuerligt. Gestagener I första hand Mirena hormonspiral eller MPA (Provera). Mirena hormonspiral: Kan också initeras på hälsocentral. Särskilt bra vid rikliga blödningar. Bra vid adenomyos. Ger ej anovulation. Mirena+ p piller/gestagen (MPA eller desogestrel), titrera ut vad som fungerar bäst för patienten. MPA (Provera ): mg som startdos uppdelat på två doser. Individuell dos: mg/dygn beroende på blödning och smärta samt biverkningar. Justeras var 14:e dag vid behov. Om Provera fungerar väl kan detta bytas ut mot Depo-provera. Dosering enligt FASS (obs kan ges tätare vid endometrios än vid antikonception). Var observant på andra riskfaktorer för osteoporos vid långtidsbehandling med Depo-Provera ; för dessa kvinnor bör annat preparat övervägas. Vid tveksamhet rekommenderas remissförfrågan till Osteoporosmottagningen. Primolut-Nor kan också användas, 5-20mg/dygn. Gestrina, Desogestrel, Cerazette: oftast inte tillräckligt i antikonceptionsdos utan kan behöva dubbleras för att åstadkomma amenorré. Dienogest (Visanne ): hög endometriespecificet, men dyrt. Se särskild rutin avseende förskrivning! Patienten ska ha diskuterats på endometriosrond på Gynmott innan Visanne övervägs. GnRH Innan GNRH sätts in skall patienten ha diskuterats på endometriosrond på Gynmott, och diagnostisk laparoskopi (alt MR om operation är mindre lämp-

5 Sida 5 (9) ligt) skall ha övervägts/differentialdiagnoser ska ha uteslutits. Ges i injektionsform, var 3-4/ vecka. Alltid tillägg av add back - behandling för att motverka biverkningar samt för att vid långtidsbehandling motverka osteoporos. (add back: Livial, Indivina, Estalis, Activelle. Om det finns skäl att inte ge dessa preparat kan Mirena i kombination med östrogenplåster användas). Starta direkt. Vid lång tids behandling (över 2 år) med GnRH skall kontroll av bentätheten göras vart annat år. Vid mer än 2 års behandling utfärdas därför remiss till Osteoporosmottagningen, endokrinologen SY för bedömning avseende bentäthet, behov av substitution (kalk, D-vitamin). Övriga alternativ och kombinationer Aromatashämmare (letrozol) och ullipristal provas fn i studieform på en del håll. Dessa alternativ är, tills riktlinjer finns, bara aktuella efter kontakt med regionalt endometrioscentrum. Kirurgi Vid laparoskopi: Multipla px samt adherenslösning + adherensprofylax, se särskild rutin. Målet med kirurgi är att alla synliga lesioner ska tas bort, förutom endometriom som bör lämnas om de inte är malignitetsmisstänkta eller uttalat symtomgivande, se nedan. Svårare kirurgi skall utföras på enhet med tumörkirurgisk kompetens. Vid radikal kastrerande kirurgi kom ihåg att ge östrogensubstitution fram till normal menopausålder. Tänk på att all ovariell kirurgi riskerar patientens ovariereserv. Eftersom endometriospatienter redan från början har risk för infertilitet bör man inta en restriktiv hållning till resektion av ovarierna. Indikationer för operation av endometriom: - Behandlingsresistent smärta - Om endometriomet sitter i vägen för äggplock - Vid oklar diagnos - Vid malignitetsmisstanke Annan typ av behandling Sexuella besvär (vaginism, bristande lust, djup dyspareuni) är vanligt. Besvären ska efterfrågas och Kontakt med sexologiskt utbildad person vb erbjudas. Vid besvär med koppling till blåsan/dysuri, trängningar kan uroterapeut kopplas in. Frikostighet med remiss till sjukgymnast för smärtlindring, fysisk aktivitet, beh av bäckenbottendysfunktion. Här kan vår uroterapeut också hjälpa till. I enklare fall räcker remiss till sjukgymnasten på patientens hälsocentral.

6 Sida 6 (9) Beteendevetare, fysioterapeut med speciell kompetens i smärtbehandling finns på Smärtmottagningen. Det är viktigt att initiera patienter med svårbehandlad smärta/risk för kronisk smärta till MDK med smärtmottagningen i tid. Eftersom det är vanligt med samsjuklighet med tarmsymtom (t ex IBS) och födoämnesintolerans kan remiss till hälsocentralen för bedömning av detta samt dietistkontakt vara av värde. Endometriosrond gyn och Endometrios-MDK Endometriosrond gyn För diskussion av mer svårbehandlad endometrios och patienter som kan komma att bli aktuella för MDK (se nedan) hålls varannan vecka endometriosrond på Gynmottagningen SY. Tider, se Medinet. Patientärenden anmäls till endometrios-kontaktsjuksköterskan, Sunderby Sjukhus. Ronden hålls via video för att ge möjlighet för medarbetare i hela länet att delta. V b kopplas sexologiskt kunnig sjuksköterska och uroterapeut till ronden. Endometrios-MDK Följande patientärenden bör, efter endometriosrond gyn, remitteras för Endometrios-MDK tillsammans med Smärtmottagningen Sunderby Sjukhus: Patienter med mer än tillfälligt eller ökande opioidbehov trots adekvat hormonell behandling Patienter med annan samtidig smärtproblematik (p g a ökad risk för kroniskt smärtsyndrom) Patienter med psykiatrisk samsjuklighet (ökad risk svårstyrd analgetikasituation, viktigt med tidig intervention) MDK hålls som regel 1 g/månad, se Medinet för schema. Anmälan sker genom att patienten läggs upp på särskild JO20 i Smärtmottagningens journal (komplettera med namn på JO20). Görs av gynläkare eller kontaktsjuksköterska med behörighet till Smärtmottagningens journal. Patientärende som diskuterats på rond journalförs som anteckning i VAS på respektive klinik, med adekvat ICD-kod samt med KVÅ-kod XS008 (konferens om patient utan att patienten är närvarande). Vid behov deltar även uroterapeut och sexologiskt kunnig sjuksköterska i ronden. Remiss till regionalt Endometrios-centrum Remiss till regional endometrioscentrum blir aktuellt i följande fall: Mycket svårbehandlad endometrios där sedvanlig hormonell behandling inte räcker för att patienten ska bli symtomfri

7 Sida 7 (9) Inför ställningstagande till utvidgad endometrioskirurgi Vid komplex problemställning som inte kunnat hanteras vid Endometrios-MDK Om patient med svår endometrios önskar second opinion Remiss till regionalt endometrioscentrum diskuteras alltid på endometriosrond gyn innan beslut om att utfärda remis fattas. Endometrios och fertilitet Endometrios innebär en klart ökad risk för ofrivillig barnlöshet. Diskutera graviditetsönskan och eventuella kommande svårigheter med patienten, och påtala vikten av att ha en fungerande endometriosbehandling tills det är dags att skaffa barn. Individuell rådgivning och planering rekommenderas inför graviditet, men som tumregel bör en kvinna med känd endometrios inte försöka åstadkomma graviditet själva längre än ca 6 månader innan utredning/beslut om behandling tas. Lång GNRH reglering, 3-6 mån före IVF förbättrar graviditetschansen varför vi gärna kan sätta in detta i samband med remiss för IVF-behandling. V b kan IVF-kliniken konsulteras inför behandlingsstart. Uppföljning av endometriospatienter Endometrios-kontaktsjuksköterska Eftersom det är viktigt att patienter med endometrios kan få snabb kontakt vid symtomförsämring finns det vid gynmottagningen Sunderby Sjukhus en kontaktsjuksköterska med särskilt uppdrag endometrios. Kontaktsjuksköterskan nås på eget telefonnummer (infoga nummer). Vid förändrad behandling är det som regel lämpligt med telefonuppföljning efter ca 3 månader, för utvärdering, se även flödesschema längst ned i dokumentet. Patienten instrueras att föra smärt- och blödningsdagbok (finns ett flertal appar som är lämpliga för detta, t ex Clue, Period tracker m fl; alternativt finns pappersscheman som kan skrivas ut från Endometriosföreningens hemsida) för att det ska gå lättare att göra en objektiv utvärdering av förändrad regim. Referenser: ARG-rapport nr , Endometrios Regionala riktlinjer för Endometrios, Norra Regionen, 2015

8 Sida 8 (9)

9 Sida 9 (9)