Menssmärta på UM FSUM 2018 Sundsvall

Transkript

1 Menssmärta på UM FSUM 2018 Sundsvall Vem är Måns? Blev intresserad av endometrios från fel håll. Jobbade med fertilitet/ivf 15 år. Endo-pat fick ofta diagnos först på IVF-kliniken. Måns Palmstierna Överläkare Gynekolog Kvinnokliniken Sollefteå Sjukhus Ungdomsmottagningarna i Västernorrland Kvinnokliniken Sundsvalls Sjukhus Nu ungdomsgynekologi och endometrios snart 20 år Frågade mig: Går det att hitta endometrios redan på Um? Endometrios Är en folksjukdom! Växt av endometrieliknande vävnad utanför livmodern. Ger upphov till inflammation fa. i bäckenet. Inflammationen förorsakar smärta och fibrosbildning. Orsaken till endometrios är inte klarlagd. Retrograd menstruation. Ett immunförsvar som inte förmår att ta hand om levande endometriefragment anses vara en av flera mekanismer Endometrios Är en folksjukdom! 8-17 % av alla livmoderbärare (Lmb) Hälften behöver insatser från sjukvården 80 % debuterar i tonåren I genomsnitt 8-10 år till diagnos, om den öht. upptäcks Ung patient ger längre doctors delay Större folkhälsoproblem än vi tror, enl SoS drygt Lmb Nationella Riktlinjer utarbetas nu Vi måste bli bättre på att hitta och behandla ENDOMETRIOS! Endometrios Det är av stor vikt att de som söker sjukvård på grund av endometriosrelaterade besvär fångas upp så tidigt som möjligt, utreds, behandlas och omhändertas på ett bra sätt. Det handlar om stora kostnader för samhället och att bespara onödigt lidande för patienterna Professor Matts Olovsson Rikscentrum för Endometrios, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Alla som möter unga kvinnor i vården med: Menssmärtor och Buksmärtor och/eller Tarmbesvär och/eller Urinvägsbesvär och/eller Samlagssmärtor - skall överväga endometrios som orsak

2 o Främja tidig upptäckt för optimal individuell behandling till besvärsfrihet o Endometrios börjar med dysmenorré o All dysmenorré blir inte endometrios, men: o Ska vi avstå behandling för att vi inte vet vilka som blir svårt sjuka? o Eller ge prevention med ofarliga naturliga hormoner och enligt naturliga biologiska mekanismer? o Lär er vilka symtom som ger misstanke om endometrios o Att hitta dem som unga måste prioriteras o De flesta med dysmenorré/endometrios lider i tysthet o - Alla kvinnor har ju mens... o - Så ont kan du väl inte ha... o - Ja ja, det är något en får lära sig att stå ut med Men först lite Reproduktiv Antropologi o Lita på dem! Lyssna på dem! o Hjälp till att förebygga de svåra fallen o Prevention är ledordet o Hitta dem tidigt och behandla prompt och optimalt o Ompröva behandlingen om den sviktar efter en tid o 13 åringens kropp är inte densamma när hon är 16, eller 20 2 miljoner år av evolution som Homo sapiens. Vår fysiologi är utvecklad för andra kulturella och reproduktiva förhållanden än dagens. Menarche till graviditet tar nu 17 år av mens! För hundra år sedan 1-3 år! Reproduktiv Antropologi menstruationer. Naturligt? Nej!! Aldrig tidigare förekommit! Och inte så tidig start! Varför? Påverkan på immun och nervsystem? EN GOD ANAMNES ÄR VIKTIGAST AV ALLT! Enkla och riktade frågor Tänk: Inflammation i lilla bäckenets organ och strukturer

3 Inflammationen i lilla bäckenet ger påverkan på: GI: Rectum, tunntarm Urinvägar: Blåsa, uretärer Gyn: Djup dyspareuni, smärta, tenderness AT: Trötthet, nedstämdhet, energilöshet, infektionskänslig Nummer ett: Menssmärtor (Obligat) Återkommande frånvaro från skola, arbete och fritidsaktiviteter på grund av menssmärta Duktiga Annika Syndromet, många går till skolan ändå Det får aldrig betraktas som NORMALT att ha menssmärtor som regelbundet hindrar den unga kvinnan från skola/arbete/fritidssysselsättningar Besvär från tarmarna Typiskt är förstoppning Ofta perioder med diarré 2: Tarmbesvär Smärtsam defekation, f.a. vid mens Ibland blod i avföringen. De unga jag möter har ofta felaktigt diagnosen IBS (Ingen Bryr Sig) - 38%! Symtom/Prediktiva markörer för. 3: Urinvägsbesvär Inflammation på urinvägarna, f a blåsan ger ofta: Trängningar. Pollakissuri. Svårt att hålla sig. Till slut FSSK Ibland smärta vid tömning av blåsan, typiskt vid sista portionen. Ofta många UVI-behandlingar pga. vita och röda på stickan, men sällan bakt/nitrit Alltså 4: Djup Samlagssmärta Viktigt att tydligt för patienten redogöra för skillnaden mellan: Ytlig samlagssmärta (vanligare, ej endometrios) Djup samlagssmärta (väldigt ofta endometrios) o OBS! Ibland smärta av tampong o Uteslut funktionella cystor (ulj) och psykogena faktorer (väldefinierade frågor). o Djup samlagssmärta hos den unga kvinnan är väldigt ofta orsakade av endometrios! Om: Menssmärtor Tarmbesvär Urinvägsbesvär Djup samlagssmärta Misstänk endometrios, börja behandla. Inte så svårt väl?

4 Andra faktorer/symtom talande för endometrios Diagnostik vid dysmenorré hos den unga kvinnan: Tidig menarche 12 år Hereditet Kronisk/acyklisk buk/bäckensmärta utan diagnos Trötthet, orkeslöshet, sömnproblem Överkänslighet mot laktos och stärkelse ADHD EDS Anamnesen är det viktigaste instrumentet Gynekologisk undersökning och/eller ultraljud är absolut inte nödvändigt för behandling av de unga! Praktiska råd Den unga kvinnan Öppna frågor svårare, nödvändigt med ledande frågor, f a initialt. Det är mycket vanligare att de unga underdriver sina besvär än överdriver! Lyssna på henne / Tro på henne! Praktiska råd Den unga kvinnan Mamman är ofta den som behöver få kunskap och behöver få fråga DVT- risk Cancer (OBS! Danskarna luras igen) Hormoner är farligt Jag tål inte hormoner Det är onaturligt Hon är så ung Jag har läst att... Hon kommer inte kunna få barn Incidens kvinnor i Sverige idag i fertil ålder i varje årskull Ca hälften = av dem behöver sjukvårdsinsatser Um tar hand om åringar (ca) = 12 årskullar 12 x = av våra unga kvinnor behöver beh! Exempel: Skåne 10% av Sveriges befolkning = behöver beh. Sthlm 22% av Sveriges befolkning = behöver beh. RVN 2,5% av Sveriges befolkning = 900 behöver beh. Varför bry sig om endometrios? Tänk om unga män stannade hemma från skolan 3 dagar varje månad på grund av pungsmärta? Smärta som senare kan ge infertilitet och andra sjukdomar? Klarar vi det??? Hittar vi dem??

5 Två huvudmål: Målet med endometriosbehandlingen En dagssituation som är dräglig, med minimal smärta och så lindriga övriga symtom som inte hindrar skolgången, sociala aktiviteter eller fritidssysselsättningar. En framtid med minimala symtom och bevarad fertilitet Minimera lidandet Sen upptäckt innebär ofta svårt lidande: Allt för sen diagnos pga: Otillräcklig, felaktig medicinsk behandling Okunskap hos sjukvårdspersonal vid vårdkontakter Dålig folkbildning kring mens och smärta Detta kan vi påverka! Hur? Amenorré (= att inte ha mens) Amenorré (= att slippa ha mens) Kvinnor med svår menssmärta och/eller endometrios skall så långt möjligt hållas blödningsfria fram till graviditetsönskan samt även mellan graviditeterna Det gäller i HÖGSTA grad även unga kvinnor!!! vdet ÄR INTE FARLIGT ATT SLIPPA HA MENS! vmens FRÄMJAR INTE HÄLSAN! vmens RENAR INTE KROPPEN! (De gamla grekernas idé) vmens ÄR KROPPENS ILSKNA SÄTT ATT VISA KVINNAN ATT HON INTE BLEV GRAVID! IGEN! OCH IGEN! vp-piller FICK MENSPAUS FÖR ATT BLIDKA PÅVEN! Behandling vid måttlig till svår Menssmärta hos den unga kvinnan: Kan hanteras av Bm om p-medelsbehov! Men hur gör vi om ej p-medelsbehov? Gynekologer på Um? Finns det? Optimal smärtlindring Kombinerat p-medel i långcykelbehandling eller desogestrel (Typ Cerazette) Behandling vid måttlig till svår Menssmärta hos den unga kvinnan: Optimal smärtlindring NSAID + paracetamol. T ex Orudis 50mg x 4 och Alvedon 2x500mg x 3 i 7d-Dosett Kombinerat p-medel i långcykelbehandling eller desogestrel (Typ Cerazette) Fixerad (63/4, 84/4) eller flexibel långcykelbehandling i minst 3-6 månader I mina händer fungerar 3e gen. p-piller (Yasmin/Yaztyp) eller Qlairas gula bäst. 2a gen. (Prionelletyp) ger ofta för mycket gestagena biverkningar Tålamod, men snabb uppföljning, gärna tel eller Mina Vårdkontakter. Ofta flera återbesök

6 När p-piller i långcykel + NSAID ej räcker: Högdosgestagen beh. Gynekologen ska ta över med Högdosgestagen beh. vid: Blödningstrassel, de skall vara amenorroiska Smärtgenombrott trots amenorré efter 6 mån Svåra tarm-/urinvägsbesvär, starta med Högdosgestagen Dålig effekt på symtomen efter 6 månader trots amenorré Mkt biverkningar på p-piller, eller kontraind mot komb när inte desogestrel 150 mg räcker Fram till dess tränad barnmorska på Um (med handledning) eller allmänläkare Ju yngre desto färre biverkningar av gestagenbehandling Lokala Vårdprogram/linje? Nationella riktlinjer fo r va rd vid endometrios Sto d fo r styrning och ledning Remissversion Sista datum för remissvar Inledning Om endometrios Sid 12 Diagnosen (endometrios) sta lls pa basen av patientens: Sjukdomshistoria Symtom Eventuella fynd vid en gynekologisk underso kning. Ibland kan ocksa effekten av en given behandling bidra till bedo mningen. Det förekommer att man vid utredning utför ultraljudsundersökning, diagnostisk titthålsoperation (laparoskopi) och MRTundersökning (magnet- resonanstomografi). Kommentar: Oerhört viktig, kontroversiell distinktion för att vi ska kunna hjälpa de tiotusentals kvinnor som behöver hjälp, utan att de alla ska behöva opereras! Inledning Om endometrios. Sid 13 Unga som söker skolhälsa eller ungdomsmottagningar på grund av endometriosrelaterade symtom avfärdas ofta som att det är normalt att ha ont vid mens och att samlag gör ont i början. Denna normalisering av ibland mycket svåra smärtor leder till fördröjd diagnos och behandling, vilket ökar risken för att långvarig smärta utvecklas, och sannolikt också att fertiliteten påverkas negativt. Vid misstanke om endometrios är det viktigt att tidigt initiera hormonell behandling. Ofta räcker det. En utbredd medvetenhet om tillståndet är nödvändig på den primära vårdnivån för att tidigt fånga upp de flickor och kvinnor som har symtom förenliga med endometrios." Vem ska skriva ut P-medel på smärtindikstion på Um??? Rekommendationer Insatser vid tidiga symtom. Sid 21 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Muliprofessionellt stöd. Sid 56 Personer med svåra menstruations- smärtor söker ofta till elevhälsa, ungdomsmottagningar eller primärvård som första instans. Det är därför angeläget att personal på dessa vårdinstanser har god kunskap om endometrios. Anamnesen kan inkludera följande delar: strukturerad genomgång av endometriossymtom såsom menssmärta, ägglossningssmärta, smärta och obehag från urinblåsan, djup samlagssmärta, smärta vid tarmtömning. symtomdebut och frekvens nytillkomna symtom gradvis ökande symtom aktuell läkemedelsbehandling mot smärta aktuell hormonell läkemedelsbehandling skolfrånvaro eller sjukfrånvaro fysisk aktivitetsnivå ärftlighet. Tillgång till sjuksköterska eller barnmorska med kunskap om endometrios. "I Sverige finns cirka 41 kvinnokliniker med öppen- och slutenvård, och cirka 220 ungdomsmottagningar om man utgår från antalet medlemmar i Föreningen för Sveriges ungdomsmottagningar (FSUM). Om dessa kliniker och mottagningar har en sjuksköterska eller barnmorska med kunskap om endometrios finns en enkel kontaktväg för personer som behöver råd och stöd. Gynekolog? Annan läkare?

7 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Muliprofessionellt stöd. Sid 57 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Insatser vid tidiga symtom. Sid 58 Tillgång till sjuksköterska eller barnmorska med kunskap om endometrios. Utredning genom anamnes "Socialstyrelsen bedömer att varje ungdomsmottagning och kvinnoklinik behöver ha tillgång till sexologiskt kompetent behandlare för behandling av kvinnor med endometrios och sexuell dysfunktion. Kostnader kommer att uppstå vid utbildningsinsatser på kort sikt, men kostnaden bedöms bli neutral på längre sikt. "För att patienter med endometrios ska identifieras så tidigt som möjligt kommer personal inom elevhälsan, ungdomsmottagningar och primärvård behöva utbildning för att kunna ta en korrekt anamnes med frågor om endometriosrelaterade symtom. Utbildningsinsatsen behöver nå många personer och kan till exempel vara webbaserad." Jämlik vård och bemötande Jämlik vård och bemötande Att bli misstrodd. Sid 74 Att bli misstrodd. Sid 74 "För att uppnå jämlik vård är det viktigt att alla professioner som träffar unga personer vet att det oftast går att göra något åt svår menssmärta, särskilt om smärtan leder till att man missar både skola och arbete vissa dagar i månaden. "En utmaning för unga personer är att svår menssmärta normaliseras av personer i deras omgivning, såväl närstående som vårdpersonal beroende på bristande kunskaper hos dessa personer, då många fortfarande tror att mensvärk är något som inte går att göra så mycket åt. För att uppnå jämlik vård är det viktigt att alla professioner som träffar unga personer vet att det går att göra något åt svår menssmärta, särskilt om smärtan leder till att man missar både skola och arbete vissa dagar i månaden." Men vem ska göra något åt den svåra menssmärtan? Ogenomtänkt! Jämlik vård och bemötande Patientens behov. Sid 74 "Verksamhetschefen ska säkerställa att vården tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet (4 kap 1 HSF). Verksamhetschefen ska också ge patienten en fast vårdkontakt om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det. (6 kap. 1 2 patientlagen)"