Gestagena Metoder. Jan Brynhildsen

Transkript

1 Gestagena Metoder Jan Brynhildsen 2012

2 Progesteron/gestageneffekter

3 Progesteronreceptorn -progesteroneffekter -antiöstrogena effekter Gestagen Androgenreceptorn -acne -fet hy -hårväxt mm Receptor

4 Progesteron har dålig biotillgänglighet och relativt låg potens Istället använder vi gestagener Gestagener utvecklade ur andra steroider Modersubstansen kan ha betydelse för andra effekter/biverkningar

5 Definition Gestagen Ett ämne som förmår omvandla ett proliferationsendometrium till ett sekretionsendometrium (dvs har progesteroneffekt på endometriet) Har progesteroneffekter på hypofysen

6 Gestagena metoder.kan ha trista biverkningar, men inget man dör av Aptitökning Trötthet Nedstämdhet Minskad libido Fett hår Acne Torra slemhinnor Amenorré

7 Gestagener i preventivmedel Levonorgestrel Norethisteron Lynestrenol Desogestrel (etonogestrel) Norgestimat (Norelgestromin) Dienogest Nomegestrolacetat Drospirenon (cyproterone acetat) I Kombinerade metoder 19-nortestosteroner Spirolakton DMPA i p-spruta

8 Gestageners dos, administrationssätt och individuell känslighet avgörande för effekt och verkningsmekanism Hög dos gestagen Låg dos gestagen Komplett hämning av: Hypofys-hypothalamus ( GnRH, LH, FSH) Ovariefunktionen Endometriet ( atrofi) Hämmar inte alltid ägglossningen Har effekt på endometriet Har effekt på cervix sekretet

9 Graden av hämning varierar Follikelmognad Corpus luteum funktion A ingen ingen B uttalad ingen C normal inadekvat D normal normal enl Landgren & Diczfalusy

10 * Lågdoserade Gestagena metoder * Medelhögt doserade * Högdoserade

11 Gestageners verkningsmekanismer Beror på dos, typ av gestagen och administrationssätt Ovulationshämning Påverkan på cervixsekret Påverkan på endometriet Påverkan på tubarmotilitet??

12

13 Lågdoserad metod = minipiller (Exlutena, Mini-Pe) Hypofys hypothalamus: I princip ingen hämning alls LH-FSH stegring kan iakttagas 12 timmar efter uteblivet mini-pe intag

14 Lågdoserad metod = minipiller (Exlutena, Mini-Pe) Endometriet Hämmad proliferation Hämmat receptor uttryck Tunt atrofiskt Hämmad sekretion

15 Lågdoserad metod = minipiller (Exlutena, Mini-Pe) Ogenomträngligt slempropp Cervix sekretet

16 Minipiller (ej Cerazette!) Låg dos gestagen (ca 1/5 av mängden i ett kombinerat p-piller) Kortare glömskeintervall Fullgod säkerhet till ammande och äldre kvinnor Fullt acceptabel säkerhet även till yngre kvinnor men välj här i första hand medeldoserad metod pga högre säkerhet och längre glömskemarginal

17 Lågt doserad gestagen metod Minipiller Egen genomgången bröstcancer enda kontraindikationen Hämmar ej alltid ovulationen

18 Lågt doserad gestagen metod Minipiller Biverkningar Graviditet (varierar mellan 4-8 pearl index) Ektopiska graviditeter cystor Blödnings problem Vanliga gestagena biverkningar

19 Högdoserad gestagen metod Depoprovera (DMPA = DepåMedroxyProgesteronAcetat) 150mg MPA i.m. Var tredje månad Har använts sedan 1964 DMPA blev godkänt som preventiv metod i USA 1992 DMPA har använts som preventiv medel i över 100 länder av mer än 500 miljoner kvinnor

20 Högdoserad gestagen metod Depoprovera (DMPA = DepåMedroxyProgesteronAcetat) Hämmar ovulationen 100% Hämmar hypofys-hypothalamus axeln 100% Hämmar endometriet helt, atrofi Effekter på cervixsekretet

21 Högdoserad gestagen metod Depoprovera (DMPA = DepåMedroxyProgesteronAcetat) Risker/andra effekter Ingen ökad risk för cancer i ovarierna,brösten, cervix Skydd mot endometrie cancer Vid långtids behandling lägre BMD än kontroller Men.. Skelettet verkar återhämta sig!!

22 Bentäthet Då depo-provera hämmar ovulationen så att östrogen nivåerna hos användarna blir postmenopausala föreligger risk för urkalkning av skelettet effektivt, men ännu har inte en högre förekomst av osteoporos säkert kunnat visas hos postmeno-pausala tidigare depo provera användare jämfört med icke användare

23 Bentäthet Studier av effekten av Depoprovera vid behandling av unga flickor (12-18år) har visat en signifikant högre förlust av benmassa ( p<0.0001) jämfört med p-piller ätare - obehandlade kontroller ökade sin benmassa

24 Bentäthet Det kan finnas risk för att tonåringar med depoprovera behandling inte uppnår full peak bone mass. Dock återfår de, som slutar med depoprovera benmassa

25 Bentäthet Den tidigare rekommenderade försiktigheten behöver vi knappast bry oss om annat än till mkt unga kvinnor där andra alternativ finns!

26 Osteoporos & Depo-provera?? I nytta-riskvärderingen bör ingå en bedömning av förekomsten av riskfaktorer för osteoporos (t.ex. kroniskt alkohol/tobaksbruk, anorexia nervosa, långtidsanvändning av andra läkemedel som kan minska benmassan såsom antiepileptika och glukokortikoider)

27 Biverkningar vid DMPA användning Blödnings problem Vanligast amenorre Alla typer av blödnings problem förekommer Svullnad Huvudvärk illamående

28 I corpus luteum bildas progesteron Jan I den växande follikeln granulosaceller bilda östroge

29 Utglesning Vetenskapliga belägg saknas (!!) men all tillgänglig erfarenhet talar för att denna regim är säker år var 4:e månad år var 5:e månad år var 6:e-8:e månad 52 år SLUTA!!! Observera att detta är att se som ett förslag. Individuella variationer förekommer. Hänsyn till den enskilda patienten!

30 Medelhögt doserade metoder Cerazette Nexplanon

31 Mellanpiller (Cerazette & generika ) 75 g desogestrel Hämmar ovulationen helt hos 99% av användarna Hämmar proliferationen i endometriet Ger blödningsproblem, speciellt i början. Kan vara allt från amenorre till okontrollerade täta blödningar, beror på hämningen av endometriet 12 tim glömskemarginal

32 Mellanpiller 75 g desogestrel Amning Barnets vikt inte påverkas inte Mängden mjölk påverkas inte Protein innehållet i mjölken påverkas inte

33 Mellanpiller 75 g desogestrel Ovulationshämningsgraden tillåter medelhöga östrogen nivåer Därför föreligger ingen signifikant risk för förlust av benmassa

34 Implantat Rätt in lätt ut

35 Implanon/Nexplanon

36 Implanon ersattes hösten 2010 av Nexplanon 1. Ny insättningsmekanism. 2. Röntgentät

37 Röntgenbild Nexplaon

38 Nexplanon Ultraljud

39 Implantat Nexplanon/Implanon 3-ketodesogestrel = etonogestrel Snabb utsöndring, ovulations hämmande plasmanivåer efter 8 timmar 100% ovulationshämning under 3 år Snabb återkomst av fertilitet Sedvanliga gestagena biv

40 Blödningarnas oförutsägbarhet Vid användning av Implanon/Nexplanon är det sannolikt att blödningsmönstret förändras Blödningsmönstret förändras vid användning av Nexplanon som för alla gestagena preventivmedel Kunskap om förändringar i blödningsmönstret kan hjälpa läkaren/barnmorskan i rådgivningen Mansour et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2008

41 Blödning/stänkblödning (B/S) under användning av Implanon per 90-dagars referensperiod Medianvärde för B/S-dagar varierade mellan 13 och16 Genomsnittligt antal B/S-dagar 18 (17-21) Genomsnittligt antal B/Sepisoder 2,4 (2,2-2,6) Referensperiod 2-12 (Månad 6 36 efter insättning) Antal kvinnor = 783 Mansour et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2008

42 Prognos >50 B/S-dagar under RP % av kvinnorna hade >50 B/S-dagar under de första 3 månaderna (n=159) n=159 Fram till referensperiod 8: % hade färre B/S-dagar % hade <29 B/S-dagar 26,4 % avbröt på grund av blödning Mansour et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2008

43 Implantat Nexplanon/Implanon Graden av ovulations hämning är sådan att den endogena östrogen produktionen är tillräcklig för att en förlust av benmassan inte skall ske