Femanest plåster. Estradot. Menstruationsförskjutning, dysfunktionella blödningar, tillägg vid östrogenterapi

Transkript

1 Gynekologi GYNEKOLOGI Antikonception Kombinationer levonorgestrel + Neovletta (enfas) P-piller östrogen 1) Trionetta 28 (trefas) Enbart gestagener Minipiller desogestrel Cerazette Hormonspiral levonorgestrel Mirena P-spruta medroxiprogesteron Depo-Provera P-stav etonogestrel Nexplanon Akutprevention levonorgestrel NorLevo/Postinor Hormonell terapi Kontinuerlig östradiol + noretisteron kombinerad tabletter 1) Activelle behandling plåster Estalis östradiol + medroxiprogesteron tabletter Indivina Sekventiell östradiol + noretisteron behandling tabletter Novofem plåster Sequidot Enbart östrogen östradiol tabletter Femanest plåster Estradot Menstruationsförskjutning, dysfunktionella blödningar, tillägg vid östrogenterapi levonorgestrel Mirena medroxiprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor Urogenitala atrofisymtom Lokal östrogen- östriol Ovesterin vaginalbehandling kräm och vagitorier östradiol Vagifem vaginaltabl. 10 µg Graviditetsillamående meklozin Postafen prometazin m.m. Lergigan comp. Menorragi tranexamsyra 1) Tranexamsyra* ) levonorgestrel Mirena p-piller Neovletta Vaginala infektioner Svampinfektion ekonazol Pevaryl vaginalkräm och vagitorier flukonazol 1) Flukonazol* ) Bakteriell klindamycin Dalacin vaginalkräm vaginos och vagitorier metronidazol Flagyl tabl. 1) * ) Se sid 4. 54

2 Antikonception Allmänt Användningen av preventivmedel påverkas av många olika faktorer. Motivation, sexualvanor, barnafödande och tidigare erfarenheter styr valet av metod. Rådgivarens roll är att ge ett bra beslutsunderlag så att den enskilda kan välja det mest lämpliga alternativet. För unga kvinnor är i allmänhet kombinerade hormonella metoder (p-piller, p-ring och p-plåster) en effektiv antikonception med relativt få biverkningar. Med stigande ålder och efter genomgångna graviditeter blir någon av spiralmetoderna ofta förstahandsval, medan kombinerade hormonella metoder, minipiller, p-stav eller hormonspruta kan vara andrahandsval. Akutpreventionsmetoder är ett viktigt komplement när gängse prevention inte fungerat. Ungdomssubventionen inom Region Skåne omfattar de preventivmedel som ingår i högkostnadsskyddet. Subventionen gäller till den dagen kvinnan fyller 21år. Kombinerade hormonella metoder Tillgängliga preparat på marknaden innehåller olika mängd östrogen och olika typer av gestagent hormon. 35 µg etinylöstradiol per tablett eller lägre rekommenderas som förstahandsval. Stora prisskillnader finns mellan olika p-piller men dessa är dock generellt sett relativt billiga preparat. Det monofasiska preparatet Neovletta är förstahandsval bland kombinerade p- piller. Det innehåller 30 µg etinylöstradiol samt 150 µg levonorgestrel. Preparatet har god preventiv effekt samt en gynnsam säkerhetsprofil. Utöver detta är monofasiska preparat lättare att åstadkomma menstruationsförskjutning med. Vid val av längre behandlingscykler om t ex nio veckor kan monofasiska preparat användas. Trionetta är ett trifasiskt preparat som innebär att hormondoserna varierar under cykeln. Det finns inget stöd för att trifasiska preparat är vare sig effektivare eller säkrare än monofasiska och deras kliniska effekter tycks vara likvärdiga. Den sammanlagda dosen av gestagen är lägre i trifasiska preparat och dessa kan därför utgöra alternativ för kvinnor som får biverkningar av monofasiska preparat. P-ring (NuvaRing) och p-plåster (Evra) är dyrare än tabletter och ingår inte i läkemedelsförmånen. Till de kvinnor som har svårt att komma ihåg ett regelbundet tablettintag kan dessa metoder vara ett alternativ. Då dessa beredningar innehåller betydande mängder hormon efter avslutad användning, är det av miljöskäl viktigt att påminna om att dessa preparat ska destrueras. NuvaRing kan kastas i soporna om kommunen bränner dessa, annars återlämnas p-ringen till apoteket. Evra ska alltid återlämnas till apoteket. Ett nytt kombinerat p-piller har nyligen lanserats på marknaden, Qlaira. Till skillnad från tidigare preparat innehåller detta inte etinylöstradiol utan östradiol som är ett kroppseget hormon. Ännu saknas långtidsdata angående preparatets eventuella kliniska fördelar. 55

3 Av de preparat som inte finns på listan har p-pillren Yasmin och Cilest vunnit stora marknadsandelar. Dessa preparat är mer östrogent profilerade än t ex Neovletta. Det finns vissa indikationer på att den s k tredje och fjärde generationens p-piller kan innebära högre risk för uppkomst av trombos. Av detta skäl och på grund av att de är dyrare rekommenderas de inte som förstahandspreparat. Kombinerade preparat som innehåller gestagenet drospirenon (Yasmin) kan prövas av kvinnor som har PMS-besvär, men preparaten är dyra och omfattas inte av läkemedelsförmånen. Preparatet Diane har en antikonceptionell effekt, men i Sverige är indikationen endast behandling av akne. Kombinerade hormonella preparat kan rekommenderas till de flesta kvinnor och är förstahandspreparat till unga kvinnor som inte fött barn 56 Gestagena metoder Minipiller Innehåller enbart gestagent hormon och har en något sämre preventiv effekt än kombinerade p-piller. Skillnaden i säkerhet minskar dock om tabletterna intas med korrekt tidsintervall. Preparatet Cerazette innehåller relativt hög dos av gestagent hormon och ger bättre ovulationshämning än övriga minipiller. Minipiller kan ge oregelbundna blödningar men biverkningsförekomsten är i övrigt låg. Rekommenderas till kvinnor som inte tål kombinerade p-piller eller har trombosrisk. Hormonspiral Mirena innehåller levonorgestrel och har hög preventiv effekt i cirka 5 år. Vanligtvis minskar menstruationsmängden vid användning av hormonspiral och därför kan spiral också användas vid behandling av riklig menstruation. De hormonella biverkningarna är relativt ovanliga men kan bestå av akne, blödningsrubbningar och viktuppgång. Rekommenderas i första hand till kvinnor som fött barn. P-spruta Depo-Provera innehåller medroxyprogesteron och ges som intramuskulär injektion var tredje månad och har en mycket hög preventiv effekt. Menstruationsblödningen upphör helt för många efter en tids användning, men oregelbundna långdragna perioder med småblödningar kan också uppkomma. Gestagena biverkningar kan förekomma såsom viktuppgång och humörsvängningar. Läkemedlet elimineras långsamt, vilket kräver en långsiktig familjeplanering. Depo-Provera hämmar den endogena östrogenproduktionen varför förskrivning till kvinnor under 19 år noga bör övervägas med tanke på att skelettet fortfarande är under uppbyggnad. Efter ca 3 års användning bör en bentäthetsmätning utföras (se Osteroporoskapitlet). P-spruta kan vara ett lämpligt alternativ vid samtidig förekomst av epilepsi och migrän. Rekommenderas som förstahandsval till kvinnor som har svårigheter med daglig medicinering.

4 P-stav Nexplanon är en uppföljare till Implanon som nu utgår. Produkten är densamma, skillnaden är en mer lätthanterlig införingshylsa och att staven är röntgentät. Nexplanon är ett subdermalt implantat som innehåller det gestagena hormonet etonogestrel. Användningstiden är tre år och p-staven är ett bra alternativ för att åstadkomma hög följsamhet. Den vanligaste bieffekten är störningar i blödningsmönstret. Efter att p-staven tagits ut återkommer fertiliteten direkt. Rekommenderas framför allt till kvinnor som har svårigheter med dagligt tablettintag Akutprevention Postinor/Norlevo innehåller levonorgestrel och ges som en engångsdos snarast efter oskyddat samlag och senast inom 72 timmar. Preparaten är receptfria, har god effekt och få biverkningar. Ellaone som innehåller ulipristalacetat är ett nytt dagen efter piller. Fördelen med Ellaone, jämfört med Postinor/Norlevo är att det är verksamt upp till fem dagar efter oskyddat samlag. Däremot får det endast skrivas ut av läkare och är ett dyrare alternativ. Risker och biverkningar Stor kunskap finns nu om kombinerade p-pillers biverkningar och få läkemedel är så väl undersökta både vad gäller akuta som mer långsiktiga biverkningar. Därför kan kombinerade p-piller rekommenderas till de flesta unga kvinnor som önskar sådana. Förändringar av kroppsvikten, vätskeretention, huvudvärk, nedstämdhet, inverkan på den sexuella lusten och humörförändringar samt illamående och bröstspänningar kan förekomma särskilt i början (ca 3-4 mån) av användningen. Blödningsbiverkningar är heller inte helt ovanliga. Dessa förekommer förutom i början också vid oregelbundet tablettintag och/eller rubbad mag-tarmfunktion. P- piller liksom annan hormonell medicinering bör helst intas i samband med föda. Vissa tillstånd kräver speciell uppmärksamhet i samband med kombinerad hormonell antikonception t ex hypertoni, hyperlipidemi, rökning, migrän och välreglerad diabetes utan kärlkomplikationer. Hos patienter över 35 års ålder med dessa tillstånd bör annan antikonception övervägas. Risken att drabbas av blodpropp för en kvinna som inte använder p-piller är cirka 1 per kvinnor och år. P-piller ökar risken för venös blodpropp till ca 2-4 fall per användare och år. Således är den absoluta risken för den enskilda kvinnan som använder p-piller mycket liten, såvida hon inte har kända riskfaktorer som ärftlighet eller tidigare blodpropp. Mer än hälften av dem som får trombos under p- pilleranvändning har flera riskfaktorer. Risken att få blodpropp i samband med graviditet och förlossning är betydligt högre, cirka 6-10 per gravida och år. Den ökade risken för venös blodpropp vid p-pilleranvändning är väl känd och beror framför allt på den östrogena komponenten. Risken är dosberoende. Riskökningen är i princip knuten till första behandlingsåret. 57

5 Riskökningen för bröstcancer är mycket liten under p-pillerintag och de följande åren efter det att kvinnan slutat ta p-piller. Det finns ingen ökad risk för bröstcancer 10 år efter avslutad p-pilleranvändning. Mindre förändringar i plasmainsulin och glukostolerans vid användning av kombinerade p-piller orsakas troligen av gestagenerna. Det finns dock ingen evidens för att detta leder till att incidensen av klinisk diabetes ökar. Kombinerade p-piller kan användas av diabetiker som inte har vaskulära komplikationer av sin sjukdom. Gestagenet i de kombinerade p-pillren kan ge en del symtom, till exempel humörförändringar, minskad sexlust, viktökning och hudproblem. Vidare tycks gestagenvalet i de kombinerade hormonella metoderna till en liten del påverka risken för venös propp. Gestagener, såsom levonorgestrel och noretisteron, anses ha den lägsta risken medan gestagenet desogestrel (som finns i Desolett, Mercilon, Trimiron) har något högre risk. Av tillgängliga data framgår en något ökad risk för blodpropp vid användning av medel innehållande gestagenet drospirenon (som finns i Yasmin, Yasminelle, Yaz) samt cyproteron (som finns i Diane) jämfört med levonorgestrel. Med olika intervall blåser massmedia upp riskerna med p-pilleranvändning, vilket oroar både användare och förskrivare och kan leda till att vissa kvinnor slutar använda p-piller. De positiva effekterna, som t ex bra prevention och hög säkerhet borde oftare vägas in. Andra fördelar är minskad risk för livmoder- och äggstockscancer och att dysmenorré och blödningsmängd minskar 58 Behandling av klimakteriella besvär Hormonell terapi (HT) 75% av alla kvinnor i klimakteriet rapporterar värmevallningar och svettningar, varav 25% endast har lätta besvär. Östrogenbehandling ger god lindring och kan ges under den tid kvinnan har symtom. Lägsta individuella och effektiva dos skall användas. Behovet av behandling bör utvärderas varje år och hänsyn ska då tas till det aktuella kunskapsläget och till eventuella förändringar av kvinnans egna behov och/eller riskfaktorer. Besvär från underlivet och urinvägarna, såsom torrhet, klåda och sveda, vilka uppträder några år efter menopaus kan vara ett symtom på atrofi av slemhinnor i vagina och/eller uretra. Sådana besvär är oftast behandlingsbara med östrogen som i första hand bör ordineras som lokal (vaginal) behandling. Vid behandling av kvinnor som efter menopaus har ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer hänvisas till osteoporoskapitlet. Behandling med HT kan övervägas som andrahandsval för att förebygga benskörhet hos en postmenopausal kvinna med hög risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål andra läkemedel avsedda för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter bedömning av nyttan och risken i det enskilda fallet. Effekter av HT på hjärta-kärl kan sammanfattas enligt följande: Behandling med HT tycks minska ateromatosutvecklingen (genom att bl a sänka

6 LDL-kolesterol och apolipoprotein B). Två randomiserade placebokontrollerade studier WHI och HERS har dock inte visat någon skyddseffekt vare sig hos äldre kvinnor utan manifest hjärt-kärlsjukdom (WHI-studien) eller som sekundär profylax vid tidigare känd hjärt-kärlsjukdom (HERS-studien). Båda studierna visar i stället att risken ökar under de första åren av behandlingen. Det beror sannolikt på aktivering av trombotiska och inflammatoriska processer i en redan ateromatotiskt förändrad kärlvägg. WHI-studien omfattade dock en stor del (två tredjedelar) kvinnor äldre än 60 år och dessutom hade 36% av dem hypertoni och 34% ett BMIvärde högre än 30. Medelåldern i HERS-studien var 67 år vid studiens start och alltså över 70 vid dess avslutande. Resultaten av HERS resp WHI publicerades under Omfattande forskning och studier publicerade senare visar att man inte utan vidare kan överföra WHI-studiens resultat till kvinnor i 50-årsåldern som behandlas för klimakteriella symtom. Hos denna grupp tycks risken för hjärt-kärlsjukdom minska. För kvinnor med ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom kan förebyggande behandling för närvarande inte rekommenderas. För kvinnor med förändringar i kranskärlen kan hormonbehandling innebära risker. Det finns en ökad risk för venös trombos vid HT-behandling. Risken är störst under det första behandlingsåret. Denna risk ses fram för allt vid oral administration av HT. Ökad risk för bröstcancer vid behandling med HT skall beaktas om behandling ges under lång tid (mer än fem år). Riskökningen vid mer än fem års behandling är väl dokumenterad. Även om det finns ökad risk för diagnosen bröstcancer tycks dödligheten i bröstcancer inte vara förhöjd bland de kvinnor som använder HT. Hos kvinnor utan HT i åldern år diagnostiseras 45 fall av bröstcancer årligen per 1000 kvinnor, att jämföras med 51 fall bland dem som fått HT under 5-10 år. Sannolikt orsakas riskökningen till väsentlig del av gestagentillägget vid HT. Östrogen som monoterapi (till hysterektomerade kvinnor) ger sannolikt inte någon riskökning. Det verkar även finnas en ökad bröstcancerrisk vid behandling med tibolon (Livial). Saknas aktuell mammografiundersökning bör sådan göras innan HT-behandling påbörjas. Bröstcancerpatienter avrådes från behandling med HT. Behandlingsstrategier HT bör erbjudas till kvinnor med klimakteriella besvär. För att minska eventuella blödningsbesvär rekommenderas kvinnor före och vid menopaus sekventiell behandling. Efter menopaus kan behandling med kontinuerlig tillförsel av östrogen och gestagen sättas in. Om blödningsstörningar uppkommer vid kontinuerlig behandling kan sekventiell behandling övervägas med eventuell utglesning av gestagenperioderna. Gestagentillägg bör alltid ges såvida inte livmodern tagits bort och ges antingen sekventiellt under minst tio dagar varje månad eller kontinuerligt. Vid förskrivning av substitutionsbehandling med utglesade gestagenperioder varannan eller var tredje månad bör gestagentillägget ges under minst fjorton dagar och dosen ökas. Gestagena biverkningar exempelvis nedstämdhet, libidosänkning eller irritabilitet, 59

7 är vanliga orsaker till dålig följsamhet, varför periodernas längd och frekvens liksom typ av gestagen behöver kunna varieras. Senare tids forskning visar att östrogendoserna har kunnat sänkas med ett fortsatt effektivt behandlingsresultat särskilt hos kvinnor vid högre åldrar (55-60 år). Doser motsvarande 1 mg östradiol eller lägre rekommenderas vid behandlingsstart. Preparat finns tillgängligt ned till 0,5 mg östradiol. Dosen kan dock behöva justeras uppåt vid kvarvarande besvär. Även för yngre kvinnor bör lägsta effektiva dos eftersträvas. Indikationer för transdermal behandling Kvinnans eget val av administrationssätt skall vägas in vid förskrivningen, eftersom följsamheten till insatt behandling troligen blir större. Transdermal behandling ger jämnare östrogennivåer och kan i vissa fall vara en fördel att använda för kvinnor med migrän eller diabetes. Risken för utveckling av diabetes minskar under HT-behandling, vilket är dokumenterat bl a i WHI-studien. Vid behov av HT-behandling för kvinnor med typ 2-diabetes och metabolt syndrom tycks östrogenbehandling ge minskad insulinresistens. Detta gäller för peroral men framför allt transdermal behandling. Patienter med diabetes har ofta förhöjda triglycerider och bör därför erbjudas transdermal behandling, eftersom denna interfererar mindre med levermetabolismen och till skillnad från peroral terapi ger en sänkning av serumtriglycerider. Medel på listan för hormonell terapi Såväl kontinuerligt som sekventiellt gestagentillägg finns i de fasta kombinationerna. Samtliga preparat innehåller östradiol som östrogen med tillägg av noretisteron alternativt medroxyprogesteron som gestagenkomponent. Estradot som enbart innehåller östrogen rekommenderas vid transdermal behandling. Plåstret finns i flera olika styrkor. Estalis ger möjlighet för transdermal HT-- behandling med fast kontinuerlig kombination av östrogen-gestagen. Sequidot ger möjlighet att ge transdermal sekventiell behandling. Rekommendationer När kvinnan har livmodern kvar Kring menopaus. Sekventiell behandling: Peroral sekventiell behandling Novofem Transdermal sekventiell behandling Sequidot Efter menopaus. Kontinuerlig kombinerad behandling: Peroral behandling Activelle eller Indivina Transdermal behandling Estalis När livmodern är bortopererad Enbart östrogen: Peroral behandling Femanest Transdermal behandling Estradot 60

8 Läkemedel som inte finns med på listan Tibolon (Livial) är ett preparat som kombinerar androgena, östrogena och gestagena egenskaper. Preparatet uppges ge mindre blödningsbesvär och bröstspänning. Det är dyrare och har dessutom sämre effekt på övergångsbesvär än östrogen och är därför inget förstahandsval. Ett skäl som anförts för att ta med Livial på listan har varit att brösttätheten vid mammografi blir mindre påverkad. Det förefaller dock finnas en ökad risk för bröstcancer även vid behandling med Livial. Även risken för endometriecancer tycks vara förhöjd. Stroke och trombosrisk tycks vara desamma som för traditionell oral HT. I LIFT-studien har tibolon visats ha en reducerande effekt på frakturer. Urogenitala atrofisymtom Indikation för behandling Vid atrofiska besvär i slidan och urinvägarna kan lokal behandling ges frikostigt. Torra och sköra slemhinnor påverkar bl a sexuallivet och bör behandlas. Kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner kan behandlas profylaktiskt med lokal östrogenterapi. Positiv effekt vid trängningsinkontinens anses visad, men vid ren ansträngningsinkontinens är den mindre säker. Flera vaginala beredningar är receptfria. Medel på listan För lokalbehandling finns östriol (Ovesterin vagitorier och vaginalkräm) samt östradiol (Vagifem vaginaltablett). Ovesterin är receptfritt medan Vagifem är receptbelagt. Vagifem finns på listan trots att priset är högre jämfört med Ovesterin. Det beror på att det är mindre kladdigt och troligen ger bättre följsamhet om längre förebyggande behandling planeras. Den nuvarande beredningen av Vagifem d v s 25 µg östradiol utgår och ersätts av Vagifem innehållande 10 µg östradiol. Detta ger en lägre serumkoncentration av östradiol men effekten är fortsatt god vid behandling av atrofiska besvär. Ett alternativ är peroral östriolbehandling. Denna behandling kan öka risken för endometriehyperplasi samt endometricancer och rekommenderas inte i första hand. Preparaten kan ge systemisk effekt hos de allra äldsta och beror sannolikt på sänkt hepatiskt clearence. De perorala preparat som finns på listan för behandling av vasomotoriska besvär har naturligtvis även god effekt på lokala atrofisymtom, men är onödigt potenta om inte annan indikation också finns. Graviditetsillamående Vid illamående under graviditet används i första hand Postafen. Vid eventuella besvär med den sederande effekten kan Lergigan Comp användas. Preparatet har lagts till på listan eftersom tillståndet kan vara svårbehandlat och alternativa kategori A- läkemedel ofta behövs. Dessutom stärker såväl efedrin som koffein den antiemetiska effekten av antihistaminet. 61

9 Vaginala infektioner För lokal behandling vid ospecifik kolpit eller bakteriell vaginos rekommenderas klindamycin. Bakteriell vaginos kan även behandlas med metronidazol-tabletter. För övrig peroral behandling av infektioner hänvisas till infektionskapitlet och för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar till hudkapitlet. För lokal behandling av vulvovaginal candidos rekommenderas ekonazol (Pevaryl) (tillgänglig i receptfria förpackningar). Alternativ är peroral behandling med flukonazol. Behandlingarna anses ha likvärdiga effekter. PMS Premenstruell tension (PMS) är en komplex symtombild innefattande irritabilitet, nedstämdhet, sug efter sötsaker och ofta också en svullnadskänsla. Symtomen kan förekomma i olika grad och alla behöver inte finnas. Den mest uttalade formen av PMS kallas PMDD (premenstrual dysphoric disorder) och förekommer i ca 3-5% av fallen. Den exakta orsaken är okänd men sammanhänger med progesteroninsöndringen på ett komplext sätt. Uttalade svängningar i progesteroninsöndringen kan påverka ett antal signalsubstanser i hjärnan som i sin tur triggar symtomen. Följaktligen kan SSRI- och i synnerhet SNRI-preparat ha god effekt på de psykiska symtomen, medan en ökad aldosteroninsöndring (svullnadsproblematik) kan behandlas med spironolakton. Ovulationsinhibitorer som p-piller har begränsad effekt. P-spruta tycks vara bättre men kan ge andra biverkningar. En låg dos av en GnRH-analog t ex Synarela spray givet under åtminstone lutealfas, drar ner den endogena hormonproduktionen och är mycket effektivt mot PMS. Vaccination mot Humant Papilloma Virus (HPV) Se Referenser Se Terapigrupp Gynekologi 62