Klimakteriebehandling. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

Transkript

1 Klimakteriebehandling Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 1 juni 2014 Gäller: t.o.m. 1 juni 2016

2 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Terapirekommendation Läkemedelskommittén 2 7 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Richard Lindgren, Terapigrupp Gynekologiska sjukdomar Richard Lindgren, ordförande Läkemedelskommittén Terapirekommendation för Klimakteriebehandling Gäller för: Landstinget i Värmland Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Bakgrund 2 Diagnostik 3 Behandling 3 Icke-farmakologisk behandling 3 Farmakologisk behandling 4 Särskilda patientgrupper 5 Uppföljning/Utvärdering/Utsättning 6 Litteratur 7 Titel Version Giltig t.o.m. 1 (7)

3 Sammanfattning Menopaus är kvinnas sista menstruationsblödning och inträffar när hormonproduktionen från äggstockarna avtagit så mycket att livmoderslemhinnan inte längre stimuleras. Denna tidpunkt infaller vid ca 51 års ålder. Övergångsåldern är en period som omfattar 5-10 år före och efter menopaus, då många kvinnor upplever förändringar som ofta har samband med minskande östrogennivåer. Behandling med kvinnliga könshormoner är ett effektivt sätt att behandla symptom på hormonbrist. Hormonell terapi (HT) kan användas för reglering av blödningsrubbningar och mot vegetativa symtom. En lyckad behandling innebär en klar förbättring av livskvalité men som vid all läkemedelsbehandling förekommer ibland oönskade effekter eller biverkningar. Kvinnor som haft bröstcancer eller som har benägenhet för ventrombos skall inte behandlas med preparat som ger systemeffekt. Beroende av östrogendos och effekt indelas östrogener i: högpotenta östrogener som finns i de flesta p-piller medelpotenta som inkluderar östrogener som ger systemeffekt och som används vid typiska klimakteriebesvär samt finns även idag i några p-piller. lågpotenta östrogener, som används vid lokal behandling av urogenitala besvär. Vid behandling av östrogenbristsymtom till kvinnor som har livmodern kvar bör östrogen och gestagen ges i kombination. Detta för att motverka endometriehyperplasi och åtföljande risk för endometriecancer och för att ge en god blödningskontroll. Kvinnor som opererat bort livmodern ges enbart östrogen. Vid enbart urogenitala besvär bör i första hand östrogener användas lokalt i vagina. Vid långtidsbehandling med östrogen och gestagen i kombination har en högre risk för bröstcancer rapporterats jämfört med om enbart östrogen ges. Lokalbehandling med östrogener för att motverka urogenitala besvär kan ges till kvinnor med risk för bröstcancer. Vid prematur menopaus (spontan eller kirurgisk) bör substitutionsbehandling rekommenderas upp till omkring 50 års ålder. Lägsta effektiva östrogendos för att uppnå symtomlindring bör eftersträvas. Lägsta effektiva gestagendos för att åstadkomma ett gott skydd för endometriet bör ges. Menstruationsrubbningar är vanliga perimenopausalt. Efter adekvat diagnostik bör farmakologisk behandling prövas. Bakgrund Antalet kvinnor mellan år i Värmland var år 2013, st. C:a 70% av dessa beräknas få vegetativa symptom (värmevallningar och svettningar) och av dessa har en fjärdedel lindriga besvär. En stor del av de värmlänska kvinnorna skulle alltså kunna vara aktuella för hormonbehandling. Hormonell terapi (HT) har en mycket bra effekt på klimakteriella besvär, någon lika bra alternativ behandling finns inte. Det finns en klar plats för HT och ett behov av riktlinjer för behandlingen så att den kan utföras på ett sätt som ger bra hjälp och att 2 (7)

4 kvinnor kan känna sig trygga med behandlingen. I detta ingår en god individuell rådgivning så att kvinnan själv känner sig delaktig. För yngre kvinnor gäller hormonell behandling av blödningsrubbningar. Det är svårt att ange hur många som behöver behandling. Värmevallningar och svettningar Dessa besvär rapporteras av de flesta kvinnor kring menopaus. Cirka en fjärdedel av dem slipper emellertid besvär och ytterligare en fjärdedel får besvär som är lindriga och knappast kräver specifik behandling. HT av klimakteriesymtom ger god lindring (ca 90% reduktion av antalet vallningar per dygn). Behandling bör ges under den tid kvinnan har symtom. Besvär från underlivet och urinvägarna Dessa besvär uppträder oftast några år efter menopaus hos många kvinnor kan vara ett tecken på lokal genital atrofi. Sådana besvär är ofta tillgängliga för östrogenterapi. Dessa kvinnor bör ordineras lokal (vaginal) östrogenbehandling. Osteoporos Kvinnor som efter menopaus har ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer, till exempel de som har drabbats av tidigare frakturer, är fysiskt inaktiva, har ärftlighet för benskörhet eller av annan anledning har ökad risk för benskörhet, kan behandlas med HT. De risker som finns med HT gör att det i dagsläget inte anses vara förstahandsalternativ för kvinnor som samtidigt ej har övergångsbesvär, eftersom det finns andra alternativ för behandling av osteoporos. Diagnostik Främsta diagnostiska kriteriet är anamnes på östrogena bortfallssymptom symptom hos kvinna i ålder då hormonproduktion kan förväntas minska. Vid tveksamhet, eventuell prematur menopaus, kan verifikation ske genom att man finner ett förhöjt S-FSH. Då S-FSH kan variera kring klimakteriet så kan man vid lågt värde och kvarstående symptom rekommendera upprepad provtagning. Menstruationsrubbningar är vanliga och bör utredas enligt vårdprogram innan behandling startas. Överväg kontroll av thyreoideafunktion. Man bör vara observant på att det även kan förekomma att patienten har en bakomliggande depression som bör diagnostiseras. Depression är emellertid inte mer förekommande i denna period än vid andra tidpunkter i livet. Behandling Icke-farmakologisk behandling Då en del kvinnor inte vill eller kan använda HT kan man rekommendera alternativ behandling i form av fysisk aktivitet. Man har funnit att fysisk aktivitet kan ha effekt på vegetativa besvär. Fysisk aktivitet i övergångsåldern bör innehålla såväl konditions- som styrkemoment för att förebygga benskörhet, hjärt-kärlsjukdom och minska risken för vallningar och svettningar, urininkontinens samt förbättra humöret. 3 (7)

5 Farmakologisk behandling Vid behandling av östrogenbristsymtom till kvinnor som har livmodern kvar bör östrogen och gestagen ges i kombination för att motverka endometriehyperplasi och åtföljande risk för endometriecancer och för att ge en god blödningskontroll. Kvinnor som opererat bort livmodern ges enbart östrogen. Vid enbart urogenitala besvär bör i första hand östrogener användas lokalt i vagina. Östrogenbehandling med gestagen kan också ges sekventiellt, varvid östrogenet ges kontinuerligt och gestagenet ges under en period av tio till 14 dagar i varje 28- dagarscykel. För att minska antalet blödningsdagar vid sekventiell behandling ges ibland gestagentillägget under dagar efter en period av cirka 70 dagar med enbart östrogen. Till kvinnor som ej menstruerat på ett år kan kontinuerlig kombinerad behandling med östrogen och gestagen ges utan avbrott i syfte att erhålla amenorré. För att tydligt specificera vilken typ av HT, som avses och undvika sammanblandning av begreppen bör behandlingen anges som östrogen enbart eller östrogen och gestagen i kombination. Östrogenets potens bör specificeras. Medelpotenta betecknar östrogener med systemeffekt som används för behandling av typiska klimakteriebesvär och lågpotenta betecknar östrogener som används vid behandling av urogenitala besvär. Begreppet utglesningsregim används när gestagentillägget ges mer sällan än var 28:e dag. Behandling per os finns i flera alternativ och doser och har de lägsta kostnaderna. Transdermal behandling med plåster eller gel ger mindre tillförd dos och undviker 1:a leverpassagen. Kostnaden är högre men kan vara ett alternativ vid misstanke om låg peroral resorption eller då man vill minimera effekter på levermetabolismen. Kvinnans eget val av administrationssätt skall vägas in vid förskrivningen, då följsamheten till insatt behandling troligen ökar. Vaginal behandling kan ske med kräm, gel, vagitorier eller vaginaltabletter. Vagitorier och kräm kan erhållas receptfritt. Östrogen: vid peroral behandling 1-2 mg estradiol dagligen vid transdermal behandling med plåster mikrogram/24 tim, två gånger i veckan. Gestagen: En så låg effektiv gestagendos som möjligt bör eftersträvas. Gestagentillägg skall ges under dagar. Till kvinnor som behöver behandling för klimakteriebesvär under mer än två år kan utglesningsregim övervägas. Kvinnor som varit blödningsfria mer än ett år kan erbjudas kontinuerlig kombinerad behandling med östrogen och gestagen. HT är kontraindicerat till kvinnor med behandlad bröstcancer och data tyder på ökad risk för tumörrecidiv efter HT. Lokalbehandling med östrogener för att motverka urogenitala besvär kan ges till dessa kvinnor. 4 (7)

6 Särskilda patientgrupper Bröstcancer En något ökad risk finns för bröstcancer vid behandlingstider som överstigande 5 år med kombinerad behandling. Riskökningen efter 5-10 års behandling är 1,3 och efter år 1,9. Vid behandling med enbart östrogen (till hysterektomerade kvinnor) förefaller det finnas lägre riskökning. HT är kontraindicerat till kvinnor med behandlad bröstcancer och data tyder på ökad risk för tumörrecidiv efter HT. Venös tromboembolism. Risken venös tromboembolism är något ökad (speciellt under de första 1-2 åren) vid såväl behandling med enbart östrogen som vid kontinuerlig behandling med kombinerad HT. Denna risk tycks lägre vid transdermal administration av HT. Osteoporos Kvinnor som på grund av övergångsbesvär har behandlats med HT under några år utan komplikationer kan, om det finns ökad risk för osteoporos, fortsätta behandlingen om fördelarna bedöms överväga riskerna. Behandling med HT kan övervägas som andrahandsval för att förebygga benskörhet hos en postmenopausal kvinna med hög risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål andra läkemedel avsedda för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter bedömning av nyttan och risken i det enskilda fallet. Kardiovaskulär sjukdom Risk för kardiovaskulär sjukdom varierar sannolikt med kvinnans ålder vid insättande av HT. Hjärtfriska kvinnor som behandlas i anslutning till menopaus (under 60 år) förefaller ha en minskad risk för insjuknande i kardiovaskulär sjukdom. Detta gäller både ren östrogen- och östrogen + gestagen-behandling. Enligt studier där man inlett behandlingen efter 60 år ålder finns däremot en ökad risk för insjuknande i hjärt- kärlsjukdom. Urogenitala atrofisymptom Vid atrofiska besvär i slidan och urinvägarna kan lokal behandling ges frikostigt och på vida indikationer. Torra, sköra slemhinnor som påverkar sexuallivet bör behandlas eftersom symtomen inte försvinner utan behandling. Kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner bör profylaktiskt behandlas med lokal östrogenterapi. Positiv effekt av östrogenbehandling vid sensorisk trängningsinkontinens anses visad, men vid ren ansträngningsinkontinens är effekten osäker. Endometriecancer För kvinnor med intakt livmoder är risken för endometriehyperplasi och endometriecancer ökad när enbart östrogen ges under lång tid. Den rapporterade ökningen av risk för endometriecancer hos kvinnor behandlade med enbart östrogen varierar mellan en fördubblad till 12 gånger större risk i jämförelse med icke-behandlade, beroende på behandlingens längd och östrogendos. Efter avslutad behandling kan risken förbli förhöjd i minst 10 år. Tillägg av ett gestagen cykliskt under minst dagar per månad/28 dagars behandlingscykel, eller kontinuerlig behandling med kombinerat östrogen gestagen av 5 (7)

7 icke hysterektomerade kvinnor, minskar den risken associerad med behandling med enbart östrogen. Colorektal cancer Observationsstudier tyder på minskad risk för colorektal cancer hos kvinnor som använder kombinerad HT och dessa resultat bekräftades i WHI-studien, som fann en signifikant reducerad risk för kvinnor med kombinerad HT jämfört med placebo. Det är inte känt hur länge denna riskminskning kvarstår efter behandling med HT. Metabola syndromet Studier avseende effekten av hormonbehandling på komponenter i det metabola syndromet visar att hormonbehandling minskar abdominellt fett, insulinresistens, insjuknande i diabetes (väl dokumenterat bl a i WHI-studien), blodtryck och förbättrar lipidprofilen hos kvinnor utan diabetes. 7 (16) Uppföljning/Utvärdering/Utsättning Inför insättning Beslut att inleda behandling med HT skall bygga på en individuell rådgivning. Allmän anamnes och anamnes för ärftlighet avseende bröstcancer och venös tromboembolism tas för differentialdiagnostik och indikationsbedömning med symtomvärdering. HT har god effekt vid uttalade vasomotoriska symtom, däremot inte på sömnproblem och depressiva besvär, om de inte är kopplade till typiska symtom. Kvinnan bör informeras om behandlingen, inkluderande de risker som föreligger med HT, såsom djup ventrombos och bröstcancer. För behandling av kvinnor med klimakteriesymtom, som påverkar livskvaliteten negativt, bedöms att HT ger positiva vinster som överväger identifierade risker. Före inledning av HT skall allmän undersökning med blodtryck, bröstpalpation göras samt en gynekologisk undersökning. Mammografi bör göras, om sådan inte gjorts inom ett och ett halvt till två år. Behovet av behandling bör utvärderas varje år i samband med receptförnyelse och hänsyn då tas till det aktuella kunskapsläget och till eventuella förändringar av kvinnans egna behov och/eller riskfaktorer. Lägsta effektiva dos skall användas. HT bör sättas ut inför eventuell operation. Gestagena biverkningar exempelvis nedstämdhet, libidosänkning eller irritabilitet, kan vara orsak till dålig följsamhet, varför periodernas längd och frekvens liksom typ av gestagen behöver kunna varieras. Hur länge ska behandlingen fortgå? I och med att klimakteriebesvären vanligtvis avklingar, behöver behandlingstiden hos de flesta som regel ej överskrida tre till fem år. Behandlingstiden bör hållas så kort som möjligt. Utsättningsrutiner Vid utsättning av HRT rapporteras att många kvinnor får tillbaka sina symtom. En liten andel kvinnor har mycket besvärande symptom under lång tid och vid fråga om förlängd behandlingstid får noggrann individuell rådgivning tillämpas. Symptomlindring kan ofta uppnås med lägre doser efter hand. Njurclearance och hepatisk clearance sjunker med åren vilket måste beaktas. Till exempel kan även peroral östriol- 6 (7)

8 behandling, genom att clearance minskat, hos kvinnor över 80 år ge systempåverkan med bland annat endometrieproliferation och därmed sammanhängande blödningsproblematik som följd. Vid vaginal behandling undviks detta. Lokalbehandling med lågpotenta östrogener kan rekommenderas i samband med utsättning. Litteratur 1. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of women with breast cancer and women without breast cancer. Lancet 1997; 350: Grodstein F, Stampfer M. The epidemiology of coronary heart disease and estrogen replacement in postmenopausal women. Prog Cardiovasc Dis. 1995;38: Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288: The Women s Health Initiative Steering Committee. Effects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal women with hysterectomy. The Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291: Beral V; Million Women Study Collaborators Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362: MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1). 7. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al; WHI Investigators. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women s Health Initiative Randomized Trial. JAMA 2003;289: Greendale GA, Reboussin BA, Sie A, et al. Effects of estrogen and estrogen-progestin on mammographic parenchymal density. Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Investigators. Ann Intern Med 1999;130: Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, et al. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst 1999;91: The Writing Group for the PEPI trial. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. JAMA 1996;275: Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280: Grady D, Herrington D, Bittner V, et al. HERS Research Group. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). Ann Intern Med 2000;133: Shumaker S, Legault C, Rapp S, et al., for the WHIMS Investigators. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women. JAMA 2003;289: Information från Läkemedelsverket 3:2004 Observanda Hormonbehandling i klimakteriet - ny gemensam produktresumé i Europa Utarbetad av: Richard Lindgren, Överläkare, Gynekolog, Ordf. Läkemedelskommittén 7 (7)

9 Läkemedelskommitténs terapirekommendationer Postadress Läkemedelskommittén Landstingshuset Karlstad Webbadress Telefon E-post