Klimakteriet och HRTbehandling. Louise Moberg Specialistläkare, KK, SUS, Lund

Transkript

1 Klimakteriet och HRTbehandling Louise Moberg Specialistläkare, KK, SUS, Lund

2 Definition Menopaus är tidpunkten för sista menstruationen efterföljd av 12 måns amenorré Medianålder i Sverige 52 år (40-58 år) Tidig menopaus <45 år Prematur menopaus <40 år

3 Perimenopaus Postmenopaus Early Late Early Late Length Varying 1y 4y Until death Menstruation cycle 12 month amenorroe No menstruation Varying with >7 days difference compared to earlier >1month skipped cycle Endokrin FSH, Estradiol FSH, Estradiol Symptoms Bleeding disorders Vasomotor symptoms Sleeping disorders Vasomotor symptoms Sleeping disorders Vaginal dryness M Vaginal dryness and itching

4

5 Klimakteriella symtom Vasomotorsymtom (svettningar och vallningar) Sköra slemhinnor/dyspareuni Sömnproblem Blödningsbesvär

6 Hormonförändringar under klimakteriet östradiol progesteron follikelstimulerande hormon (FSH) luteiniserande hormon (LH)

7 Prematur ovariell insufficiens Definition: tillstånd med hypergonadotrop hypogonadism hos kvinnor yngre än 40 år med amenorré FSH >40 E/L i serum vid två mätningar med minst en månads mellanrum

8 Prematur ovariell insufficiens Primär Sekundär kromosomrubbningar (Turners syndrom, gonaddysgenesi, Fragil X) FSH-, LH- receptor och inhibin B-mutationer autoimmuna sjukdomar (Hashimoto tyreoidit, Addisons sjukdom) strålning kemoterapi bilateral oophorektomi oophorit

9 Prematur ovariell insufficiens hormonell substitution motverkar Vasomotoriska symtom Osteoporos Hjärtkärlsjuklighet Behandling: HRT alt p-piller i vissa fall

10 Historik bakom HRT 1920-talet isoleras östrogen ifrån grisovarier 1930-talet isoleras östrogen ifrån gravida ston 1942 Premarina USA 1945 Progynon implantat

11 Historik, forts 1960-talet mer etablerad behandling 1975 första larm 7 ggr ökad risk endometriecancer med enbart östrogen tillägg av gestagen som skydd 1990-talet försäljningstopp i Sverige

12 1.Larm 2.Larm Försäljning i Sverige av preparat för HRT mellan 1978 och 2006

13

14 Forts. Enkät till alla gynekologer (n=1323) och var tredje allmänläkare (n=1397). HRT användare: 72% av alla kvinnliga allmänläkare 68% av fruar till allmänläkare 88% av alla kvinnliga gynekologer 86% av fruar till gynekologer jfrt 35% i populationen (Hammar et al. 1996)

15 Vad hände? Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) 1998 Women s Health Initiativ (WHI) 2002 Million Women Study (MWS) 2003

16 HERS Postmenopausala kvinnor (n=2763) med hjärtkärlsjukdom (hjärtinfarkt, CABG, PCI alt angiografisk >50% ocklusion) median 67 år och uppföljning 4,1 år Randomisering östrogen+gestagen placebo Slutsats: Kontinuerlig HRT till kvinnor med hjärtkärlsjukdom reducerar ej fortsatt risk för cerebrovaskulära händelser. Dessutom initial ökad risk för tromboser med HRT.

17 WHI Inklusion östrogen-gestagen östrogen-gestagen stoppad 2002 (n=16608) placebo östrogen östrogen stoppad 2004 (n=10739) placebo

18 WHI, forts östrogen+gestagen jfrt placebo Östrogen jfrt placebo Ökad risk hjärtinfarkt Ökad risk stroke Ökad trombosrisk Ökad risk bröstcancer Minskad risk colorectal cancer Färre frakturer Inget skydd mot kognitivt åldrande Opåverkad risk för hjärtinfarkt Ökad risk stroke Ökad risk för trombos Oklar effekt på bröstcancer Ingen påverkan på risk colorectal cancer Reducerad frakturrisk

19 MWS Inklusion via mammografikontroller 1,3 miljoner kvinnor år vid inklusion Ökad risk för bröstcancer hos HRT användare (2003) Ökad risk för endometriecancer vid enbart östrogen (2005) Ökad risk för ovarialcancer hos HRT användare (2007) Skydd mot frakturer under användning av HRT (2004)

20 Behandling Lokal Systemisk

21 Indikation lokal behandling Torrhet i slidan Dyspareuni Överaktiv blåsa med vaginal atrofi Recidiverande UVI

22 Rekommendationer Skånelistan 2013 Östriol - Ovesterin vagitorier/vaginalkräm Östradiol - Vagifem vaginaltablett (Oestring vaginalring ej med på listan pga. miljöskäl, men fungerar väl i vissa situationer)

23 Indikation systemisk behandling Vasomotorsymtom Sömnstörning Prematur ovariell insufficiens Förebyggande av osteoporos hos högrisk kvinnor < 60 år där andra läkemedel ej fungerat

24

25 Rekommendationer Skånelistan 2013 Livmoder kvar: Hysterektomerad: Kring menopaus p.o. sekv - Novofem transdermal sekv - Sequidot Enbart östrogen p.o. beh - Femanest transdermal beh - Estradot Postmenopausalt p.o. kont Activelle alt Livial transdermal kont beh - Estalis

26 Tibolon (Livial ) Steroid, påminner om noretisteron Har östrogena, gestagena och androgena effekter Positiv effekt mot vasomotorsymtom och frakturförebyggande

27 Kontraindikation för systemisk HRT Hormonberoende cancer Oklar genital blödning Tidigare/pågående DVT eller lungemboli Tidigare/pågående hjärtinfarkt, kärlkramp eller stroke Allvarlig leversjukdom

28 Undersökning inför förskrivning BT Gynekologisk undersökning Bröstpalpation och regelbundna mammografier enl. program

29 Övriga tillstånd Myom Endometrios Diabetes mellitus Migrän Gallstenssjukdom Obesitas kan tillväxa kan reaktiveras skärpt uppmärksamhet vid kärlkomplikationer migränsjukdom kan försämras (överväg transdermal behandling) ökad risk för recidiv ingen kontraindikation, men ökad trombosrisk (överväg transdermal behandling) SLE Porfyri Hypothyroidism Försiktighet och individuellt ställningstagande kontroll av urinmetaboliter av porfyrin och behandling i samråd med porfyrikunnig kollega ingen kontraindikation, ev. höja Levaxindosen

30 Biverkningar Östrogenrelaterade Bröstspänning Huvudvärk Illamående Olaga blödning benkramper Gestagenrelaterade Bröstspänning Huvudvärk Svullnadskänsla Humörförändringar/ nedstämdhet Akne

31 Icke-hormonell behandling Akupunktur Avslappningsövningar Yoga Naturmedel Femal (pollenextrakt) Remifemin (silverax) fytoöstrogener (finns rikligt i tex soja, linfrön och jordgubbar)

32 Annan farmakologisk behandling vid klimakteriella besvär Replens vaginalgel utan hormoner SSRI och SNRI Gabapentin (god effekt men mkt biverkningar)

33 Uppföljning Kontroll med 1-2 års mellanrum Utvärdera behandlingseffekt Eftersträva kortast möjliga behandlingstid Behandlingsuppehåll enda sätt att utvärdera behovet Vid utsättning finns inget stöd för nedtrappning kontra abrupt utsättande

34 Risker Ökad risk för venös trombos (framförallt p.o.) HRT insatt hos kvinnor >60 år eller >10 år postmenopausalt verkar ge en initialt ökad risk för kardiovaskulärsjukdom Oklart kunskapsläge för kvinnor med diabetes, HRT-behandling och risk för kardiovaskulär sjukdom

35 Risker, forts 5 års behandling associerad med liten men signifikant ökad risk för bröstcancer Kombinerad behandling östrogengestagen verkar ge en större risk för bröstcancer jämfört med enbart östrogen

36 Fördelar HRT insatt i samband med menopaus minskar risken för kardiovaskulär sjukdom hos friska kvinnor <60 år

37 HRT och osteoporos HRT motverkar förlust av benmassa Primärpreventiv effekt vad gäller risk för höftfraktur, kotfraktur och övriga osteoporosbetingade frakturer Ej förstahandsval för frakturprevention om ej <60 år med hög risk frakturrisk där andra behandlingar ej tolereras Effekt även via balansfunktion?

38 Referenser Hormonbehandling i klimakteriet, Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Arbetsoch referensgrupp för endokrinologi, rapport nr 67; Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2013, Läkemedelsrådet Region Skåne. Hammar et al. Hormone replacement therapy and previous use of oral contraception among Swedish women. Maturitas 1996; 25: Andersson et al. Swedish gynecologists and general practioners view on the climacteric period. Knowledge, attitudes and management strategies. AOGS 1998;77: Hemsidor för HERS, WHI and MWS studierna.