Klimakteriet Symtom och behandling. Utbildningsdag primärvården februari 2018 Louise Thunell

Transkript

1 Klimakteriet Symtom och behandling Utbildningsdag primärvården februari 2018 Louise Thunell

2 Professor: En generation förlorad i östrogenskräck Professorn: Många kvinnor lider helt i onödan Professor Angelica Lindén Hirschberg

3 Klimakteriet

4 Menopaus Inträffar i genomsnitt vid 51,5 år 1% före 40 år 1-2 år tidigare hos rökare Viss ärftlighet Etnicitet Tidig menopaus associerat till: Låg kroppsvikt, nulliparitet, att ej ha använt p-piller

5 Livskvalitet Klimakteriella symtom Blödningsrubbningar Värmevallningar och svettningar Urogenitala slemhinnebesvär Klimakterierelaterat Sömnproblem Humörförändringar Led och muskelvärk Sexuell funktion

6 Blödningsrubbningar Sänkt östrogenproduktion hos 50% av 45-åringar 90% har en period med oregelbundna blödningar innan menopaus Menstruationsmängden ökar med stigande ålder Orsaker: Oregelbunden ägglossning/utebliven ägglossning Benigna tillstånd i livmodern t.ex myom och polyper Malignitet Graviditet

7 Klimakteriella symtom Vasomotoriska symtom = blodvallningar och svettningar 75% har besvär någon gång 69% av 54-åringarna har symtom 10-15% har besvär 15 år efter menopaus De flesta har besvär ca 5-7 år Ökade besvär ses: hos rökare, vid låg fysisk aktivitet, vid tidig menopaus, vid övervikt, Hos yngre kvinnor som snabbt kommer i menopaus vid medicinska och kirurgiska åtgärder

8 Övriga symtom Sömnproblem? ca 50 % Humörförändringar/psykiska symtom? 50-60% Sexuella problem? 40-50% Led och muskelvärk? 50-60% Vaginala besvär, torra slemhinnor 20-50%

9 Metabola förändringar Minskning av benmassa, 2-5% per år under de första 5 åren efter menopaus Negativ påverkan på glukos och insulinmetabolism, ej ökad incidens av diabetes CVD ökar efter menopaus, talar för att könshormoner kan modifiera risken för hjärtkärlsjukdom Vikten påverkas inte

10

11 Utredning/provtagning i klimakteriet? FSH? AMH? TSH? Östradiol? Ultraljud? Sällan indicerat efter 45 års ålder

12 Behandling Livsstilsintervention Undvik varma rum, varm dryck, varm mat Undvik alkohol, koffein, rökning Undvik stress Ha tunna kläder som andas i lager, kylkudde Regelbunden motion, meditation, yoga, akupunktur, avslappning, massage, viktnedgång vb Djup långsam andning vid vallning För bättre sömn: tunna kläder, fläkt vid sängen, kylklamp i sängen, vid uppvaknande drick kallt vatten Kost rik på fytoöstrogener och soyaproteiner (innehåller isoflavoner)

13 Behandling HRT = Hormone Replacement Therapy HT = Hormone Therapy MHT = Menopause Hormone Therapy

14 Prevalens MHT Försäljning av östrogenpreparat, östrogen ensamt eller i kombination med gulkroppshormon Lågpotenta Medelpotenta DDD Socialstyrelsen 2007

15 Förskrivning av MHT till svenska kvinnor år Lindh-Åstrand et al 2015 Sedan 90-talet har användingen minskat från ca 25% till cirka 6% idag!

16 WHI (Womens Health Initiative) Relativ risk Relativ risk (95% CI) (95% CI) östrogen/gestagen östrogen Hjärtinfarkt 1.29 ( ) 0.91 ( ) Stroke 1.41 ( ) 1.39 ( ) Bröstcancer 1.26 ( ) 0.77 ( ) Blodpropp 2.13 ( ) 1.34 ( ) Coloncancer 0.63 ( ) 1.08 ( ) Höftfraktur 0.66 ( ) 0.61 ( ) JAMA 2002;288: JAMA 2004;291:

17 Million Women Study HRT use at baseline Cases/population Relative risk (95% FCI)* All never users All past users Current users of: Oestrogen only Oestrogen-progestagen Tibolone Other/unknown types 2894/ / / / / / ( ) 1 01 ( ) 1 30 ( ) 2 00 ( ) 1 45 ( ) 1 44 ( ) Relative risk of incident invasive breast cancer in relation to recency and type of HRT used FCI=floated Cl. * Relative to never users, stratified by age, time since menopause, parity and age at first birth, family history of breast cancer, body-mass index, region, and deprivation index THE LANCET, Vol 362, August 9, 2003

18 Östrogenanvändning bland gynekologer i Sverige 1996 och 2003 % n=131 n=154 n=185 n= Female gynecologists Partners to male gynecologists Thunell et al, BJOG Jan;113(1):15-20.

19 Nya indikationer för östrogenbehandling Enligt Europeiska guidelines 2003 Vasomotoriska besvär dvs blodvallningar och svettningar Uro-genitala besvär Prematur menopaus, tidig oophorectomi Förebyggande av osteoporos hos postmenopausala kvinnor med hög risk för framtida frakturer, andrahandsval Behandla med lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid, helst inte mer än 5 år

20 Indikationer för MHT idag, nya kommande riktlinjer Vasomotorsymtom hos kvinnor yngre än 60 år eller kortare än 10 år efter menopaus Förebyggande av benförlust vid hög risk för fraktur hos kvinnor yngre än 60 år eller kortare än 10 år efter menopaus Tidig menopaus, yngre än 45 år oberoende av symtom Urogenitala besvär Patienter ska förskrivas lägsta effektiva dos men behandlingstiden kan individualiseras 5-års gränsen blir inte lika strikt. Kvinnor som är mer än 10 år efter menopaus avrådes från behandling med systemiska preparat

21 Kontraindikationer mot systemisk östrogenbehandling med medelpotenta preparat Vid nuvarande eller tidigare bröstcancer Genital blödning utan känd etiologi/misstänkt endometriecancer Pågående djup ventrombos/lungemboli Aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom som hjärtinfarkt, angina eller stroke Allvarlig gall eller leversjukdom Försiktighet vid diabetes och trolig kärlpåverkan tidigare venös trombos eller riskfaktorer för det

22 Östrogen Högpotent, etinylöstradiol (för antikonception) Medelpotent, östradiol (klimakteriebesvär) Lågpotent, östriol och lågdos östradiol (slemhinne- och urinvägsbesvär) Gestagen Ska ges i tillägg till östrogen hos de kvinnor som har livmodern kvar

23 Behandling av klimakteriella besvär Östrogen eller östrogen/gestagen minskar värmevallningar med ca 90% (placebo med 50%) Effekten är oberoende av tillförselsätt, tidpunkt i förhållande till menopaus, eller om östrogen ges ensamt eller i kombination med gestagen Behandling ges i form av en kombination av östrogen/gestagen Östrogen enbart kan ges till hystrektomerad kvinna

24 Inför förskrivning Anamnes Blodtryck Gynekologisk undersökning Kontrollera att pat går på mammografiscreening Informera om fördelar och risker Följ upp insatt behandling efter 3 månader Besök ett år efter insatt behandling därefter vartannat år Telefonkontakt för förnyelse av recept och uppdatering av anamnes Utsättningsförsök efter några år? Utsättning: Sluta direkt eller trappa ut behandlingen, ingen skillnad

25 Behandlingsmodeller Enbart östrogen: Sekventiell behandling: Kontinuerlig behandling: Utglesningsbehandling : Till hystrektomerade kvinnor Före menopaus och upp till 1-2 år efter menopaus Kontinuerlig tillförsel av östrogen, gestagen tages 12 dagar per månad Tidigast 1-2 år efter menopaus Kontinuerlig tillförsel av östrogen och gestagen 1-2 år efter menopaus Östrogen ges kontinuerligt och gestagen 2 veckor var tredje månad

26 MHT till hystrektomerad kvinna, pre eller postmenopausal Estradiol Admform Namn Innehåll estradiol Dosering Serumnivå av estradiol Tablett Progynon 1mg och 2mg 1 gång dagligen 1mg=15-30pg/ml Tablett Femanest 1mg och 2mg 1 gång dagligen 1mg=15-30pg/ml Plåster Estradot 25, 37,5, 50, 75, 100µg/24h 2 plåster/vecka 50µg/24h= 28-57pg/ml Gel Divigel 0,5mg och 1mg 1 gång dagligen 1mg=34pg/ml Spray Lenzetto 1,53mg/sprayning max 3 sprayningar 1 gång dagligen 1 sprayning=17,8 pg/ml

27 MHT till premenopausal kvinna Menstruerande kvinna eller mindre än ett-två år sedan sista mens Estradiolpreparat och Mirena Sekventiellt preparat estradiol(kontinuerligt)/gestagen(sekventiellt), ger blödning varje månad Tablett Novofem Estradiol 1mg/Noretisteron 1mg 1 gång dagligen Tablett Femasekvens Estradiol 2mg/Noretisteron 1 mg 1 gång dagligen Tablett Divina Plus Estradiol 2mg/MPA (Medroxyprogesteronacetat) 10mg 1 gång dagligen Plåster Sequidot Estradiol 50µg/24h 2 per vecka i 2 veckor Estradiol 50µg/24h /Noretisteron 250µg/24h 2 per vecka i 2 veckor

28 MHT till postmenopausal kvinna Kontinuerlig kombinerad behandling, blödningsfri behandling 1-2 år efter menopaus Tablett Activelle/Cliovelle/Noresmea Estradiol 1mg/Noretisteron 0,5mg 1 gång/dag Tablett Femanor Estradiol 2mg/Noretisteron 1 mg 1 gång/dag Tablett Eviana (ej förmån) Estradiol 0,5mg/Noretisteron 0,1mg 1 gång/dag Tablett Indivina Estradiol 1mg/MPA 2,5mg 1 gång/dag Tablett Indivina Estradiol 1mg/MPA 5mg 1 gång/dag Tablett Indivina Estradiol 2mg/MPA 5mg 1 gång/dag Tablett Angemin (ej förmån) Estradiol 1mg/Drospirenon 2mg 1 gång/dag Tablett Livial/Tibolon/Tibelia/Tibocina Tibolon 2,5mg 1 gång/dag Plåster Estalis Estradiol 50µg/Noretisteron 250µg/24h 2gånger/vecka

29 MHT till postmenopausal kvinna Lång-cykel/utglesningsbehandling, ger blödning var tredje månad Tablett Trivina (91 tabl) vit 70st Estradiol 2mg 1gång/dag blå 14st Estradiol 2mg/MPA 20mg 1gång/dag gul 7st Placebo 1gång/dag Estradiol i form av tablett, plåster, gel eller spray kontinuerligt med tillägg av gestagen fyra gånger per år. Gestagen ges då i form av MPA, T Provera 10 mg X 2, i 2 veckor var tredje månad. Bioidentiskt hormon Estradiol i kombination med bioidentiskt Progesteron? T Utrogest 100mg X 1 vid kontinuerlig behandling, 100mg X 2 vid sekventiell behandling, licensansökan

30 Transdermal behandling plåster, gel, spray Patienter som kan ha nytta av transdermal behandling: Diabetiker Kvinnor med migrän Kvinnor med ökad risk för venös tromboembolism Vid BMI > 30 Vid leversjukdom

31 Testosteronbehandling till kvinnor Androgenproduktion från ovarier och binjurar 50/50 Indikationer för testosteronbehandling, symtom på androgenbrist Ovariell svikt (ooforektomi, prematur ovariell insufficiens, strålbehandling, cytostatika) Binjurebarksvikt Hypofyssvikt Postmenopausala kvinnor med sexuell dysfunktion trots adekvat östrogensubstitution

32 Testosteronbehandling till kvinnor Studier visar att testosteronbehandling förbättrar sexuell funktion hos postmenopausala kvinnor med nedsatt libido (både hos naturligt och kirurgiskt postmenopausala) både med och utan MHT. Det saknas evidens för en tydligt positiv effekt av testosteronbehandling på psykologiskt välbefinnande och benmassa Testosteronbehandling har inte visat negativa effekter cardiovaskulärt, på metabola parametrar, på endometriet eller på bröstet

33 Testosteronbehandling till kvinnor Behandling Det finns inget registrerat läkemedel med Testosteron för kvinnor i Sverige Tostrex gel (indikation testosteronbrist hos män) dospump, 1 tryck ger 10 mg Testosteron 5-10mg/dag är sannolikt en lämplig dos för kvinnor Biverkningar/risker: Ökad hårväxt, acne, alopeci, röstpåverkan, clitorisförstoring Följ S-Testosteron, ska ligga inom referensvärdet för kvinnor i fertil ålder

34 MHT hjärt-kärlsjukdom Window of oppertunity?

35 MHT - hjärt-kärl sjukdom Ett stort antal observationsstudier på 80 och 90-talet visade ett minskat insjuknande i hjärt-kärl sjukdom under MHT behandling Östrogen har en vasodilaterande effekt Positiv effekt på blodfetter Fördelar Positiv effekt på glukosmetabolismen Mindre utveckling av coronarförkalkning hos östrogenbehandlade kvinnor under 60 år jämfört med icke behandlade (WHI studien) Prospektiv studie har visat minskning i intimatjocklek i carotisartärerna hos kvinnor som började MHT <6år från menopaus jfr med kvinnor som började >10 år efter menopaus

36 MHT - hjärt-kärl sjukdom Fördelar Flertal studier, meta-analyser och Cochrane analys visar att det är en minskad risk för CVD och död i CVD hos kvinnor som börjat med MHT före 60 år eller inom 10 år från menopaus Cochrane analys CVD/död 0.52 (95% CI ) Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD DOPS en dansk prospektiv randomiserad studie följde kvinnor från menopaus och 10 år framåt Cirka 500 kvinnor i varje grupp, 1 grupp behandlades ej och den andra gruppen fick MHT Den behandlade gruppen hade signifikant minskad risk för hjärtinfarkt Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomized trial. BMJ 2012;345:e6409

37 MHT - hjärt-kärl sjukdom Risker MHT ska ej ges till kvinnor med angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke Start av MHT till kvinnor >60 år eller >10 år efter menopaus kan vara förenat med ökad risk för CVD, avrådes från insättning av MHT MHT ökar inte risken för CVD om behandling startar innan kvinnan fyller 60 år

38 MHT - hjärt-kärl sjukdom Riskbedömning för utvecklingen av hjärt-kärl sjukdom Score system för risken att dö av kardiovaskulär sjukdom inom de närmast 10 åren Riskfaktorer: Ålder, kön, rökning, kolesterol, blodtryck Övriga riskfaktorer: diabetes, övervikt, stort alkoholintag, fysisk inaktivitet NAMS har utvecklat en App för riskbedömning: MenoPro App Tar fram 10-års risken för att utveckla CVD och ger behandlingsvägledning Kvinnor med hög risk avrådes från MHT Kvinnor med medelhög risk och inom 10 år sedan menopaus rådes till transdermal behandling

39

40 MHT och mortalitet Metaanalys av 31 randomiserade studier Salpeter et al 2004 < 60 vid start av MHT OR = 0.61 ( ) > 60 vid start av MHT OR = 1.03 ( ) 40% lägre mortalitet i gruppen som påbörjade MHT före 60 års ålder WHI-studien Rossouw et al JAMA 2007 < 60 år vid start av MHT HR = 0.70 ( CI ) 30 % minskad total mortalitet under MHT jämfört med placebo Cochrane analys Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD Minskad total mortalitet HR 0.7 (95% CI ) vid start av MHT inom 10 år efter menopaus

41 Stroke - MHT Ökad risk för stroke när MHT sätts in efter 60 års ålder, sannolikt lägre risk med transdermal behandling jfr med oral. Risken förefaller dosberoende. MHT insatt före 60 års ålder och mindre än 10 år efter menopaus ger ingen ökad risk för stroke WHI-studien (medelålder 63 år) östrogen/gestagen östrogen Stroke 1.41 ( ) 1.39 ( ) Dock ingen ökad risk i WHI-studien hos kvinnor mellan 50 och 59 år vid insättandet av MHT

42 Venös tromboembolism - MHT Ökad risk för VTE vid peroral östrogenbehandling Störst risk de första två behandlingsåren Sannolikt dosberoende Större risk hos de som påbörjade behandlingen mer än 10 år efter menopaus Sannolikt ingen riskökning för VTE vid transdermal behandling

43 Bröstcancer - MHT Ökad risk för bröstcancer vid MHT kombinerad behandling med östrogen och gestagen Riskökningen är relaterad till behandlingstiden, ökad risk efter 5 års behandling, RR 1,26 (95% CI 1,02-1,56) Ingen ökad risk för bröstcancer vid behandling med enbart östrogen RR 0,79 (95% CI 0,61-1,01) Risken försvinner när kvinnan slutar med MHT Sannolikt ingen skillnad i risk mellan oral och transdermal behandling Sannolikt mindre risk vid kombinationen med progesteron jfr med gestagen MHT till icke hormonberoende bröstcancer?

44 Endometriecancer - MHT Risken för endometriecancer vid postmenopausal blödning är 10% Över 90% av kvinnor med endometriecancer presenterar sig med abnorm vaginal blödning Enbart östrogen ger 2-6 ggr ökad risk för endometriecancer Enbart östrogen under 1 år ger hyperplasi hos 20% Risken ökar med behandlingstidens längd och kvarstår upp till 10 år efter avslutad behandling Kontinuerlig kombinerad östrogen/gestagen behandling ej ökad risk Seventiell östrogen/gestagen behandling ökad risk för endometriecancer, kvarstår ej efter behandlingsslut Livial (Tibolon) ökad risk för endometriecancer Bioidentiskt progesteron ökad risk för endometriecancer Ingen skillnad i risk på peroral eller transdermal behandling

45

46 Ovarialcancer - MHT Metaanalys av 52 epidemiologiska studier (Beral V, 2015) Sannolikt ökad risk för ovarialcancer både för användare och tidigare användare På 5 års användning ett extra fall per 1000 användare Inga skillnader är funna mellan behandlingsregim med enbart östrogen eller kombinationsbehandling,ej mellan kontinuerlig och sekventiell regim och inte heller mellan oral och transdermal behandling

47 Colorectal cancer - MHT MHT ger inte ökad risk för colorectal cancer Observationsstudier och WHI visar att det sannolikt är en minskad risk för colorectal cancer hos användare av oral MHT Riskminskning ses fram för allt vid kombinationsbehandling med östrogen och gestagen

48 Osteoporos - MHT Efter menopaus minskar benmassan med 3-5% under en 5-10 års period Livstidsrisk för en osteoporotisk fraktur hos kvinnor är 40% MHT har en primärpreventiv effekt, standard dos östrogen minskar bennedbrytning med 40-50% och minskar risken för osteoporosbetingade frakturer med ca 30%. Effekten är dosrelaterad Sannolikt behövs i tablettform minst 1 mg östradiol och vid plåsterbehandling 50µg/24h för minskad frakturrisk Förebyggande av benförlust vid hög risk för fraktur hos kvinnor yngre än 60 år eller kortare än 10 år efter menopaus

49 Kognition - MHT Yngre kvinnor kan ha viss positiv effekt på de kognitiva funktionerna men det vetenskapliga underlaget är begränsat MHT förbättrar inte kognitiva funktioner hos postmenopausala kvinnor över 60 år Prevention av Alzheimers sjukdom hos yngre kvinnor, finns data som talar för det men mycket osäkert MHT skyddar inte mot utveckling av demens hos kvinnor över 65 år och det finns en trend mot ökad risk hos dessa kvinnor Osäkra data huruvida MHT har effekt på depressiva symtom hos kvinnor under 60 år

50 Tillstånd som kan kräva skärpt uppmärksamhet vid systemisk östrogenbehandling Myom Endometrios Cervixdysplasi Hypertoni Diabetes Migrän Kan medföra tillväxt av myomen Liten ökad risk för reaktivering föreligger Ingen kontraindikation Ingen kontraindikation vid välkontrollerad hypertoni, beakta andra riskfaktorer MHT minskar incidensen av typ 2 diabetes. MHT OK vid vasomotorsymtom och okomplicerad diabetes. Migränsjukdom kan försämras. Transdermal behandling att föredra. Tibolon kan vara ett alternativ.

51 Gall/leversjukdom Obesitas Reumatoid artrit SLE Astma Epilepsi Parkinsons sjukdom Porfyri Hypothyreoidism Ej ökad risk för levercancer. Ökad risk för gallsten, cholecystit och cholecystectomy med peroralt östrogen och peroral kombinationsbehandling. Lägre risk med transdermal behandling Ingen kontraindikation, ökad risk för trombos, välj transdermal behandling Ingen kontraindikation, ev positiv effekt på ledbesvär Försiktighet, individuellt ställningstagande, ökad risk för VTE, samråd med behandlande läkare. Ökad risk för skov? Ingen kontraindikation Ingen kontraindikation Ingen kontraindikation Behandling i samråd med porfyrikunnig kollega Ingen kontraindikation

52 Lokala östrogenbristsymtom/östrogenbehandling

53 Lokala östrogenbristsymtom/östrogenbehandling Torra, sköra slemhinnor Klåda och Sveda Dyspareuni Sekundära infektioner med flytningar, ph i vagina ökar Ytliga blödningar Urinvägssymtom: täta trängningar, upprepade urinvägsinfektioner, inkontinens 50% har besvär efter 60 års ålder

54 Lokala östrogenbristsymtom/östrogenbehandling Effekt av lokal östrogenbehandling? Ger en utmognad av vaginalslemhinnan - vaginal torrhet förbättras Viss effekt på trängningar vid överaktiv blåsa - effekt på inkontinens? Viss effekt mot recidiverande urinvägsinfektioner Ingen effekt på prolaps Behandling inför prolapskirurgi? JA!

55 Lokala östrogenbristsymtom/östrogenbehandling Lokal östrogenbehandling Där är ingen skillnad i effektivitet mellan de olika vaginala preparaten CochraneDatabaseof SystematicReviews2016 Gestagen behöver inte ges för endometrieskydd Lokal östrogenbehandling ger inte ökad risk för bröst eller endometriecancer, Serumnivåerna av östrogen överstiger inte postmenopausala referensvärde

56 Behandlingsalternativ lokalt östrogen Vaginaltablett Vagifem 10 mikrogram estradiol 2 ggr/vecka receptfritt ej i förmånen Vaginalinlägg Oestring 7,5 mikrogr/24h estradiol var 3:e månad på recept i förmånen Vagitorie Ovesterin 0,5mg estriol 2 ggr/vecka receptfritt i förmånen Vaginalkräm Ovesterin 0,5mg estriol 2 ggr/vecka receptfritt i förmånen Vaginalgel Blissel 50 mikrogram estriol 2 ggr/vecka på recept ej i förmån Vagitorie Intrarosa 6,5 mg DHEA dagligen på recept ej i förmån Prasteron Vaginalgel Replens vattenbaserad gel EJ östrogen 3 ggr/vecka receptfritt Subventioneras för behandling av vaginal torrhet hos kvinnor som behandlas med aromatashämmare

57 Lokala östrogenbristsymtom/östrogenbehandling/bröstcancer Lokal östrogenbehandling går bra att ge till bröstcancerpatienter som behandlats eller behandlas med Tamoxifen. Ej till bröstcancerpatienter med behandling med aromatashämmare Går bra att ge lokal östrogenbehandling till kvinnor med behandlad endometrie och ovarialcancer, samråd med pats onkolog OBS, Bipacksedeln!

58 Alternativ behandling

59 Icke hormonell behandling Phytoöstrogener och isoflavoner finns i sojabönor Rödklöver Ginseng, Johannesört Femal balans, pollen och pistillextrakt möjligen liten effekt på vasomotorsymtom ej effekt ej effekt ej effekt vasomotorsymtom Remifemin, framställs från silverax troligen ingen effekt, ej vid bröstcancer Femarelle, möjlig effekt innehåller DT56a som utvinns ur en specifik sojaböna

60 Icke hormonell behandling för vasomotorsymtom Betablockerare - ingen effekt SSRI SNRI Escitalopram, Sertralin, Fluoxetin, Paroxetin - har effekt jfr med placebo Ej Fluoxetin och Paroxetin vid Tamoxifenbehandling Venlafaxin Gabapentin mg/dygn 45% minskning av vallningar och mindre svåra symtom, mycket biverkningar

61 MHT efter cancer Ovarialcancer Nationellt vårdprogram äggstockscancer % av ovarialcancerpatienterna är premenopausala vid diagnos Rekommendationer: Patienter som efter genomgången primärbehandling hamnat i iatrogen prematur menopaus kan behandlas med hormonsubstitution utan ökad risk för återfall eller försämrad överlevnad. Om patienten är hysterektomerad rekommenderas substitution med östrogen enbart. Dessa patienter bör erbjudas behandling med hormonsubstitution fram till att de nått en ålder när den naturliga menopausen inträder. Svensk studie följde kvinnor år, 5 år efter diagnos och behandling. MHT före eller efter diagnos påverkade inte 5-års överlevnaden, Mascarenhas C, Lambe M, Int J Cancer Dec 15;119(12): Vid Lynch syndrom rekommenderas MHT efter profylaktisk SOEB och hystrektomi

62 MHT efter cancer Endometriecancer Nationellt vårdprogram % av endometricancerpatienterna är premenopausala vid diagnos De internationella riktlinjer som finns är motsägande och det råder oenighet om när man kan/bör sätta in MHT samt om det ska vara en kombination av östrogen och gestagen eller enbart östrogen. Vid insättande av MHT efter endometriecancerbehandling måste även andra risker vägas in, t.ex. risken för bröstcancer och tromboembolisk sjukdom. Sammanfattningsvis tycks MHT innebära en låg (eller eventuellt ingen) ökad risk för recidiv vid MHT efter endometriecancerbehandling. MHT bör därför erbjudas till kvinnor med uttalade klimakteriesymtom efter endometriecancerbehandling.

63 Positiva effekter av MHT Minskar vasomotoriska symtom Effektivt mot sköra och torra slemhinnor i underlivet Återkommande urinvägsinfektioner hos postmenopausala kvinnor minskar Ökad livskvalitet och förbättrad sömn hos kvinnor med klimakteriebesvär Skyddar mot urkalkning av skelettet och ger minskad risk för frakturer Minskad risk för colorektal cancer Minskat insjuknande i diabetes under HRT-behandling Förefaller minska risken för kardiovaskulär sjukdom hos friska kvinnor om behandlingen sätts in i samband med menopaus

64 Litteratur 2016 IMS (International Menopause Society) Recommendations on women s midlife health and menopause hormone therapy NICE (National Institute for Health and Care Excellence) guidelines, utgivet 2015 ( EMAS (European Menopause and Anropause Society) position statement: The ten point guide to the integral management of menopausal health, 2015 NAMS (North American Menopause Society) The 2017 hormone therapy position statement DSOG (Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi) Postmenopausal hormonterapi med udgangspunkt i NICE guideline, 2017 SFOG, ARG-rapport nr 67, År 2010, Hormonbehandling i klimakteriet

65 Prematur ovariell insufficiens

66 Prematur ovariell insufficiens (POI) Prematur ovariell insufficiens (POI): Ovariell svikt och amenorré hos en kvinna i fertil ålder. Definition: Hypergonadotrop hypogonadism (FSH > 40 E/L) hos kvinna yngre än 40 år Incidens 1% före 40 år 0,1% före 30 år

67 Etiologi POI Okänd orsak: Idiopatisk i 90% av fallen Kända orsaker: Iatrogen, bilateral oophorektomi, konsekvens av cytostatika eller strålbehandling vid cancer. Kromosomrubbningar (Turners syndrom, gonaddysgenesi, Fragil X- syndrom) Associerad autoimmun sjukdom (Hashimoto thyreoidit, typ 1 diabetes, Addisons sjukdom)

68 Medicinska konsekvenser av POI Ökad risk Osteoporos och fraktur Tidigt klimakterium innebär 1.7 ggr ökad risk för fraktur! Hjärtkärlsjukdom, hjärtdöd samt ökad total mortalitet Nedsatt kognition och ökad risk för demens Minskad risk Bröstcancer