Menopaus och hormonbehandling VT 2017

Transkript

1 Menopaus och hormonbehandling VT 2017 Lärande ändamål Blivande yngre kollegan bör Sabine Kvinnokliniken Karolinska Universitets sjukhuset Solna Kunna redogöra för definitioner och symtom på menopaus Kunna redogöra för undersökningar som bör göras innan hormonsubstitution Redogöra riskfaktorer för osteoporos Kunna kontraindikationerna för systemisk HRT Behandlingsregim vid peri-, och postmenopaus Känna till alternativa behandlingar 2017 Menopaus Antal ägganlag under en kvinnas livscykel > 1 år bör förflyta från den sista menstruationen Inträffar i genomsnitt vid 51 års ålder (45-57) Peri-menopaus: Åren före menopaus (3-5 år) Att ägganlagen i ovarierna har tagit slut, hormon produktionen från ovarierna gradvis minskar Ovarierna kan ej svara på stimulering från hypotalamus och hypofys med follikel tillväxt Symtom pre-, peri-, och postmenopausalt 45 år 51 år 55 år Menorragia Methorragia Svettningar Blodvallningar Sömnsvårigheter Svettningar Blodvallningar Sömnsvårigheter Yrsel Huvudvärk Torrhet i vagina Torrhet i vagina Yrsel Uretrit Klåda Svettningar Blodvallningar Menopaus Vasomotoriska besvär: Förhöjda FSH,LH transmittorsystemet kroppstermostaten sätts ur spel vasoaktiva peptider frisätts kraftig dilatation av perifera artärer värmevallningar; svettningar Hjärtklappning Sömnbrist, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet Graden av vasomotoriska besvär beror på hur snabbt östrogennivåerna minskar Urogenitala symtom 1

2 Psykofysiologiska effekter - Menopaus Hormonförändringar under Menopaus 85% av kvinnorna upplever inga stämnings förändringar Sinnesstämningsproblem tycks bero på en redan existerande depression Problem som rapporteras vid menopaus tycks bero på händelser i livet Östradiol Progesteron Follikelstimulerande hormon (FSH) Luteiniserande hormon (LH) Historik bakom HRT Women s Health Initiative (WHI) study 1920-talet isoleras östrogen ifrån grisovarier 1930-talet isoleras östrogen ifrån gravida ston 1942 Premarina, USA 1945 Progynon, implantat 1960-talet mer etablerad behandling 1975 första larm 1x7 ökad risk endometricancer med enbart östrogen tillägg av gestagener som skydd Primär prevention Hjärtkärlsjukdomar, cancer, frakturer postmenopausala kvinnor, år randomiserades till Fettfri diet Calcium och vitamin-d HRT or ET 1990-talet försäljningstopp i Sverige vs placebo för 8-9 år WHI - Resultat WHI - Resultat Studien avbröts i förtid p.g.a. att forskarna fann ökad risk för bröstcancer, hjärtkärlsjukdomar och stroke Studien avbröts i förtid p.g.a. att forskarna fann ökad risk för bröstcancer, hjärtkärlsjukdomar och stroke Extra fall per kvinnor Stroke 8 Hjärtinfarkt 7 Bröstcancer 8 Extra fall per kvinnor Stroke 8 Hjärtinfarkt 7 Bröstcancer 8 Färre antal fall per kvinnor Höftledsfrakturer 5 Coloncancrar 6 Färre antal fall per kvinnor Höftledsfrakturer 5 Coloncancrar 6 2

3 Hormone Replacement Therapy (HRT) - Women s Health Initiative Study Hormone Replacement Therapy (HRT) From euphoria to panic and the need to find the equilibrium 1990s Euphoria? Equilibrium Panic Den första rapporten 2002 Nature Medicine, Vol 12;1, January 2006 Förändrad attityd Dramatiskt minskad försäljning Nya behandlingsrekommendationer Kritik - WHI Långsiktiga effekter av östrogen brist Kardiovaskulära sjukdomar Sann primärprevention? Kvinnorna var symtomfria utan klimakteriebesvär Ålder: Medelålder 63 år och 20% > 70 år BMI: 34% var > 30 kg/m 2 Urogenitalaproblem (sveda, atrofi, UVI) Slemhinnor i urinblåsa, urinrör, bäckenbottens bindväv och vagina känsliga för östrogen Skivepitelet i vagina förlorar sitt kollagen de yttre cellagren och fettvävnad försvinner atrofi Osteoporos Hjärt- och kärlsjukdomar och HRT Hjärt-kärlsjukdom Könsskillnader för hjärtinfarkt har högre risk än utvecklar hjärtinfarkt tidigare än Under peri-menopaus ökad risk för hjärt-kärlsjukdom 3

4 Hjärt-kärlsjukdom och HRT HRT < 60 års ålder minskar risken för hjärtkärlsjukdom måttligt underlag för evidens HRT > 60 års ålder ökar risken för hjärtkärlsjukdom måttligt underlag Peroral HRT ger en ca fördubblad risk för venös trombos starkt underlag för evidens Transdermal HRT förefaller ej öka risken för venöstrombos begränsat underlag för evidens Bröstcancer Durations beroende riskökning, signifikant efter ca 5 år Starkt underlag för evidens Kombinerad behandling (HRT) ger högre risk än enbart östrogen Måttligt underlag Det är inte kartlagt om hormonbehandling framkallar ny cancer eller om den främst stimulerar tillväxt av redan befintliga tumören som då upptäcks tidigare Obehandlade i års ålder, ca 45 fall/1000 Om 1000 får HRT under 5 år 2 extra fall Efter 10 år (6 extra fall) och efter 15 år (12 extra fall) Perimenopaus Östrogen produktion Biologiskt aktivt östrogen, Östradiol (E2) hos fertila kvinnor: 95 % av produktionen sker i ovarierna Postmenopaus Androstendion (A4) omvandlas till Östron (E1) i den perifera fettväven Östrogener Potenta Etinylestradiol (EE2) i kombinerade p-piller Medium potenta Estradiolvalerat (E2) Används i klimakteriet Svaga östrogener Används lokalt hos äldre för slemhinnebesvär Östrogenrelaterade Biverkningar Gestagenrelaterade Indikationer för systemisk HRT Risk-nytta förhållandet för hormonbehandling är klart fördelaktig om den initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till ca 5 år Bröstspänning Huvudvärk Illamående Olaga blödning Benkramper Bröstspänning Huvudvärk Svullnadskänsla Humörförändringar Nedstämdhet Akne Vasomotorsymtom (Starkt underlag) Sömnstörning (Måttligt underlag) Prematur ovarialsvikt (Starkt underlag) Förebyggande av osteoporos hos kvinnor <60 år, med hög frakturrisk (Starktunderlag) 4

5 Kontroller före insättning av HRT Kontraindikationer för systemisk HRT Blodtryck Gynekologisk undersökning, ink ultraljud Palpation av bröstkörtlar Mammografi Differentialdiagnos till menopaussymtom - Thyreoidearubbning och depression Hormonberoende cancer Genital blödning utan känd etiologi Obehandlad endometriehyperplasi Djupventrombos/lungemboli Angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke Leversjukdom Behandling perimenopausalt Sekventiell behandling ger bäst blödningskontroll Sekventiell behandling ger bäst blödningskontroll Östradiol 2 mg 1x1+gestagen 10 mg, 1x1 i en vecka/månad Novofem 1mg E2+1 mg Noretisteron (NETA) Trivina 2 mg E2+20 mg Medroxiprogesteron (MPA) Utan kvarvarande uterus, Östradiol 1-2 mg/d Behandling postmenopausalt Kontinuerlig behandling - tidigast ett år efter menopaus Tillägg av gestagen i 14 d Activell 1mg E2+0.5 mg Noretisteron (NETA) Tibolon (Livial ) 1.25 mg, 1x1 Enbart östrogen Femasekvens ; Estradot depoplåster ; Divigel 0.5mg E2 Vaginalinlägg Oestring (7.5µg/24h, E2) Gestagener: Provera, Primolut-Nor, Mirena Östrogener för lokal behandling: Vagifem, Ovesterin Indikationer Torrhetskänsla, sveda (starkt underlag) Dyspareuni (starkt underlag) Överaktivblåsa (måttlig underlag) Recidiverande UVI (begränsat underlag) Lokal Östrogenbehandling Kontraindikationer Genomgångenbröstcancer Behandling med aromatashämmare

6 Androgener Övriga tillstånd - HRT Kastrerande behandling ger ca 50% reduktion av androgener Kan ge symtom: sexuell dysfunktion, nedsatt vitalitet, kronisk trötthet, minskad benmassa Androgensubstitution Positiv effekt på sexualitet (Davis et al New Eng J Med 2008) Kontraindicerat vid bröstcancer, Hjärt- och leversjukdom Myom Endometrios Diabetes mellitus Migrän Gallvägar Obesitas SLE Porfyri Hypothyreos Kan tillväxa Kan reaktiveras Kärlkomplikation Kan försämras Ökad risk för recidiv Ökad trombosrisk Individuell ställningstagande I samråd med porfyrikunning kollega Ev högre Levaxin doser 2017 Alternativ farmakologisk behandling Postmenopausal Hormone Therapy An Endocrine Society Scientific Statement 2010 Konklusioner gällande HRT upp till 5 år för kvinnor år Fyto-östrogener Femal (Pollenextrakt) Remifemin (Silverax) Icke-tricykliska Serotonin-, Noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) Nytta Symtomlindring av vasomotorsymtom Symtomlindring av urogenitalabesvär Förebyggande av osteoporos Förebyggande av diabetes Minskad risk för hjärtkärlsjukdom Minskad total mortalitet Risker Ökad risk för venös trombos Ökad risk för gallblåsesjukdom Ökad risk för bröstcancer 6