Anovulation - orsaker, utredning och behandling. Jan Holte Carl von Linnékliniken Uppsala

Transkript

1 Anovulation - orsaker, utredning och behandling Jan Holte Carl von Linnékliniken Uppsala

2 Ovulations - och mensregleringens nivåer CNS Hypothalamus GnRH Hypofysen FSH, LH Ovarierna E2, Progesteron E2: - FSH E2 +LH Uterus

3 Amenorré - orsaker Svält, uthållighetsträning, ortorexi anorexi, = WHO I Kallmans syndrom CNS Hypothalamus Hyperprolaktinemi, Hypofysen adenom, craniopharyngiom PCOS = WHO II, kromosomrubbningar, hypothyreos, Ovarierna POI Ashermans syndrom Missbildningar Uterus GnRH FSH, LH E2, Progesteron

4 Noggrann blödningsanamnes Total amenorré eller några mens per år? Finns någon regelbundenhet? Tecken till enstaka ägglossningar? Blödningsmängd? Blödningshistorik tonåren? Varit gravid?

5 Övrig anamnes PCO-relaterad: acne, hirsutism, viktproblem Ortorexi/anorexi-related: ätbeteende, vikt Prolactinom: galactorré Hypothyreos: viktuppgång, trötthet, depression Menopausrelaterad: vallningar, svettningar

6 Ultraljud och lab Nivådiagnostik: Ultraljud ovarier och uterus FSH, LH och AMH, prolactin, TSH

7 Anovulation två huvudgrupper WHO I Alltid amenorré Tunt endometrium Ingen bortfallsblödning efter gestagen Låga nivåer av FSH och LH (< 2 U/L) Hypothalamisk orsak minskad GnRH-insöndring AMH lågt - normalt högt WHO II Oftast oligomenorré, ibland amenorré Endometrium minst 4 5 mm Bortfallsblödning efter gestagen Normala nivåer FSH och (högre) LH Ovariell orsak ökad mängd antralfolliklar, PCO AMH högt ( > 5 mikrog/l)

8 Anovulation två huvudgrupper, forts WHO I Ovarier med varierande AFC BMI lågt, lågt inom normalområdet Relativt ovanlig, 5-10 % av behandlingsbar anovulation Stimulering med FSH + LH (hmg) God fertilitetsprognos om ej låg ovarialreserv WHO II Ovarier oftast klart polycystiska BMI normalt högt Klart dominerande, 80% av behandlingsbar anovulation Aromatashämmare (Letrozol) förstahandsval. Metformin. God fertilitetsprognos om ej mycket högt BMI

9 Ortorexi Stark kontroll kost/motion BMI relativt lågt Minskad GnRH-insöndring Ger låga FSH och LH-nivåer Anovulation och låga östrogennivåer Blöder ej på gestagen Tunt endometrium WHO I Ovarietyper och AMH varierande, men ej sällan höga AMH!

10 Ovulationsinduktion Stimulering med aromatashämmare Principerna för FSH stimulering vid anovulation

11 Anovulation. Vanligt fel: bristfällig diagnostik och nivåbestämning Anamnes: tidigare och aktuellt mensmönster, noggrann anamnes Viktproblem Androgena problem Kost och träning Vätska ur brösten Ultraljud: Ovarietyp: räkna AF, mät diametrar bedömning Finns tecken till ovulatorisk aktivitet Endometriet tjocklek och typ LH och progesteronprover Tagna vid rätt tidpunkt Tag AMH, FSH, LH, prolactin och TSH

12 Anovulation/ amenorré är symtom, ej en diagnos! WHO II, dvs PCOS oftast: AFC och AMH + BMI och ålder avgör prognosen BMI > 30 och / eller AMH > 10 minskar chansen att Letrozol ska ge ägglossning WHO I Letrozol eller Pergotime fungerar oftast ej, krävs LH-tillägg, dvs FSH + LH eller hmg

13 LH-test, s-progesteron, tempkurva Vanligt inte täckt upp rätt period med LH-test PCOS kan ge falskt positivt LH-test S-progesteron ska bara tas på indikation Tempkurva kan användas som diagnostisk metod vid oligomenorré

14 Letrozol vs Pergotime Legro et al, NEJM, 20

15 Hantering Letrozol/Pergotimestimulering Om ingen spontan mens: inducera blödning med Provera 10 mg i 10 d 2,5 mg Letrozol (50 mg Pergotime) dag 3-7 Ulj cd (coitusförbud innan) Om follikeltillväxt över 10 mm ses, max två större: Pat startar LH-stickor varje morgon när follikel antas vara mm (räkna 2 mm tillväxt per dag) Om ingen follikel över 10 mm, nytt ulj en vecka Coitus samma kväll som LH positiv Om ingen positiv LH-test när follikeln borde vara 25 mm tag hcginjektion (Ovitrelle/ Pregnyl 5000 enh) S-progesteron tas en vecka senare om första cykel Ny stimulering i samma dos efter mens om verkar haft ägglossning Om inga tecken till ägglossat, dubbla dos, ge ev ny gestagen om ej mens

16 Vanligaste felen - behandling Ovulationsstimulering trots att patienten har ägglossning Bristfällig (nivå)diagnostik - ger fel preparat Behandlingen följs ej med ultraljud eller LH-test eller s- progesteron antal folliklar, blev det ovulation? hcg-injektion ges i onödan eller på fel tidpunkt Avbryter kontroller för tidigt i cykeln Ger upp fungerande ovulationsstimulering för tidigt Tror att dosen av Letrozol eller Pergotime ska ökas även om patienten ägglossar på given dos Byter till FSH-stimulering trots ägglossar på given dos Använder inte Letrozol

17 Optimal follikelstorlek och endometrietjocklek i IUI-behandling Palatnik et al. FS 2012;97:1089

18 Konventionell FSH-regim Risk multipelbörd Risk överstimuleringssyndrom Skall bara användas vid IVF 150

19 Låg dos step-up FSH-regim Störst klinisk erfarenhet Liten risk multipelbörd Liten risk överstimuleringssyndrom 37,5/

20 FSH - tröskelnivåer Stor variation mellan patienterna Vanligen liten intraindividuell variation Dosändringar < 30 enh kan vara avgörande för follikelsvar

21 Lågdos FSH Progesteroninducera mens om anovulation Starta med 37,5-50 enh UL viktigaste mätmetod Höj med 30-50% enh efter 1 vecka om inget svar En-två folliklar >10 mm - samma dos hcg om 1 foll > 18 mm, nästa max 13

22 Sammanfattning Noggrann anamnes och ultraljud Sök diagnos och nivådiagnostik anovulation är ett symptom, ej en diagnos PCOS/ WHO II vanligast Hypothalam anovulation, WHO I, låga FSH o LH o tunt endometriom Letrozol vid PCOS/WHO II Följ alltid stimuleringen med ultraljud, LH-test, ev Ovitrelle Missa inte sent svar, nytt ulj efter en vecka om ingen tydlig respons vid första ultraljudet hmg lågdos vid WHO I