Kvinnohälsa och sjukdomar. Den fantastiska kvinnan Isis Amer-Wåhlin 22 februari 2011

Transkript

1 Kvinnohälsa och sjukdomar Isis Amer-Wåhlin 22 februari 2011 Den fantastiska kvinnan Reproduktions fysiologi menscykeln PMS Utebliven mens Flytningar Blödningsrubbningar Buk/bäcken smärtor Klimakteriet 1

2 The gonadotropins Estrogen (E) Estrogen: 17β-estradiol (E2) is the most abundant and most potent Conversion of girls into sexually-mature women. Participate in the monthly preparation for a possible pregnancy Participate in pregnancy if it occurs Have also non-reproductive effects. Progesteron Progesteron (P) Secreted by the corpus luteum and by the placenta Responsible for preparing the body for pregnancy Secreted after ovulation by the Corpus Luteum Preparation of the endometrium If pregnancy does not occur, secretion wanes - trigger the menstruation to start Progesteron rise already in luteal phase can cause premature luteinisation impaired pregnancy outcome 2

3 Testosteron Hos kvinnor sker ungefär hälften av androgenproduktionen i äggstockarna Bilateral ooforektomi ger upp till 50-procentig minskning av testosteronnivåerna Detta kan påverka sexuell funktion och psykiskt välbefinnande men även få metabola konsekvenser. Testosteronbehandling förbättrar sexuell funktion och välbefinnande och ger ökad bentäthet och muskelmassa. Testosteron USA är det land där man mest opererar bort livmodern av anledningar som inte godkänns i Europa t ex för symtom som för mycket blödningar vid menstruation. 75% även äggstockarna bortop 75 % av kvinnor som gått igenom dessa operationer rapporterar att de fick minskad eller hade obefintlig sexuell lust. Testosteron I en prospektiv studie med 50 kvinnor som genomgått hysterektomi och bilateral ooforektomi och som inte uppgav någon sexuell dysfunktion fann man att 6 månaders behandling med testosteron och östrogen signifikant förbättrade flera aspekter av deras sexualitet. Intresse för och glädje av sex samt tillfredsställelse med omfattningen av sexuell aktivitet, var större än då enbart östrogenbehandling gavs Braunstein et al 3

4 Testosteron Androgener är också involverade i det genitala fysiologiska gensvaret vid sexuell aktivitet genom regleringen av den glatta muskelkontraktionen och det lokala blodflödet FAI (female androgen insufficiency) Dominant follikel ovulerar övriga tillbakabildas. Follikeln brister när PG stiger 4

5 Normal menscykel Normalt intervall 28 dagar Follikel/proliferationsfas FSH, Östrogen Ovulation LH, Östrogen Luteal/sekretionsfas LH, Progesteron Duration 2-8 dagar Menarche = Den första mensen Menopaus = Den sista mensen Perimenopaus = transitionsfas, 2-8 år begynnande E2-svikt LH-toppar missas anovulatoriska blödningar Menscykeln 5

6 Progesteron under lutealfasen Sekretionsslemhinna Termogent, höjer kroppstempen 0,5 gr Påverkar bröstet tillsammans med östrogen Kan påverka humöret, ge bröstspänningar mm PMS? Menstruationen kopplas ofta till kroppsliga reaktioner Något premenstruellt besvär 30-95% (Wyatt et al 2002 mfl) Def: PMS (premenstruella symtom) PMDD (premenstrual dysphoric disorder) eller PMD (premenstruell dysfori), cirka 2 18% mer uttalade besvär, inverkar på livssituationen 6

7 PMS? Biologisk etiologi men med psykologiska pålagringar? Vissa kvinnor är mer känsliga för neuroendokrina och hormonella förändringar? Det har hävdats att västvärldens kvinnor med PMS är unika Kulturen socialiserar fram förväntningar på irritabilitet och depression till den premenstruella fasen Sociokulturella faktorer, attityder och upplevelser av menstruationen har i mycket begränsad omfattning vägts in i studierna om PMS PMS? Fram till 1800-talet betraktades menstruationen inte som något patologiskt. Själva processen att menstruera ansågs vara hälsosam Sjukliggörandet och medikaliseringen av menstruationen efter gynekologins framväxt under 1800-talet är framträdande Analys av moderna medicinska läroböcker; biologiska förhållanden hos kvinnor (som menstruation) framställs i negativa termer motsvarande förhållanden hos mannen (som spermatogenes) redovisas i positiva termer PMS-behandling Livstilsförändringar Kognitiv beteende terapi Farmakologisk behandling; SSRI Läkare bör uppmärksamma kvinnor på de möjligheter som finns att förändra frustrerande faktorer i livssituationen, så att medikalisering och sjukliggörande av kvinnor med PMS undviks! 7

8 Flytningar Ofta fysiologisk (+ tonårsflickor och gravida) Ökar i mängd vid ovulation Vagina koloniserad av laktobaciller som sänker ph (3,8-4,2) och hämmar bakterietillväxt Färg, lukt + övriga symptom ger diff diagnos Undersökning Inflammation (candida) Lukt (BV, i övrigt oretat) sniff test KOH ph förhöjt (BV, atrofisk kolpit) Färgad (klamydia? Trikomonas? hos PM kvinna Ca misstanke?) Klåda (candida, herpes,psoriasis, lichen, atrofi,vulvacancer) Onormal flytning Bakteriell vaginos (?, ej sexuellt överförbart) Candida (graviditet, AB behandling, p-piller, PMS, skav i vulva) Atrofisk kolpit ( Östrogenbrist) Trikomonas (STI) Klamydia (STI) Herpes (STI) HPV (STI) Cervicit (klamydia ++ även GC) Främmande kropp 8

9 Behandling Surgörande lindrar vid BV men botar ej Surgörande påverkar ej Candida Undvik överdriven hygien - barnolja Candida : Vaginal beh x 2 därefter PO Om kronisk långtidsbehandling Vid klåda ev steroidkomb Vid graviditet endast vag prep Behandling Atrofisk kolpit Östrogen vag Trikomonas Metronidazol PO Lichen sclerosus Grupp IV steroider BV 1:a Metronidazol/klindamycin vaginalt 2:a Metronidazol PO Blödningsrubbningar Riklig/långvarig menstruation (menorragi) Olaga blödning - fel tid (metrorragi) Anovulatorisk blödning rikl/långv efter intervall Postmenopausblödning 9

10 Långvarig/riklig blödning (Menorragi) > 80 ml = klumpar Cu spiral myom medfödda koagulationsrubbningar) Cyklokapron, hormon spiral Olaga blödningar Spotting - vid uppstart av p-medel Bortfallsblödn- tablettfria delen av p-karta, pre MP- Pg brist Genombrottsblödn- anovulatorisk blödning Infektioner Graviditet Cx/endometrie Cancer Anovulatoriska blödningar Unga kvinnor / peri MP Östrogenpåverkan utan ovulation = inget PG som stöter av slemhinnan. Den ligger kvar, förtjockas och stöts av. Cykliskt gestagen dag 16-26, upprepas 3 ggr 10

11 PM blödning Mensliknande blödning < 1år efter MP Småblödningar < 6 mån av HRT start Alla skall remitteras! Utreds ej Orsaker Atrofiska slemhinnor HRT Cancerrisken ökar med åldern Ultraljud uterus Utredning Hb/anamnes Uteslut alltid graviditet! Urinprov- Klamydia Undersökning Smear/endometriebiopsi PG test 11

12 Tidig graviditet Orsaker menorragi Myom Cu spiral Överkonsumtion acetylsalicylika Blödningsrubbningar (vwillebrand Behandling Hormonspiral (Mirena) Fibrinolyshämmare ( Cyklokapron) P-piller Desmopressin Remittera om: Terapisvikt Oregelbundna mensblödningar Blödning vid samlag Oklara blödningar peri/postmenopaus 12

13 Utebliven mens Primär amenorré utebliven > 16 årig flicka Sekundär amenorré utebliven > 6 mån Oligomenorré > 6 v mellanrum Slutat med p-piller/ p-spruta / hormonspiral PCO/ hypotalam amenorré/ hyperprolaktinemi (neuroleptika, EP,hypotyreos) Gestagen test Buk/bäckensmärtor Uteslut graviditet! Infektion UVI Appendicit/Divertikulit Inklämt bråck Uretärsten Ovarial cystor Normal graviditet Sp abort X Graviditet 13

14 X 2% av graviditeter Småblödningar/bruna flytningar Grav symptom Smärta UVI Salpingit Endometrit Infektioner Anamnes U-sticka CRP Kroniska smärtor Endometrios IBS/IBD Kronisk inflammation i lilla bäckenet Psykosomatiskt 14

15 Utredning Urinprov inkl grav test Anamnes Undersökning Ultraljud ovarier Vulvasmärtor Infektioner (uretrit) Bartolinit Trauma Vestibulit > 6 mån Prolaps ( cystocele/rektocele) Psykisk stress/ reaktionsproblem 15

16 Klimakteriebesvär Vegetativa besvär Hastigheten i hormonförlusten avgör intensitet Blodvallningar Svettningar Hjärtklappning Yrsel Sömnsvårigheter Drastiska hormonförändringar Hastighet - symtom 16

17 Evidens ang HRT? HRT years ökar inte risken för CHD hos friska. Kan ev minska risken I denna åldersgrupp. [A] I samma åldersgrupp förebyggande effekt på osteoporosrelaterade frakturer [A] Risken för DVT i tidig MP är 2 ggr med p.o. HRT men bakgrundsrisken är extremt låg < 60 år. [A] Eventuellt en viss skyddande effekt mot Alzheimer ffa hos de som påbörjat beh tidigt [B] Vid > 5 års beh av komb HRT liten ökning i bröstca risken. Fanns ej hos förstagångsanvändare [A] Take-home message Många läser endast löpsedlar eller överskrifter det är lätt att dra förhastade slutsatser Målgruppen för att initiera HRT behandling är upp till 55 års ålder HRT som startas i tidig menopause hos friska kvinnor bedöms som säkert idag Liksom all annan medicin skall man andvända HRT med respekt och försiktighet men det är viktigt att kvinnor I tidig menopaus som har klimkteriella symtom skall kunna välja HRT behandling som ett alternativ Alternativ till östrogen behandling Gestagener minskar besvären och kan vara lämpliga efter endometriecancer eller tromboembolisk sjukdom Naturmedel och kosttillägg som innehåller fytoöstrogener har varierande effekter men i tillräcklig dos troligen viss effekt på vegetativa besvär. Klonidin reducerar antalet vallningar mer än placebo, men oftast endast med ca 30 %. SSRI-preparat minskar antalet vallningar bättre än placebo, ner till som bäst hälften. Läkartidningen Nr Volym

18 Alternativ till östrogen behandling Akupunktur minskar antalet vallningar med ca 75 % hos uppemot 80 % av dem som behandlas. Effekten kvarstår oftast minst ett halvår. Ytterligare studier behövs. Beteendeterapi, t ex tillämpad avslappning, minskar antalet vallningar med % Kvarstående effekter i minst sex månader. Ytterligare studier behövs. Läkartidningen Nr Volym 101 Fysisk aktivitet Värmevallningar, svettningar & humör: beta-endorfin påverkan, syreupptagningsförmåga, vana, gemenskap? Övervikt: Omfördelning, muskelmassa Bentäthet: stimulerar uppbyggnad återställer balans Läkartidningen Nr 21-22, vol 101, 2004 Vaginala besvär Det enda stället i kroppen där det är önskvärt med rynkor är vagina där de paradoxalt nog försvinner med ökande ålder! Förtunning av slemhinnan Minskar elasticitet och fuktighet Minskar skydd mot nerver i vaginalvägg Risk balans lactobaciller rubbas 18

19 Vaginala besvär Östrogen Olivolja/mjukgörande Ej använda tvål Uteslut infektion (svamp etc) Vaginala besvär Urinvägsbesvär? Vattenkastningsbesvär Trängningar Nattlig polyuri Inkontinens Urinvägsinfektioner 19