Preventivmedel. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

Transkript

1 Preventivmedel Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 21 april 2016 Gäller: t.o.m. 20 april 2018

2 1 (11) Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Terapirekommendation Läkemedelskommittén 3 11 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Richard Lindgren, ordförande i terapigrupp gynekologi Richard Lindgren, ordförande Läkemedelskommittén Innehåll Sammanfattning 2 Bakgrund 3 Diagnostik 4 Behandling 6 Icke-farmakologisk behandling 6 Farmakologisk behandling 6 Särskilda patientgrupper 8 Uppföljning/Utvärdering/Utsättning 11 Referenser 11 Utarbetad av: Terapigrupp Gynekologi Richard Lindgren, ordförande läkemedelskommittén Made Teder, överläkare MVC-enheten Sofia Ceder, barnmorska vårdcentralen Kil Emma Åkesson, apotekare läkemedelsenheten

3 2 (11) Sammanfattning De preventivmedel som finns idag har en hög effektivitet och är generellt säkra med avseende på allvarliga biverkningar. Hormonell antikonception med enbart gestagen kan användas av nästan samtliga kvinnor. Dock är blödningsmönstret oförutsägbart. Kombinerad hormonell antikonception ger ett stabilare blödningsmönster. Vid förstagångsförskrivning av tabletter med kombinerad metod rekommenderas monofasiskt preparat innehållande levonorgestrel. Vid varje förskrivning skall noggrann anamnes med särskild vikt på hereditet tas. Rådgivningsbesöket är ett bra tillfälle att samtala kring relationer, sexualitet, risktagande och framtida fertilitet, samt att erbjuda provtagning for sexuellt överförbara infektioner (STI). Kondom bör rekommenderas som komplement till annan preventivmetod vid nya och/eller tillfälliga sexuella förbindelser och ska tillhandahållas till alla upp till 25 års ålder. Av följsamhetsskäl finns en uttalad rekommendation från läkemedelskommittén att öka användningen av långverkande reversibla preventivmedel (LARC). För friska kvinnor utan riskfaktorer gäller följande: Kombinerade p-piller Adm. sätt Substans Läkemedelsnamn Kommentar tablett etinylestradiol +levonorgestrel Prionelle * Förstahandsval Monofasiskt gestagendominerat * utbytbart på apotek Om förstahandsvalet av kombinerade hormonella preventivmedel inte fungerar ska man vid val av andrahandsalternativ noggrant beakta patientens medicinska behov och försöka att välja ett preparat som kan ge god följsamhet. Alternativen kan skilja sig åt både vad gäller doser, hormonellt innehåll och administrationssätt. En del av preparaten ingår inte i förmånssystemet, utan betalas fullt ut av patienten själv. I gruppen kombinerade hormonella preventivmedel finns förutom tabletter även beredningsformer som plåster och p-ring. De senare innehåller läkemedelsrester och bör efter användning lämnas tillbaka till apoteket. Gestagener Adm.sätt Substans Läkemedelsnamn Kommentar tablett noretisteron Mini-Pe Lågdos spiral levonorgestrel Mirena, Jaydess Lågdos, långtidsverkande tablett desogestrel Gestrina Mellandos implantat etonogestrel Nexplanon Mellandos, långtidsverkande im. injektion medroxyprogesteron DepoProvera Högdos, långtidsverkande tablett ulipristal ellaone Akut-p-piller, engångsdos För kvinnor med olika interkurrenta sjukdomar eller riskfaktorer ska individuella bedömningar göras, oftast av läkare.

4 3 (11) Bakgrund En lättillgänglig och välfungerande preventivmedelsrådgivning är en viktig grund för människors sexuella och reproduktiva hälsa. De idag enda tillgängliga preventivmedlen för män är kondom och sterilisering. Terapirekommendationerna riktar sig därför till preventivmedelsrådgivning för kvinnor. År 2015 var antalet kvinnor i åldern år i Värmland personer enligt SCB. En majoritet av dessa kvinnor bedöms ha önskemål om preventivmedel. Viss preventivmedelsrådgivning bör kunna ges av alla vårdgivare som möter en person med behov av skydd mot oönskad graviditet. Rådgivningen är dock främst en uppgift för allmänmedicin och kvinnosjukvården. Barnmorskans förskrivningsrätt innefattar preventivmedel till friska kvinnor. Vid interkurrenta sjukdomar eller andra komplicerade fall handhas förskrivningen av läkare. Mödrahälsovårdsöverläkaren är ansvarig för utfärdande av lokala instruktioner för preventivmedelsrådgivning i Landstinget i Värmland. Preventivmetoders effektivitet Som mått på preventivmetoders effektivitet används Pearl Index (PI), vilket anger hur många graviditeter som inträffar per 100 kvinnoår. PI relateras till både metodfel och användarfel. Effektiviteten är också mycket beroende av kvinnans ålder. Med data från studier, kännedom om verkningsmekanism och klinisk erfarenhet som bas har PI skattats för olika metoder. Detta ungefärliga PI kan förväntas vid typisk användning under första året och kan utgöra en vägledning i rådgivningen. Metod Ungefärligt PI Kombinerade p-piller 0,3 Mellanpiller (gestagen) 0,3 Minipiller (gestagen) 1,1 P-spruta 0,2 P-stav 0,05 Kopparspiral med kopparyta >300 mm² 0,6 Hormonspiral 0,2 Manlig kondom 2 Pessar och spermiedödande medel 6 Naturlig familjeplanering 3-5 Laktationsamenorré 0,8 1,2 Avbrutet samlag 4 Sterilisering, kvinna/man 0,1 0,5 Ingen metod 85 Subventionering av hormonell antikonception Landstinget i Värmland subventionerar hormonell antikonception till kvinnor mellan 18 och 25 år. Landstinget betalar 50 procent av patientavgiften på de preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen och förskrivaren måste markera receptet med Prev Värmland. En kvinna som är berättigad subvention och har fått preventivmedel förskrivet med Prev Värmland kan hämta ut sitt läkemedel på vilket apotek som helst i Sverige. Flickor under 18 år får sedan 1 januari 2016 gratis preventivmedel, under förutsättning att läkemedlet ingår i läkemedelsförmånen. Preventivmedel som inte ingår i läkemedelsförmånen betalas fullt ut av patienten. Vilka preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen varierar över tid och information om det återfinns bl.a. i FASS.

5 4 (11) Kondomer tillhandahålls kostnadsfritt till alla ungdomar fram till och med det kalenderår de fyller 25 år och akutpreventivmedel till samtliga kvinnor oavsett ålder. Diagnostik Rådgivaren ska sätta kvinnan och hennes behov i centrum. Kvinnan ska få noggrann information om olika preventivmetoders för- och nackdelar så att hon själv kan välja metod, om det inte finns några kontraindikationer. Inför insättning Vid första besöket bör anamnesen innehålla: hereditet för hjärtkärlsjukdom, tromboemboliska sjukdomar, menstruationsmönster, tidigare och aktuella sjukdomar, tidigare STI, medicinering, livsstilsfrågor, reproduktiva frågor samt tidigare preventivmedelserfarenhet. I status kontrolleras BMI, samt eventuellt blodtryck och Hb. Erbjud alltid gonorré- och klamydiaprovtagning och informera om kondomanvändning! De preventivmedel som finns idag har en hög effektivitet och är generellt säkra med avseende på allvarliga biverkningar. Det är en övervägande frisk del av befolkningen som behandlas och det är därför mycket viktigt att identifiera det fåtal kvinnor för vilka olika metoder kan innebära medicinska risker. De positiva hälsoeffekterna måste vägas mot riskerna. En noggrann anamnes inkluderande hereditet är en förutsättning för en god rådgivning. Fördelar Flera positiva hälsoeffekter finns vid användningen av kombinerad hormonell antikonception. Studierna kring hälsoeffekter är gjorda på äldre mer högdoserade preparat men då verkningsmekanismen på de nya mer lågdoserade preparaten är densamma bedöms hälsoeffekterna vara likartade; Epidemiologiska studier har visat att risken för ovarial- och endometriecancer halveras efter flerårig behandling, effekten kvarstår år efter avslutad behandling (Evidensgrad B). Förekomsten av funktionella ovarialcystor minskar (Evidensgrad C). Dysmenorré försvinner eller lindras påtagligt (Evidensgrad C). Fertiliteten bevaras bättre efter användning av kombinerade p-piller. Förekomst av järnbristanemi minskar. Risker Den viktigaste fördelen vid användande av gestagena metoder är att nästan inga kontraindikationer finns. Följande risker är kopplade till östrogen och gäller därmed för kombinerad hormonell antikonception. För gestagena preparat finns inga direkta medicinska risker. Däremot går det

6 5 (11) aldrig att förutsäga hur blödningsmönstret blir, vilket kan vara en nackdel ut kvinnans synvinkel. Venös tromboembolism (VTE) Risken för venös tromboembolism (djup ventrombos, lungemboli och cerebral trombos) är högre hos kvinnor som använder kombinerad hormonell antikonception jämfört med kvinnor som använder andra preventivmetoder. Risk för VTE är för kvinnor i åldern år som inte tar kombinerade metoder är 0,5-1,0 fall/ kvinnor och år, för kvinnor som tar kombinerade p- piller 2-4 fall/ kvinnor och år och för gravida kvinnor 6-10 fall/ graviditeter. Risken för VTE är kopplad till östrogen men sammanhänger även med typen av gestagen. Det är visat att äldre p-piller som innehåller andra generationens gestagen (levonorgestrel, noretisteron, lynestrenol) har något lägre risk för VTE än nyare p-piller. Det är bakgrunden till Läkemedelsverkets rekommendation om p-piller med levonorgestrel som förstahandsval vid nyförskrivning. För alla preparat gäller att risken för VTE är störst för förstagångsanvändare under det första året. Antalet år med östrogen-gestagen därefter spelar ingen roll ur risksynpunkt. Observera dock att 50 procent av tromboserna uppträder någon gång efter det första årets användning. Bröstcancer Ett stort antal epidemiologiska studier har påvisat en liten ökning av risken för bröstcancer under tiden som en kvinna tar p-piller och under den närmaste tiden därefter (Evidensgrad B). Den uppskattade relativa risken är under p-pillerintag 1,2 jämfört med kvinnor som inte använder p- piller. Den uppskattade absoluta riskökningen är liten när p-piller tas i ung ålder, då grundrisken för bröstcancer är mycket liten, och stiger med ökande ålder. I praktiken innebär det mycket få extra fall och man behöver inte ta hänsyn till riskökningen i rådgivningssituationen. 1. Egen bröstcancer En kvinna som själv har eller haft bröstcancer ska inte använda hormonell preventivmetod. 2. Hereditet för bröstcancer Kvinnor som har förstagradssläkting med eller utan bröstcancergen (BRCA1 eller BRCA2) kan använda alla olika preventivmetoder. Tidigare rekommendationer har varit att använda endast icke-hormonella metoder. Kombinerad hormonell antikonception ger också ett skydd mot äggstockscancer varför det är att föredra. Förskrivning: Av barnmorskan. Alla preventivmetoder möjliga. I första hand kombinerad hormonell metod om inga kontraindikationer finns. Ischemisk hjärt-kärlsjukdom Risken för hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke) ökar hos alla med stigande ålder. Hjärtkärlsjukdom är ovanligt hos kvinnor i fertil ålder men risken ökar 2-5 gånger vid användning av kombinerade p-piller (Evidensgrad C). Förutom ålder är riskökningen korrelerad till rökning, hyperlipidemi, hypertoni, fetma samt diabetes mellitus med vaskulära komplikationer

7 6 (11) Blodtrycksförhöjning Hos de flesta kvinnor som behandlas med kombinerad hormonell antikonception sker ingen förändring av blodtrycket. Hos cirka fem procent ses en måttlig blodtrycksstegring och denna utvecklas ofta långsamt under de första 3-9 månaderna. Blodtrycksförhöjningen är reversibel när användningen avslutas. Vid nyförskrivning bör kvinnan komma för uppföljning efter tre månader och då kontrollera blodtrycket. Återbesök görs sedan på mottagningen efter ett år. Därefter återbesök vartannat år och telefonkontakt vartannat år om blodtryckskontroll inte behöver göras årligen. Behandling Målet med hormonell antikonception är att förhindra antalet oönskade graviditeter. För att nå dit behövs god följsamhet, vilket erhålls i högre utsträckning om kvinnan är nöjd med sitt val av preventivmedelsmetod. Av följsamhetsskäl finns en uttalad rekommendation från läkemedelskommittén att öka användningen av långverkande reversibla preventivmedel (LARC). Icke-farmakologiska metoder Kondom, pessar, kopparspiral och sterilisering. Farmakologisk behandling Hormonell antikonception indelas i två grupper beroende på om östrogen ingår eller inte. 1. Kombinerad hormonell antikonception: östrogen samt gestagen. Tre administrationssätt finns: peroralt, transdermalt och vaginalt. Verkningsmekanism och kontraindikationer är gemensamma och effektiviteten är likvärdig för alla administrationssätten. P-piller finns som monofasiska, med samma hormondos i samtliga tabletter samt trifasiska och dynamiska, med olika hormondoser under cykeln. Samtliga äldre preparat innehåller etinylestradiol som östrogen, medan två nyare preparat innehåller estradiol. Kombinationsmedlen utövar sin effekt genom hämning av ovulation, påverkan på cervixsekretet som blir mer ogenomträngligt samt på endometriet som blir mindre mottagligt för ett eventuellt befruktat ägg. Om kvinnan så önskar så finns det inget som talar emot att göra tablettupphåll efter 2-3 cykler med kombinerade p-piller. Förstahandsval Rekommenderade preparat: etinylestradiol + levonorgestrel, Prionelle eller utbytbart generika Andrahandsval Om förstahandsvalet av kombinerade hormonella preventivmedel inte fungerar skall man vid val av andrahandsalternativ noggrant beakta patientens behov och försöka att välja ett preparat som kan ge god följsamhet. Alternativen kan skilja sig åt både vad gäller doser, hormonellt innehåll och administrationssätt. Förutom olika p-piller finns plåster och vaginal ring som alternativ. Man bör vara medveten om att en del av alternativen inte ingår i förmånssystemet, utan betalas fullt ut av patienten själv.

8 7 (11) Preparaten finns i FASS under ATC-kod G03AA, G03AB och G02BB. 2. Hormonell antikonception: enbart gestagen Fyra administrationssätt finns: peroralt, intrauterint, injektion och implantat. De indelas i lågdos-, mellandos- och högdospreparat. Lågdosgestagener: Perorala preparat kallas ofta minipiller och innehåller noretisteron eller lynestrenol, De utövar sin verkan framför allt genom att göra cervixsekretet mer ogenomträngligt samt minska tillväxten av endometriet. Hos vissa kvinnor hämmas även ovulationen. o Rekommenderade preparat: noretisteron, Mini-Pe Hormonspiral används i tre till fem år och utsöndrar kontinuerligt en låg dos av levonorgestrel. Det gör endometriet atrofiskt och sekretet i livmoderhalsen segt och ogenomträngligt. o Rekommenderade preparat: levonorgestrel, Mirena, Jaydess och Levosert Mellandosgestagener: Peroralt preparat, innehållande desogestrel, som verkar genom att alltid hämma ovulationen. o Rekommenderade preparat: desogestrel, Gestrina eller utbytbart generika Implantat verkar genom att göra cervixsekretet mer ogenomträngligt samt minska tillväxten av endometriet. Det hämmar även ovulationen, men inte fullständigt. Implantatet är en stav som sätts in i överarmen. Staven används i tre år. o Rekommenderade preparat: etonogestrel, Nexplanon Högdosgestagen: Injektion, s.k. p-spruta, innehåller medroxyprogesteron och ges intramuskulärt var tredje månad eller enligt nedtrappningsschema. Det hämmar ovulationen kraftigt och kan leda till mycket låga östrogennivåer. o Rekommenderade preparat: medroxyprogesteron, Depo-Provera Akutpreventivmedel Peroralt preparat finns i form av engångsdos med ulipristal och kan intas efter ett oskyddat samlag. Metoden utövar sin effekt genom att hämma eller förskjuta ovulationen men påverkar inte endometriet och därmed inte en eventuell implantation. o Rekommenderade preparat: ulipristal (ellaone), Ska tas senast 5 dygn efter oskyddat samlag. Intrauterint, kopparspiral, verkar genom att förhindra fertilisering samt genom att förhindra implantation och är det mest effektiva akutpreventivmedlet då den förhindrar nästan 99 procent av graviditeter som annars skulle ha inträffat. o En kopparspiral kan sättas in inom 5 dygn från det oskyddade samlaget.

9 8 (11) Särskilda patientgrupper Terapival utifrån ålder 1. Kvinnor < 15 års ålder Noggrann information skall ges vid förskrivningen och inkludera såväl rättsliga som etiska ställningstaganden. Sträva efter att informera föräldrar. Var uppmärksam på indikatorer för förekomst av övergrepp. 2. Kvinnor års ålder Kravet på effektivitet hos preventivmedlet är stort eftersom fertiliteten är hög. Metoderna bör vara snabbt reversibla och enkla att använda. Långverkande reversibla preventivmedel (LARC) kan vara att föredra i första hand. Kombinerad antikonception kan vara lämpligt om det inte finns några kontraindikationer. Vid förstagångsförskrivning av tabletter rekommenderas ett monofasiskt preparat innehållande levonorgestrel som förstahandsval. Detta för att minimera risken för tromboemoblisk sjukdom (Rekommendationsgrad B). Om kvinnan får gestagena biverkningar kan byte ske till ett av andrahandspreparaten vilka är mer östrogent profilerade. Vaginal ring eller p-plåster kan också förskrivas. Uppföljning bör ske efter tre månader, därefter årligen. Mellandosgestagen kan vara ett bra andrahandsval eller ett förstahandsval om kontraindikation mot kombinerad metod föreligger. Hormon- eller kopparspiral kan också vara ett bra alternativ. Minipiller kan användas om kvinnan klarar ett noggrant och regelbundet intag men rekommenderas inte i denna högfertila grupp p.g.a. den låga hormondosen. P-sprutan med högdosgestagen innebär risker för påverkan av benmassan och bör inte ges till kvinnor under 19 års ålder. Rekommendera alltid kondomanvändning som smittskydd och erbjud STI-provtagning. 3. Ammande kvinnor Kvinnor som ammar helt och har amenorré har ett 98-procentigt skydd mot graviditet under de första sex månaderna postpartum. Hos kvinnor som inte ammar återkommer fertiliteten snabbt. Inga negativa effekter har påvisats hos barnet eller påverkan på bröstmjölken om kvinnan använder hormonell antikonception under amningen. Kombinerad hormonell metod kan användas från 8 veckor postpartum. Tidigare är kombinerad metod kontraindicerad på grund av den höga risken för VTE. Hormon- eller kopparspiral kan sättas in när som helst postpartum, vanligtvis i samband med efterbesöket hos barnmorska 6-10 veckor postpartum. Risken för perforation vid spiralinsättningen är som störst upp till 6 månader postpartum. Övriga gestagena metoder kan påbörjas när som helst postpartum. Rekommendera alltid kondomanvändning som smittskydd och erbjud STI-provtagning. 4. Kvinnor års ålder Väg nytta mot risker vid användande av kombinerad antikonception. Förstagångsförskrivning av kombinerad metod bör inte göras vid denna ålder. Erbjud gestagena metoder. Friska kvinnor som redan tidigare står på kombinationspreparat och inte röker kan fortsätta med dessa fram till 50 års ålder. Rekommendera alltid kondomanvändning som smittskydd och erbjud STI-provtagning.

10 9 (11) 5. Kvinnor > 50 år Vid 50 års ålder ska kvinnan sluta med kombinationspreparat. Byt till gestagen metod eller hormonfri metod. Majoriteten av kvinnor med regelbundna menstruationer har ovulatoriska cykler oavsett ålder. Rekommendera alltid kondomanvändning som smittskydd och erbjud STI-provtagning. Kontraindikationer för kombinerad hormonell antikonception Kombinerade hormonell antikonception bör ej förskrivas till kvinnor med: Anamnes på djup ven- eller artärtrombos Hereditet för djup ventrombos hos föräldrar eller syskon Känd koagulationsdefekt hos kvinnan, föräldrar eller syskon Sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad trombosrisk Anamnes på cerebrovaskulär sjukdom eller myocardsjukdom Uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återflöde Kraftig fetma Tidigare bröstcancer Migrän med aura Övriga tillstånd som kan predisponera för trombos t.ex. omfattande kirurgi eller långvarig immobilisering Hereditet för hjärt-kärlsjukdom (TIA, stroke, hjärtinfarkt hos föräldrar eller syskon) kombinerat med ålder >35 år, rökning, hyperlipidemi, hypertoni eller diabetes med vaskulära komplikationer. Förekomst av pankreatit eller anamnes på pankreatit Akut intermittent porfyri Pågående leversjukdom SLE Tillstånd som kräver individuell handläggning och som ska bedömas av läkare Diabetes mellitus Hyperlipidemi Hypertoni Fettma Epilepsi Kronisk leversjukdom Rökande kvinnor > 35 års ålder Mensstörningar, t ex oligomenorré och amenorré hos kvinnor som inte varit gravida Kontraindikationer för hormonell antikonception med enbart gestagen Vid följande tillstånd bör gestagen metod inte förskrivas Akut pågående leversjukdom Tidigare bröstcancer Gestagener ger obetydliga effekter på olika metabola parametrar liksom på blodtrycket och ökar inte risken för ventrombos. Biverkningar Många av biverkningarna är initiala och övergående Biverkningar som kan härledas till östrogen: bröstspänning, vätskeretention, illamående, pigmentering, fluor, huvudvärk

11 10 (11) Biverkningar som kan härledas till gestagen: oligomenorré, amenorré, huvudvärk, akne, fet hy, torra slemhinnor i vagina, ökad aptit, nedstämdhet, nedsatt libido. Blödningsrubbningar Kontrollera alltid anamnesen vid olaga blödning under pågående hormonell antikonception! Efterfråga coitusblödning samt symtom på infektion! Utred möjliga orsaker: tablettglömska, oregelbundet tablettintag, infektion, diarré eller kräkningar, portioförändringar mm. Erbjud alltid klamydia provtagning. Var liberal med cytologprovtagning och kvinna med postcoitala blödningar skall remitteras till gynekolog för bedömning. OBS! Gestagen metod innebär ett förändrat och helt oförutsägbart blödningsmönster. Allt ifrån rikliga blödningar via långdragna småblödningar till amenorré förekommer. Blödningsrubbning eller amenorré vid insättande Oregelbunden menstruation är ingen kontraindikation. Amenorré mer än 6 månader ska utredas innan insättande av hormonell antikonception eller spiral. Amenorré och gestagen metod Graviditet bör uteslutas efter 60 dagar och därefter igen efter 60 dagar. Amenorré är ofarligt och tillhör metoden. Amenorré och kombinerad metod Om bortfallsblödningen uteblivit i två menscykler ska ett graviditetstest göras. Om detta är negativt kan kvinnan fortsätta med samma preparat. Amenorré är ofarligt men fundera över byte till mer östrogenprofilerat preparat om kvinnan önskar ha bortfallsblödningar. Mellanblödningar Mellanblödningar, s.k. spottings är vanliga både vid kombinerade metoder och vid gestagena metoder och försvinner oftast spontant. Om kvarvarande besvär kan man vid kombinerad metod fundera över preparatbyte: Vid tidiga spottings ge ett mer östrogenprofilerat preparat; vid sena ge ett mindre östrogenprofilerat preparat Genombrottsblödning Genombrottsblödning är en större mensliknande blödning under pågående tablettintag. Om blödningen inträffar i början av p-pilleranvändande kan kvinnan fortsätta kartan. Blödningsproblemet upphör normalt efter en eller två cykler. Om blödningen inträffar senare kan kvinnan sluta med pågående karta och börja på ny karta när blödningen upphört. Har uppehållet då varat mer än en tablettfri vecka är graviditetsskyddet osäkert och kompletterande skydd bör användas. Fundera över byte till ett mer gestagendominerat p-piller. Uppföljning Vid rådgivningsbesöket ska en noggrann anamnes inhämtas. Vid förstagångsförskrivning bör ett återbesök ske efter cirka tre månader. Efterfråga alltid nytillkommen hereditet eller sjukdom och erbjud STI-provtagning. Om kombinerad hormonell metod används ska blodtryck kontrolleras vartannat år och BMI varje år. Telefonförskrivning kan vara tillräckligt vartannat år.

12 11 (11) Om gestagen peroral metod används går telefonförskrivning bra. Någon begränsning finns inte i antalet år som kvinnan kan stå på hormonell antikonception. Vid 50 års ålder bör kombinerad hormonell antikonception avslutas och vid ca 52 års ålder bör man diskutera att avsluta hormonell antikonception med enbart gestagen. Referenser Behandlingsrekommendation Antikonception, Läkemedelsverket 2:2014 Den evidensgradering som finns angiven i texten är tagen från denna referens Läkemedelsboken 2016 Metodbok för Mödrahälsovården, LiV (uppdateras kontinuerligt) Statistiska Centralbyrån 1177.se

13 Läkemedelskommitténs terapirekommendationer Postadress Läkemedelskommittén Landstingshuset Karlstad Webbadress Telefon E-post