Linda Iorizzo Spec läkare gynekologi/obstetrik

Transkript

1 Linda Iorizzo Spec läkare gynekologi/obstetrik

2 Preventivmedel Är det viktigt? Läkemedel eller lyxvara? Bör det ingå i läkemedelsförmånen? Kan preventivmedel rädda liv? Vad bör man kunna som läkare om preventivmedel?

3 Preventivmedel förr i tiden Vaginalsköljning med rosenblad, grönt te, vatten Blockera ingången till livmodern med ull, sjögräs, svamp, urgröpt citronskal Casanova-kula av guld i vagina

4 År 1546 Första kondomen av djurtarmar

5 1844 kom den första kondomen av gummi Första handgjorda spiralen 1964 kom det första p-pillret till Sverige

6 Preventivmetoder idag P-piller/minipiller P-ring P-stav P-spruta Koppar- Spiral Hormonspiral Kondom

7 Vilka metoder? Kombinerade hormonella metoder östrogen+gestagen Gestagena metoder Bara gestagen Spiral Hormonspiral Kopparspiral Barriärmetoder Akutpreventivmedel Sterilisering: kvinnlig resp manlig

8 Prev rådgivning och anamnes Ålder, livssituation Rökning BT, före och efter 6 mån Vikt, längd: BMI Andra sjd Heriditet(hos syskon el föräldrar): trombos, hjärtsjukdom, bröstca Mens- rikl? Dysmenorré? Ev gyn usk, SDI screening,cellprov

9 Preventivmedelsrådgivning Kostnadsfri för patienten Ges främst av BM på mödravårdcentraler Ungdomsmottagningarna Preventivmedelsmottagningen på SUS i Lund-remiss

10 Pearl Index-säkerhet Antal procent kvinnor som upplever en oönskad graviditet det första året med metoden

11 Pearl Index Metod Typisk användning % Perfekt användning% Implantat=p-stav 0,05 0,05 Manlig sterilisering 0,15 0,10 Hormonspiral 0,2 0,2 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Kopparspiral 0,8 0,6 P-spruta 6 0,2 Mellandoserat gestagenpiller 9 0,3 P-plåster 9 0,3 P-ring 9 0,3 Kombinerat p-piller 9 0,3 Lågdoserat gestagenpiller >9 4 Pessar spermiedödande gel 12 6 Manlig kondom 18 2 Avbrutet samlag 22 4 Naturlig familjeplanering FemCap2 22,8 13,5 Spermicider Ingen metod Källa:Praktisk preventivmedelsguide 2013

12 Kombinerade hormonella metoder Kombinerade p-piller Östrogenprofilerade; t.ex Yasmin, Gestagenprofilerade; t.ex Abelonelle, Neovletta Nya p-piller: Zoley och Qlaira, östradiol mer naturligt östrogen P-ring: Nuvaring P-plåster: Evra Dagens preparat innehåller 10-20% av gestagenet och 20-30% av östrogenet jämf med de första p-pillrena

13 Användning: Börja första mensdagen Rek p-piller +kondom vid ny relation En tablett intages dagligen med ett uppehåll 7 dagar i månaden alt sockerpiller bortfallsblödning Störst risk för graviditet är glömd tabl är i anslutning till uppehållet! Bäst ta 3-4 kartor i rad utan uppehåll, säkrare och mindre mens mindre järnbrist

14 Verkningsmekanism Påverkan av hypofys-hypothalamussystemet Livmoderhalsen blir oigenomtränglig för spermier Hämmar ovulation Slemmhinnan blir tunn

15 Biverkningar av hormonella metoder De flesta är övergående, skiljer sig mycket mellan olika preparat. Vänta 3-6mån, sedan prova annat, viktigt med rådgivning! Ta tillbaka patienten!!! Östrogena: illamående, spända bröst, vätskeretention Gestagena: huvudvärk, ökad aptit, trötthet, nedstämdhet, humörpåv, minskat libido, akne Vid byte välj mer gestagen eller östrogen profil

16 Trombos risk Kvinna som inte tar p-piller har en risk på 1/ Gravid kvinna 13/10 000, 13 ggr ökad risk Kvinna som står på p-piller 2-4/10 000, ca 3 ggr ökad risk för proppar. Östrogenet. Alltså farligare att bli gravid!! Risken är som störst de första tre månaderna man använder p-piller, avtar därefter.

17 Särskilda tillstånd Kontraindikation vid ökad trombosrisk: Föräldrar el syskon som haft trombos Känd trombofili Tidigare haft trombos, cerbrovaskulär el myocardsjukdom Sjd i hjärtklaffarna som innebär ökad trombosrisk Välj östrogenfritt prevmedel

18 Två eller fler av nedan riskfaktorer utgör kontraindikation: Över 35 år Rökning Diabetes utan kända kärlkomplikationer Hjärtinfarkt/ischemisk stroke hos förstagrad släkting, före 55 år (man) och 65 år (kvinna)

19 Vid övervikt Ok BMI <30 BMI >35 enbart på medicinsk indikation Vid fetma ökar VTE risken 2-3 ggr Vid fetmakirurgi-möjligen sämre per os upptag, välj andra administrationsvägar, t.ex nuva-ring, plåster, spiral

20 P-piller och större kirurgi eller imobilisering t.ex gips Sätt inte ut p-piller! Viktigt fråga efter om pat tar p-piller Ge istället trombosprofylax

21 Diabetes <35 år utan komplikationer kan använda alla prev medel Ökat insulinbehov kan inträda Med kärlkomplikationer-ej använda kombinerade metoder Inflammatorisk tarmsjukdom Ökad trombosrisk Kontraindicerat Migrän Utan aura-ok Med aura/fokala symptom- kontraindicerat, ökad risk för stroke

22 Epilepsi Lamitrogen-helst undvika, kräver dosjustering Fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, ökad nedbrytning av gestagen o östrogen sämre effekt av metoden Reumatisk sjukdom RA-ok om ej fler riskfaktorer f trombos SLE-kontraindicerat risk f nya skov och trombos Bröstcancer Pågående-kontraindicerat Hereditet-ok Riskökningen är mycket liten el obefintlig, dessutom skydd mot ovarialcancer

23 Positiva hälsoeffekter Mycket säker metod vid rätt användning, PI 0,3-9 Minskad menstruation, mindre järnbrist, ta flera kartor i rad ytterligare effekt Mindre mensvärk Halverar risken för ovarialcancer, endometriecancer. Minskar risken för tarmcancer. Effekten kvarstår efter avslut. Acne minskar Färre funktionell cystor på ovarierna Positiv effekt på endometrios-bevarad fertilitet Minskar risken för uppåtstigande infektioner i äggledarna

24 Myter om p-piller Viktuppgång? Behöver man göra uppehåll då och då? Rensa kroppen? Efter man slutat med p-piller kan det vara svårt att bli gravid?

25 Gestagena metoder Ingen trombosrisk, Lågdos:Mini-piller: mini-p (glömskemarginal 3h) Medeldos: Östrogenfritt p-piller: cerazette (glömskemarginal 12h). P-stav (Nexplanon), 3år Högdos: P-spruta, var 3:e månad Vanligt med ändrat blödningsmönster

26 Gestagena metoder-verkningsmekanism Cervix blir oigenomträngligt Endometriet tunt, implantation försvåras Ovulationshämning av varierande grad, dosberoende 40-97% hämning

27 Spiraler Mycket säker, sköter sig själv, kräver inget av användaren. Går bra att använda innan man har fött barn. Insättes av barnmorska el gynekolog närsom i menscykeln Ej ökad risk för STD.

28 Kopparspiral Verkningsmekanism: koppar toxiskt effekt på spermier o ägg, minskad rörlighet på spermierna Nova-T 380, 5 år, gratis Hormonfri Ökad blödningsmängd 50%

29 Hormonspiral Verkningsmekanism: tunt endometrium, cx svårgenomträngligt, verkar mest lokalt, bibehållen ovulation. Mirena, 5 år, mycket låg dos, ca 1000 kr Jaydess, 3 år, ännu lägre dos, ca 900 kr Minskad blödningsmängd el blödningsfri, mindre mensvärk Biverkningar: övergående i de flesta fall, blödningsrubbningar, huvudvärk, akne, humörpåverkan

30 Akutpreventivmedel Tillfällig behandling vid t.ex sprucken kondom el glömt p-piller Norlevo inom 72h (receptfri, gratis på ungdomsmott), Ellaone (recept) inom 120h Ta så snabbt som möjligt-effekten avtar med tiden Sämre skydd mot graviditet Hämmar eller skjuter upp ägglossningen Om man hade ägglossning just då? Används en gång per cykel OBS! Norlevo har minskad effekt vid BMI >25 och Ellaone vid BMI >35 Inom 5 dygn kan man sätta in en kopparspiral, allra effektivast!!!

31 Sterilisering >25 år Strikt lag, skriva under papper Manlig, lokal anestesi, enklare Kvinnlig Laparoskopisk delning av tubor Hysterskopisk pluggning av tuborna

32 Subvention av preventivmedel Ungdomssubventionen tom 25 år i Skåne Innefattar de läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen i Skåne P-piller: Abelonelle/prionelle (gestagen profil), Orthonette (östrogen profil, men inte tillräckligt säkert) Cerazette Mirena (hormonspiral) Nexplanon (p-stav), Depo-provera (p-spruta) Akut p-piller: Norlevo och Ella one Källa:Skånelistan 2013

33 Ojämlikvård som drabbar unga Ser väldigt olika ut i olika landsting, vilken ålder år och vad som ingår. Ju bättre subvention, desto lägre aborttal i landstinget. Holland: Unga gratis preventivmedel, alla sorter -lägst aborttal i Europa

34 SBU : det finns visst vetenskapligt underlag för att p-pillersubventionering minskar abortfrekvensen. Studierna från Gävle och Västra Götaland visar dock tydliga trendbrott i samband med införande av subventionering, det vill säga statistiskt signifikant minskade abortfrekvenser. Kvinnor med högre inkomst använder i högre grad nyare o dyrare preventivmedel och hormonspiral.

35 Enligt SKL:s rekommendation juni 2013 ska alla kvinnor upp till 25 års ålder få rabatt på preventivmedel. Pat får betala 100 kr per år. Trädde i kraft i Skåne. Socialstyrelsen har räknat ut att landstingen kan spara 2,8 miljoner kronor för varje procents minskning av antalet aborter genom att satsa på subventionerade preventivmedel. Optimalt hade varit fri subvention i alla åldrar och alla preventivmedel

36 Viktigt att tänka på Preventivmedel rekommenderas fram till 48 års ålder Fertila perioden är lång år, dvs 30 år!!! Idag skaffar man barn senare i åldern Ställer större krav på en säker och väl tolererad preventivmedelsmetod för att undvika oplanerade graviditeter. Compliance viktigt. Tillgång på apoteken. Generika med olika utseenden på kartorna ställer till det.

37 Viktigt att både män och kvinnor tar ansvar för preventivmedel Långtidsverkande prev medel är ofta att föredra, säkrast: spiraler och p-stav Men varför p-piller när man är ung och som mest fertil, och spiral efter man fött barn och fertiliteten minskar pga stigande ålder? Brittisk studie av ungas p-pilleranvändning- 52% missade minst ett piller i månaden Mer hormonspiraler till 0 para!

38 Till sist Det finns inga onödiga aborter Men många oplanerade graviditeter hade kunnat förebyggas Bättre preventivmedelsrådgivning Bättre subvention, preventivmedel är billiga läkemedel -Patientkostaden för p-piller är idag 4 ggr högre sedan 1985.

39 Råd till unga-dubbel dutch P-piller+kondom=sant