Antika Grekland. Olika örter med antikonceptiva egenskaper är omskrivna av bla Hippokrates och botanisten Theophrastus à Silphium (skålört)

Transkript

1 Antikonception Dept Kristina of Ob/Gyn Gemzell Danielsson, Professor, Öl, Danderyds Karolinska Hospital Universitetssjukhuset/Karolinska Institutet Stockholm, Helena Kopp Sweden Kallner Bitr öl, med dr, Danderyds Sjukhus

2 Antikonception Inlärningsmål: Diskutera olika metoders effektivitet i teorin och i praktiken Förklara hur barriärmetoder fungerar Förklara verkningsmekanismen hos hormonella metoder; både kombinerade och gestagena metoder Förklara hur intrauterin antikonception fungerar

3 Disclosures KGD serves on Global Advisory Boards on contraception/ius for Merck, Gedeon Richter, and Bayer She is occasionally invited to present at courses or conferences organized by the above companies She is /and has been, the PI of several clinical trials conducted by Merck/MSD, Bayer, and Leon Pharma

4 Antika Grekland Olika örter med antikonceptiva egenskaper är omskrivna av bla Hippokrates och botanisten Theophrastus à Silphium (skålört) Antikonceptiva och abortiva egenskaper à Queen Anne s lace Används än idag i Indien, växer vilt i södra Sverige à Granatäpple - Vaginalt - Oralt efter samlag - Mynta, dadelpalm, pil mfl

5 Soranos of Ephesus A.D the woman ought, in the moment during coitus when the man ejaculates his sperm, to hold her breath, draw her body back a little so that the semen cannot penetrate into the os uteri, then immediately get up and sit down with bent knees, and in this position, provoke sneezes. She should then wipe out the vagina carefully or drink cold water in addition

6 The Pill A 1951 dinner party in New York is considered to be the birth of the Anti-Baby-Pill. Margaret Sanger in her 70s and her rich friend Katharine McCormick, ask the scientist Gregory Pincus, how much money he would need to develop a method for women.

7 Världens första p-piller Enovid 1957 Indikation: svåra menstruationsbesvär à Biverkan Varning detta läkemedel förhindrar ägglossning 1960 Indikation: antikonception En kioskvältare!!!

8 Vad har hänt sedan 60-talet? Reducerade hormondoser Etinyl estradiol 50-35/ µg, Estradiol! Nya mer selektiva gestagener Alternativa administrationsvägar P-stavar, P-sprutor, P-ring, P-plåster, P-spray IUD; -Cu, -levonorgestrel Preventivmedel / K Gemzell Danielsson

9 Contraception, sales figures User age in contraceptive market, Yasmin Neovletta and rings Strips Trionetta Cerazette NuvaRing Levonova/Mirena Implanon Implants and IUS Age # Source: Apoteket AB (Pharmacy), 2006 K Gemzell

10 The link between contraceptive prevalence and abortion Levels of use of modern contraception and abortion rates countries with total fertility rate between 1.7 and 2.2. Aktuellt om medicinsk abort, K Gemzell Danielsson WHO; Progress in Reproductive Health, 2003

11 Effektivitet vid typisk användning Produkt Metod maximal användning PI typisk användning 1a året Nexplanon Stav 3 år 0.05 Mirena Spiral 5 år 0.2 Jaydess Spiral 3 år 0.33 Kopparspiral Spiral - 5 el 10 år 0.8 Depo-Provera Injektion 3 mån 6

12 Adolescents and nulliparous Women <21 years of age using pills, patch, or ring had almost twice the risk of unintended pregnancy as older women (hazard ratio 1.9; 95% CI ; p=0.02) 1.00 LARC, age 21 years Probability of not having an unintended pregnancy LARC, age <21 years PPR, age 21 years PPR, age <21 years Week LARC, long-acting reversible contraceptive; PPR, pill patch or ring; 95% CI, 95% confidence interval 1. Winner B, et al. N Engl J Med 2012;366:

13 Hur man bringar reda i det hela Barriärmetoder (spermien kommer inte fram) Hormonella metoder à Lågdoserade gestagena metoder (spermien kommer inte fram) à Mellan- och hög doserade gestagena metoder (ingen ägglossning) à Kombinerade metoder (ingen ägglossning) Intrauterina metoder (spermien kommer inte fram) Sterilisering (spermien kommer inte fram) Eller Kortverkande (p-piller, p-ring, p-spruta, barriärmetoder) Långverkande (Implantat, intrauterina metoder) Permanenta (manlig och kvinnlig sterilisering)

14 Preventivmetoder med inga eller mycket små mängder hormoner Barriärmetoder Intrauterin antikonception

15 Barriärmetoder Manlig kondom à Skall sättas på innan penetration à Hålla runt penisroten när man drar ut Kvinnlig kondom (Femidom) à Minimal marknad i Sverige à Viss betydelse i Afrika ssk bland sexarbetare Pessar à Viktigt sätta in rätt à Med spermiedödande medel Fem Cap (cervixpessar i Silikon) à Enligt studier Mindre säker än pessar Svårare att använda

16 Intrauterin antikonception Kopparspiral à Det viktiga är mängden koppar à Sitter i 5-10 år Hormonspiral à Mirena, Skapades för att minska utstötningar à Sitter i 5 år, 25-40% amennorre à Ny spiral, Jaydess- i 3 årmindre, endast ca 10% amenorré Spiral är världens vanligaste preventivmetod efter sterilisering. Användandet varierar enormt från 80% i tex Korea till mindre än 5% i USA. Underanvänt!!!

17 Kopparspiral Påverkar sekret i cervix, uterus och tuba Cu hämmar spemiemotiliteten och är spematotoxiskt Cu är embryotoxiskt Förhindrar implantation pga inflammation i endometriet Främsta verkningsmekanismen är förhindrande av fertilisering!!! Kopparspiral ökar blodförlusten vid menstruation med 50-75%. Kan minskas med NSAID och Cyklokapron.

18 Hormonspiral Utsöndrar levonorgestrel lokalt i endometriet som blir tunt Cervixsekretet blir hårt och ogenomträngligt Levonorgestrel hämmar spermiemotilitet Minskar blödningsmängd med upp till 90% 25-40% av kvinnor blir amenorroiska (fler upplever sig så) med Jaydess ca 10% i studier Hämmar ej ovulation som regel Lika säker som sterilisering Högst andel nöjda användare av alla preventivmedel

19 Spiral som preventivmedel I alla åldergrupper- även nullipara Mycket säker metod och bra för kvinnor med hög risk för graviditet Ökar INTE risken för ektopisk graviditet- av de få som blir gravida är dock andelen ektopiska grav högre jmf med om inget preventivmedel Infektion vid spiral är ovanligt. Liten ökad risk upp till 3 v efter insättning. Dagens spiraler är mycket olika the Dalcon shield som gav upphov till infektioner på 60-talet. Vid ev grav skall spiralen dras OMGÅENDE och ektopisk grav uteslutas.

20 Sterilisering Lagen à Över 25 åå à Skriva på bekräftelse om erhållen info Info om permanent ingrepp Info om andra prevmetoder Kurator vid behov. Manlig à Vas deferens delas bilat à I lokalbedövning Kvinnlig à Världens vanligaste antikonception à Laparoskopiskt à Via laparotomi (ex i samband med sectio) à Hysteroskopisk,

21 Hur fungerar könshormoner i kroppen???

22 Receptoraffinitet Hormoner verkar i kroppen genom att binda till receptorer

23 Biologisk transport I kroppen finns bärarproteiner som binder upp och transporterar olika hormoner tex: à Albumin som binder det mesta à SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) som binder kroppens könshormoner

24 Men- vad är det som händer egentligen varje månad? Basen för hormonell antikonception

25 Gestagenets och östrogenets roll i p-piller Mekanism Resultat Hypotalamus GnRH Hämmar LHfrisättning Gestagen Hämmar ovulation Förtjockar cervixsekretet Hindrar sperma från att penetrera cervix Hypofysen FSH LH Äggstock Östrogen Gestagen Ökar koncentrationen av progesteronreceptorer/ östrogenreceptorer Östrogen Bidrar till bättre blödninskontroll Cervix Hämmar FSHfrisättning Hämmar utveckling av dominant follikel 1. Speroff L. Oral contraception. I: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility; Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2005:

26 Lågdoserade gestagena metoder Gestagenpåverkan à Cervixsekret à Endometriepåverkan à (ovulationspåverkan) Viktigt inte låta gestagennivån sjunka för lågt à Viktigt ta pillren exakt samma tid varje dag- endast 3 timmars glömskemarginal Mindre och mindre del av marknaden

27 Mellandoserade gestagena metoder Ovulationshämmande- god säkerhet vid compliance Kortverkande à Piller Varje dag (12 timmar glömskemarginal) Långverkande à Implantat I Sverige för 3 år (Nexplanon, i armen i lokalbedövning) I världen även för 5 år (Jadelle, 2 stavar i armen i lokalbedövning) Hög nöjdhet

28 Högdoserad gestagen metod P-spruta (Depo-Provera) à Tas var 3:e månad, im à Ovulationen kan ta ett tag att komma tillbaka à Påverkar bentätheten pga suppression av östrogen och östrogenreceptorer à Ej till kvinnor under 23 år (innan peak bone mass- OBS- relativ kontraindikation) à Finns reg för subkutan injektion som kvinnan tar själv i USA bla

29 Kombinerade metoder Innehåller à Östrogen à Gestagen P-piller P-ring P-sprutor (inte i Sverige)

30 Venös tromboembolisk sjukdom (VTE) Risk för VTE hos kvinna i fertil ålder är 0,5-2 / P-piller ökar risken 2-6 ggr / Risken högst första året m p-piller Risken ökar om man gör uppehåll i sin p-piller användning Risken att dö i VTE pga p-piller är 8-16/ /år Gestagena metoder påverkar EJ risken för VTE OBS!!! VTE förekommer hos 12/ graviditeter

31 Trombosrisken högst första året 30 VTE Incidence vs. Duration of Use VTE/10,000 WY Exposure (months) Dinger et al. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007: 75: L Marions Antikonception

32 Risk factors for VTE Age >35 Obesitas smoking Previous VTE VTE in parents, siblings Coagulation disorder: à antitrombindef à protein C-def à protein S-def à factor V Leiden mutation à APC-resistence without F V Leiden à Protrombinmutation à Dysfibrinogenemi à High levels of av faktor VIII à hyperhomocysteinemi Arterial risk: migraine with aura Absolute contraindication for CHC Heart failure, heart disease Cerebrovaskulär disease SLE Lupus antikoagulans Antifosfolipidsyndrome Inflammatory bowel disease Myeloproliferative conditions Malignancy Polycytemia vera Surgery Immobilisation

33 Varför ha östrogen i p-piller???

34 Östrogen = ett livsviktigt hormon Hjärna Ögon Tänder Skelett Blodkärl Cirkulation Bröst Tjocktarm Urogenitala slemhinnor

35 Varför så många gestagener?

36 Är det så här enkelt??? Androgen Antiandrogen/östrogen Östrogen µg/dag Gestagen µg/dag Diane CPA Yasmin DRSP Desolett DSG Orthonett Novum NET Restovar 37,5 750 LYN Cilest NGM Yasminelle/Yaz DRSP Synfase NET NuvaRing ETG Trinovum NET Mercilon DSG Trionetta LNG Neovletta LNG

37 Utvecklingsstrategier för nya preventivmetoder Minska östrogendosen för att minimera risken för allvarliga biverkningar Introducera nya gestagener med en bättre klinisk profil Minska det hormonfria intervallet Kontinuerlig användning Nya administrationsvägar!!!compliance!!!

38 Minska doser östrogen Minska dosen EE Byta till E2

39 Receptoraffinitet EE binder mer gärna, hårdare och under längre tid till östrogenreceptorerna än E2 Det blir en onödigt stark effekt med EE

40 Östrogendoser över tid * Estrogen Dose (µg) * 100* 50 50* 80* 50* Year of First Approval *Oral contraceptives containing mestranol

41 Skillnad mellan EE och E2 Biologisk effekt FSH-hämning och ovulationshämning E2 vs EE 1,5mg E2~20µg EE Endometrieproliferation Vaginalslemhinna Levereffekt 1,5mg E2~20µg EE 1,5mg E2~20µg EE 1,5mg E2~3-5µg EE 1Mashchak et al. Am J Obstet Gynecol 1982;144:511 8; 2Endrikat et al. Contraception 2008; 78(3): ; 3Data on file(b709); 4Lindberg et al. Thromb Haemost 1989;61:65 9; 5Wiegratz et al. Contraception 2004;70:97 106; 6Helgason. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1982;107:1 29

42 Gestageners halveringstid Nomac Levonorgestrel Desogestrel Dienogest Drospirenon Halverings-tid (h) 46,0 14,8 11,2 9,1 27,0 Ger detta någon skillnad i praktiken?

43 21/7 vs 24/4 Röd=Yaz Blås=yasmin Gul=Orthonett Novum med 24/4 regim (finns ej i Sverige) Grön=Orthonett novum. Skillnad mellan röd och blå=24/4 eller 21/7 Skillnad mellan blå och grön=gestagenets halveringstid DRSP=27 timmar NETA= 9 timmar Konklusion 24/4 med ett gestagen med lång halveringstid är säkrast!!!