Antikonception. Carina Bjartling KK SUS Malmö

Transkript

1 Antikonception Carina Bjartling KK SUS Malmö

2 Globalt perspektiv 100 milj samlag varje dag 1 milj kvinnor blir gravida varje dag aborter utföres varje dag- -1/3 av dem utförs under ohygieniska förhållanden 120 milj par saknar preventivmedel

3 Globalt perspektiv FNs internationella befolkningskonferens i Kairo 1994 Ändrade världens syn på befolkningsfrågor Handlingsprogram om sexuell och reproduktiv hälsa antogs av 179 länder Individens rätt till information och klinisk rådgivning lyftes fram 5 år senare uppföljande konferens

4 Globalt perspektiv- mödradödlighet 1/3 av all mödradödlighet hade kunnat undvikas om kvinnan haft bättre tillgång till preventivmedel 14% av all mödradödlighet beror på osäkra abortmetoder

5 Globalt perspektiv- orsaker till mödradödlighet 24% - intercurrent sjukdom (malaria, anemi, hjärsjkd) 21% - blödningar 14%- osäkra aborter 13%- havandeskapsförgiftning 11%- andra orsaker 8%- infektioner 8%- utdragen förlossning

6 Globalt perspektiv-osäkra aborter 20 milj osäkra aborter utförs varje år kvinnor dör varje år pga osäkra aborter kvinnor får varje år allvarliga handikapp till följd av osäkra aborter I några låg och medelinkomstländer - 50% av sjukv.budg till komplik efter osäkra aborter

7 Det globala perspektivet 1600 kvinnor dör varje dag i samband med graviditet/förlossning- - hälften av dessa dör i samband med abort 40% av världens kvinnor lever i länder där abort är illegalt

8 Kondomanvändning i världen 1 miljard /år i utvecklingsländer Behov för att hindra spridningen av HIV- 9 miljarder år 2002 I 44 av 107 länder finns det ej någon aids-undervisning i skolan

9 Antikonception Viktig del för att individen ska ha möjlighet att bestämma över sin sexuella och reproduktiva hälsa Preventiva åtgärder för att främja sexuell och reproduktiv hälsa gynnar samhällsekonomin Tillgång till säkra aborter och skydd mot HIV/AIDS och STI sänker sjukvårdskostnaderna

10 Oral antikonception USA 1957 Tyskland 1961 Sverige 1964 Endast gestagen från början Av misstag nedsmutsning med östrogen

11 Användare- kombinerad oral antikonception (COC) Stort antal användare ; ca i Sverige har använt eller använder p-piller Samlagsdebut: års ålder: konstant sedan 40-talet- nu i sjunkande Förstföderskas ålder: nu, år, på 70-talet, 24 år

12 Kombinerad oral antikonceptionverkningsmekanismer Gestagenkomponenten har den huvudsakliga hämmande effekten på hypofysen Östrogen stimulerar endometrietgestagen hämmar- balans mellan dem Östrogen förtunnar cervixsekretetgestagen förtjockar det- balans mellan dem

13 Normal menstruationcykel

14 Historik 1:a gen- minst 50 mikrogram etinylestradiol (EE) 2:a gen- mindre än 50 mikrogram EE samt levonorgestrel eller norethisteron, ex 3:e gen- mindre än 50 mikrogram EE samt desogestrel, gestodene eller norgestimat, ex Desolett, Mercilon, Cilest Nyhet: nytt östrogen- estradiol- E2, Zoley, Qlaira i komb med dienogest samt drosperinon Nyhet: nytt gestagen, drosperinon, ex Yasmin etc

15 P-piller utveckling p-piller Lägre EE dos Nya gestagener Kontinuerlig 24/4 E2 p-piller

16 Protein Lipider Koagulationsfaktorer Kolhydratmetabolism Östrogenet har effekt på leverns produktion av: Proteiner Koagulationsfaktorer Lipider

17 Hur påverkar östrogen plasmaproteinerna? Dosberoende ökning av ett 40 tal proteiner tex bärarproteiner som SHBG, TBG, CBG reninsubstrat (angiotensinogen) som spjälkas av enzymet renin till de kärlkontraherande peptiderna angiotensin I och II, vilket höjer blodtrycket

18 SHBG (Sexual( Hormone Binding Globulin) Merparten av könshormoner är bundna till proteiner (ffa albumin och SHBG) och blir därmed biologiskt inaktiva Användning av östrogen ökar i olika omfattning mängden SHBG Stegringen av SHBG är kanske ett mått på hur östrogent ett p-piller är Ökade nivåer av SHBG kan vara bra vid androgena effekter, ex acne och hirsutism Typ och mängd av gestagen spelar roll genom att i olika grad motverka effekten av östrogen på SHBG

19 Olika produkters påverkan på SHBG 1,5mg E2-2,5mg Nomegest (Zoely) 50% 2mg E2V-2/3mg DNG (Qlaira) 50% 30µgEE - 150µg LNG (Neovletta) 50% 30/40EE-50/75/125 LNG (Trionetta) 100% 35µgEE - 250µg NG (Cilest) 200% 30µgEE - 150µg DSG (Desolett) 250% 30µgEE 3mg DRSP (Yasmin) 300%

20 Östrogena biverkningar E2 bör ge mindre östrogena biverkningar såsom; vätskeretention ödem viktökning illamående pigmentering flytningar

21 Mindre miljöpåverkan med E2 Lägre dos P-piller med 1,5 mg E2 är ungefär 10 gånger svagare än piller med 30 µg EE Snabbare nedbrytning Bryts ner i kroppen och därför mindre aktivt när det lämnar kroppen Bryts ner lättare och snabbare i naturen

22 Hur påverkar östrogen koagulationsfaktorerna? Dosberoende ökning av ett flertal koagulationsfaktorer (bildar propp) Dosberoende minskning av ett flertal koagulationshämmare Typ och mängd av gestagen spelar roll genom att i olika grad motverka effekten av östrogen på koagulationsfaktorerna

23 Hur påverkar östrogen lipiderna? Dosberoende ökning av HDL-kolesterol det goda kolesterolet Men också dosberoende ökning av triglycerider som är ogynnsamt Typ och mängd av gestagen spelar roll genom att i olika grad motverka effekten av östrogen på lipiderna

24 Östrogen och venös tromboembolism (VTE) Ju lägre östrogen effekt desto mindre risk för VTE

25 Sammanfattning EE vs E2 EE påverkar kroppen mer än E2: EE binder hårdare till östrogenreceptorerna än E2 EE binder i mindre utsträckning än E2 till kroppens bärarproteiner, en större del av det som ges är aktivt EE bryts ner långsammare än E2 och är aktivt längre tid i kroppen E2 är r mindre potent och påverkar p kroppen mindre

26 P-piller- vanliga biverkningar (1/100) Ömhet i brösten Migrän, hv, acne, torra slh Nedsatt libido, depression Stänkblödningar, oregelbunden blödning Illamående

27 Biverkningar Blödningar och amenorré: Spotting förekommer inte sällan inledningsvis och är vanligare vid oregelbundet tablettintag Olaga blödning kan också vara tecken på infektion, dysplasi eller cervixcancer, som bör uteslutas Initiala stänkblödningar försvinner ofta efter 2-3 cykler, i annat fall rekommenderas preparatbyte Vissa belägg finns för att intravaginal behandling ger bättre blödningskontroll än orala monofasiska kombinationspreparat med levonorgestrel

28 P-piller-ovanliga biverkningar (1/1000) Djup ventrombos Stroke Hjärtinfarkt Högt blodtryck Bröstcancer Cervixcancer Levercancer

29 Östrogen = ett livsviktigt hormon Hjärna Ögon Tänder Skelett Blodkärl Cirkulation Bröst Tjocktarm Urogenitala slemhinnor

30 Positiva effekter av p-piller Minskar dysmenorré Minskar förekomst av funktionella ovarialcystor Minskar blödningsmängden Minskar risken för anemi Mycket god blödningskontroll Minskar risken för salpingit Minskar risken för ovarial- och endometriecancer Mindre risk för benigna bröst tumörer Bättre fertilitet än icke användare

31 Positiva effekter av p-piller God blödninskontroll (individen kan själv styra sina blödningar) Inget behov av bortfallsblödning varje månad Ytterligare lindring av ex dysmenorré, migrän, PMS, epilepsi om long cycle treatment

32 Negativa effekter av p-piller Bröstcancer- grundrisk 8-10% Ökad risk för bröstcancer: under påg beh; RR 1,24, efter 5 års behandlingsstopp; RR 1.0 Behandlingsstart före 20 års ålder RR 1,59 Lancet 1996;347:

33 P-piller och bröstcancer 1:a grads släkting med premenopausal bröstcancer Ålder viktig Genetisk utredning? Postmenopausal bröstcancer- omgivnings faktorer viktigt- t ex rökning, HRT

34 Negativa effekter av p-piller- VTE Risk i populationen - 1/ Risk under graviditet - 1/1000 Risk för p-pilleranvändare 2-4/

35 Riskfaktorer VTE Ålder Övervikt Koagulationsfaktorer Trauma Immobilisering Graviditet Kirurgi Cancer

36 Riskfaktorer VTE HRT Rökning COL Upprepade tromboflebiter Uttalade åderbråck

37 Nytta- risk bedöming Risk för ovarial- och endometriecancer halveras efter flerårig behandling, effekten kvarstår livet ut (>10 års beh.) Fertiliteten bevaras bättre efter användning av kombinerade p-piller Funktionella ovarialcystor minskar i förekomst Förekomst av järnbristanemi minskar Dysmenorré försvinner eller lindras påtagligt

38 Debatt 3:e gen. p-piller Startade olika studier visade på ökad risk för VTE med 3:e gen. p-piller analys av samtliga studier slutförd September Europeiska läkemedelsverket offentliggör nya riktlinjer

39 Analysresultat Det finns en liten ökad risk för VTE vid användning av 3:e gen. p-piller jämfört med 2:a gen. p-piller Skillnaden i riskökning mellan 2:a och 3:e gen. p-piller är liten ( RR är ) RR är en bedömning på grundval av data från samtliga studier

40 Risk för VTE Risk i populationen- 5-10/ Risk vid 2:a gen. p-piller- 20/ Risk vid 3:e gen. p-piller / (RR ) Risk vid graviditet: 60/

41 Nytt komb p-piller- Qlaira Estradiol valerat + dienogest This new product with an estradiol valerate/dienogest combination is the first in a new class of oral contraceptives to deliver estradiol, the estrogen identical to the one produced by the female body. It has a unique dosing regimen which has been designed to deliver hormones at the right levels at the right time during the cycle. Berlin, October 5, 2009 Qlaira, the novel oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest significantly reduced menstrual blood loss (MBL) in a clinical study with women suffering from heavy and/or prolonged menstrual bleeding without organic pathology. 1. A novel oral contraceptive comprising estradiol valerate/dienogest for the treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding without organic cause: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial (Fraser, I.S., Zeun S, Machlitt A, Mellinger U, oral presentation at FIGO; Oct 05, 2009.)

42 Nytt komb p-piller- Zoley E2 + högselektiv gestagennomogestrolacetat Monofasiskt, 24-4 Hög andel som blir blödningsfria

43 Effekter Mycket hög effektivitet Blödningskontroll jämförbar med gamla sorters p-piller Högre andel kvinnor med amenorre Kortare, sparsammare menstruationer

44 Yasmine Etinylestradiol (EE) Gestagenliknande substans, drosperinone - derivat av spironolakton Tillhör ej 3:e generationens p-piller Dansk studie visar x2 ökad risk för DVT jämf med 3:e gen p-piller

45 Diane Cyproteronacetat (antiandrogen) + etinylestradiol Mot acne Skall ej kombineras med hormonell antikonception Ingen data på VTE- indragen i Frankrike Teoretiskt ännu högre risk för VTE PI finns ej Ej rekommenderat som antikonception i Sverige

46 Nya komb. p-piller Inga epidemiologiska studier av effekterna av kombinerade p-piller innehållande estradiol/estradiolvalerat föreligger. Alla varningar och försiktighetsuppmaningar kommer från kliniska och epidemiologiska data för kombinerade p-piller som innehåller etinylestradiol. Om dessa varningar och försiktighetsuppmaningar även gäller för Qlaira och Zoley är inte känt

47 Vaginalring som preventivmedel

48 NuvaRing Genomskinlig plastring med etinylestradiol (EE) och etonogestrel (ENG) som verksamma substanser 3 veckor i vagina- 1 veckas uppehåll Frisätter 15 mikrogram EE och 150 mikrogram ENG/dygn Ca hälften så stor exponering som vid oralt intag (Desolett)

49 NuvaRing Hämning av follikelutveckling och östradiolutsöndring jämf med Desolett PI okorr. O (europeisk resp. am studie) Efter korr av användarfel 1.3 i am studien

50 NuvaRing -biverkningar Huvudvärk Vaginit Flytningar Nedsatt libido (mer än vid COC, eg Follimin)

51 NuvaRing Inga påtagliga fördelar jämfört med COC Risk för DVT okänd men får antas vara samma som för p-piller med desogestrel Bortsett från lokala biverkningar- profilen samma som för COC Efter avslutad användning innehåller ringen östrogen och utgör en miljöfara Läkemedelsverket 2003

52 P-plåster- Evra Transdermalt depotplåster med etinylestradiol och norelgestromin Lika säkert som p-piller och bättre följsamhet Enkelt att använda Transdermala fördelar ( jämn serumkoncentration)

53 VTE och p-plåster Inga studier gjorda I registreringsstudien fick 2 av 3300 användare VTE

54 P-plåster- Evra Inga säkra terapeutiska, säkerhetsmässiga eller andra patientfördelar jämfört med COC har påvisats Risk för DVT ej känd Ej 1:a handsalternativ till ny preventivmedelsanvändare Överblivna plåster belastar miljön Läkemedelsverket 2002

55 Rekommendationer gemensamma för EU Skillnad i risk mellan 2:a och 3:e gen p- piller skall beaktas vid förskrivning och rådgivning till förstagångsanvändare Vid pågående intag: Sluta ej Till förstagångsanvändare: Ej 3:e gen. p- piller i första hand

56 Kontraindikationer för p-piller Anamnes på VTE eller artärtrombos Hereditet för VTE 1:grads släktingar Känd koagulationsdefekt hos användaren och eller 1:a grads släkting Sjukdom i hjärtklaffarna som medför ökad trombosrisk Anamnes på cerebrovaskulär- eller myokardsjukdom Övriga tillstånd som predisponerar för tromboembolisk sjukdom

57 Tillstånd som påverkas negativt av p-piller Akut intermittent porfyri Pågående leversjukdom Tidigare bröstcancer SLE Migrän med fokala neurologiska symptom

58 Tillstånd som kräver uppmärksamhet i samband med p- piller användning Hyperlipidemi Hypertoni Obesitas Diabetes mellitus Epilepsi Kronisk leversjukdom Rökning då patienten är över 35 år

59 Mindre biverkningar Under de 21 aktiva tabletterna Under de 7 hormonfria tabletterna P-värde Bäckensmärta 21% 70% <0,001 Huvudvärk 53% 70% <0,001 Ömma bröst 16% 38% <0,001 Svullnadskänsla 19% 58% <0,001 Bruk av smärtstillande tabletter 43% 69% <0,001 Sulak P et al. Obstretrics & Gynecology, vol 95, nr.2, 2000

60 Kombinations p-piller Gestagen/androgen Östrogen Östrogen µg/dag Gestagen µg/dag Diane CPA Yasmin DRSP Desolett DSG Orthonett Novum NET Restovar 37,5 750 LYN Cilest NGM Yasminelle/Yaz DRSP Synfase NET Trinovum NET Mercilon DSG Trionetta LNG Neovletta LNG

61 Gestagena metoder Mini-piller Depo-Provera Implanon/Nexplanon Jadelle Cerazette

62 Gestagena/androgena biverkningar Amenorré - oligomenorré Akne - fet hy Hirsutism Vaginala besvär - torra slehinnor Viktökning kning Trötthet, depression, nedsatt libido

63 Lågdos gestagener- minipiller Inhiberar ovulationen till ca 50% Nästan ingen hämning på hypofyshypothalamusnivån Påverkar mucosan i cx Förtunnar endometriet Påverkar tubar transporten Ger oförutsägbart blödningsmönster

64 Mini-piller Exlutena- lynestrenol; 0,5 mg Mini-Pe- noretisteron; 0,35 mg

65 Bentäthet Ingen minskad bentäthet visad vid användning av: Mini-piller Norplant Jadelle Implanon

66 Implantat Norplant: 6 implantat, byte vart 5:e år (avregistrerat) Jadelle: 2 implantat, byte vart 5:e år, ersatt Norplant Implanon: 1 implantat, byte vart 3:e år Nexplanon: ersätter Implanon/ rtg tät Låg BMI ger högre amenorréfrekvens Högre ålder ger högre amenorréfrekvens Om vikt över 70 kg sannolikt sämre verkantidigare byte rek

67 Jadelle & Implanon/Nexplanon Östrogenfritt p-medel Hämmar ovulationen Omedelbar preventiv säkerhet efter insättning Mycket hög säkerhet med PI nära 0 Blödningsmönster? 2 respektive 1 stav 5 års effekt

68 Östrogenfritt p-piller 75 mikrogram desogestrel kontinuerlig behandling Ovulationshämmning 97 % svårgenomträngligt cervixsekret säkerhet: 0.14 (PI) Godkänd vid amning Namn: Cerazette

69 Depo- Provera Säkerhet: 0.3 (PI) Ovulationshämning: 100% Amenorré % Amning: ok Bentäthet : flera stora studier har visat minskad bentäthet vid användning Rekommenderas inte till pat under 25 år enl tillverkaren

70 Akutprevention Yuzpe s metod: EE (100 µg) + LNG (0.5mg) repeated 12h later LNG:0.75 mg repeated 12h later or 1.5 mg single dose PRMs:UPA 30mg ellaone Single dose of 10 mg mifepristone Cu-IUDSafe, effective (99%), invasive

71 Akutprevention- ellaone UPA 30mg (1) ulipristalacetat, syntetisk progesteronreceptormodulerare. Den huvudsakliga verkningsmekanismen antas vara hämning eller fördröjning av ägglossningen. Specifically developed for emergency contraception (1) Highly efficacious vs. LNG (2) ellaone is nearly three times as efficacious for intake within 24hrs ellaone is nearly twice as efficacious for intake 0-72hrs ellaone maintains its efficacy up to 5 days after unprotected intercourse, matching the survival time of sperm Unlike LNG, ellaone maintains its efficacy for women with BMI in the category of overweight or grade I obesity ( )* ellaone is as well tolerated as LNG (3)

72 Conclusion ellaone (UPA) is the most effective Emergency Contraceptive pill

73 Akutprevention Levonorgestrel 7,5 mg x2 inom 72 h efter oskyddat samlag PI- 0,5-3 Norlevo och Postinor Receptfritt på apotek Koppar eller hormonspiral

74 Kopparspiral Spermatotoxisk Primär effekt: att hindra befruktning Olika kopparspiraler: olika bra och olika effektiva Dålig kopparspiral- dåligt skydd mot graviditet

75 Kopparspiral Ökad menstruationsmängd Något längre menstruationstid Ej mellanblödning Ju mindre inlägg ju mindre blödning Ju mindre inlägg ju mindre smärta Infektionsrisk vid insättning och uttag

76 Kopparspiral hos nullipara Ingen ökad risk för infertilitet hos användare Ingen ökad risk för salpingit hos användare Riskfaktorer för salpingit är STI Ej förstahandspreventivmedel till den unga kvinnan

77 Hormonspiral Minskar menstruationsmängden (60-90%) 30 % amenorré efter 1 år Minskad risk för PID- RR 0.3 PI- 0,1-0,2

78 WHO rekommendation för IUD Vid PID- beh med antibiotika Spiralen behöver ej tas ut Om kvinnan vill få spiralen uttagen vänta med uttag till 3-4 dgr EFTER antibiotikabehandling startat Om infektionen ej svarar på behandlingentag ut spiralen

79 Sterilisering Definitiv metod- läkarsamtal om oåterkalleligt ingrepp Rek att prova hormonspiral före beslut Myndig 25 år Svensk medborgare/ bosatt i Sverige Laparoskopi/ hysteroskopi/ laparotomi

80 Säkerhet Metod Ungefärligt PI Kombinerade hormonella metoder 0,5 1,5 Oralt mellandosgestagen 0,5 1,5 Oralt lågdosgestagen 2 6 Högdosgestagen för injektion 0,1 0,5 Subkutana implantat 0,1 1,0 Kopparspiral (kopparyta >250 mm2) 0,7 1,0 Hormonspiral 0,2 0,6 Kondom 3 14 Pessar 6 20 Naturlig familjeplanering 2 20 Laktationsamenorré 0,8 1,2 Sterilisering (kvinna/man) 0,1 0,5

81 Ett bra preventivmedel- finns det? Hög säkerhet Lätt att använda Inga biverkningar Snabb återgång till fertilitet

82 Utveckling av preventivmedel Mifepristone and other PRMs hold the potential to be developed for use as regular contraceptive methods Mifepristone and other PRMs also holds the potential for development on non contraceptive indications

83 WHO- criteria for contraceptive use - evidence based guidlines TYPE OF CONTRACEPTIVE TYPE OF CONTRACEPTIVE CONDI TION CATEGORY I=Initiation C=Continuation CLARIFICATIONS/EVIDE NCE Conditi on Condition classified from 1 to 4 The categories for fertility awareness-based methods and surgical sterilization are described at the beginning of the relevant section.. Clarifications and evidence regarding the classification A condition for which there is no restriction for the use of the contraceptive method. A condition where the advantages of using the method generally outweigh the theoretical or proven risks. A condition where the theoretical or proven risks usually outweigh the advantages of using the method. A condition which represents an unacceptable health risk if the contraceptive method is used.

84 Use of categories CATEG ORY WITH CLINICAL JUDGEMENT WITH LIMITED CLINICAL JUDGEMENT 1 Use method in any circumstances 2 Generally use the method Yes (Use the method) 3 Use of method not usually recommended unless other more appropriate methods are not available or not acceptable No (Do not use the method) 4 Method not to be used

85 Exempel LOW-DOSE COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES (COCs) < 35 µg of ethinylestradiol COCs do not protect against STI/HIV. If there is risk of STI/HIV (including during pregnancy or postpartum), the correct and consistent use of condoms is recommended, either alone or with another contraceptive method. Male latex condoms are proven to protect against STI/HIV. CONDITION CATEGORY I=Initiation C=Continuation CLARIFICATIONS/EVIDENCE PERSONAL CHARACTERISTICS AND REPRODUCTIVE HISTORY Pregnancy NA Clarification: Use of COCs is not required. There is no known harm to the woman, the course of her pregnancy, or the fetus if COCs are accidentally used during pregnancy. Age* NA a) Menarche to < 40 years 1 b) > 40 years 2 Parity a) Nulliparous 1 b) Parous 1

86 behandlingsrekommendationer, antikonception