Endometrios. Vad är endometrios? Vad är endometrios? Vad är endometrios? Och varför är det här så himla besvärligt då?

Transkript

1 Endometrios Matts Olovsson Kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset samt Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet Vad är endometrios? Körtlar och stroma av samma typ som i endometriet men utanför livmodern. Lejonmötet i Helsingborg, mars 2015 Vad är endometrios? Ytlig endometrios peritonealendometrios Vad är endometrios? Ovarialendometriom Endometrios utanför bukhålan (lunga, muskulatur etc) Djup endometrios Och varför är det här så himla besvärligt då? Endometrios ger upphov till Smärta! Inflammation Genereras av endometrioslesioner Genereras av mensblod - retrograd mens Smärtsensitisering Nociceptiv smärta Inflammatorisk smärta Neuropatisk smärta Förändrad fenotyp Fibros Adherenser 1

2 Subfertilitet / Infertilitet Mild och måttlig endometrios: 25 % chans att bli gravid inom 6 månader jmf med 35% per cykel för friska 50% chans inom 18 månader Sekundära effekter Sekundära livsstilsförändringar Utbildning och arbete Resterande 50% blir inte gravida spontant Familjebildning 76% av de med endometrios får barn! Hur vanligt är endometrios? Ungefär var 10:e kvinna i fertil ålder. ( jämför med RA 1%) Ungefär kvinnor i Sverige Ungefär behöver medicinsk och/eller kirurgisk behandling Bland infertila par 30-40% Tonåringar då? Var 10:e tonåring!! Studie på 4000 pat. visade att 70% hade symtom före 20 års ålder och 38% före 15 års ålder! (Sinaii 2002) Ofta missad diagnos hos unga Endometrios kostar. 7-9 år innan diagnos! ca SEK/patient/år (Sjukvård och productivity loss) Sverige ca SEK/år Stor vinst om diagnos inte dröjer.. -1 % är SEK/år 2

3 Hur uppkommer endometrios? Man vet inte helt säkert Sannolikt flera uppkomstmekanismer Hur uppkommer endometrios? Varför drabbas vissa? Implantationsteorin (Sampson 1927) Störningar i immunsystemet Arvet Miljögifter Metastaseringsteorin (Halban s theory) Metaplasi av coelomceller (Iwanoff och Meyer) Ovarialendometriom Anamnes Diagnostik Klinisk undersökning + ultraljud Laparoskopi + px MR Endometriebiopsi Serummarkörer Smärtanamnes Relation till menscykeln? Smärtsamma menstruationer? Hur länge har besvären varat? Upprepade perioder av besvär/besvärsfrihet? Ont var någonstans? Smärta vid samlag? Smärta vid vattenkastning? Smärta vid tarmtömning? Hemma från skola /arbete under sämre perioder? Vilka smärtstillande hjälper? Trötthet? Kraftlöshet? Depressiva symtom? Undersökningsfynd Bukpalpation Spekulumundersökning Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - ovarialendometriom Gynekologisk palpation 3

4 Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - urinblåseendometrios Laparoskopi Krutstänk Different types of lesions and localisations 4

5 MR Nervfibrer i endometriet Serummarkörer Ca-125 Il-6 TNF-α VEGF FGF-2 Ej användbart Ej användbart Ej användbart Ej användbart Ej användbart Hur hjälpa de med symtom? Behandling av endometriosrelaterad smärta Smärtlindrande preparat Anti-inflammatoriska preparat Andra smärtlindrande preparat Reducera endometriosaktivitet Homonell behandling Kirurgi Annat stöd Sjukgymnastiska åtgärder Kurator Smärtrehabilitering Etc Smärtlindring - akut Patienten skall smärtlindras så snabbt och effektivt som möjligt Konsultera vid behov smärtspecialist eller narkosläkare NSAID samt ev Paracetamol i fulldos iv och/eller im opioid Injektioner Pump EDA, Narop-EDA möjliggör andra opioider Ketalarinfusion Har ni PM om detta på er hemmaklinik? 5

6 Smärtlindring - poliklinisk 1. NSAID 2. Paracetamol 3. Eventuellt vid akuta smärtskov Kodeinpreparat (Citodon, Treo comp) Tramadol Tablett Morfin 4. Rådgör med smärtenhet/klinik 5. Mer långvarigt bruk av opiater 1. Norspanplåster 2.? Plan för nedtrappning Smärtlindring - poliklinisk Tilläggsbehandling SSRI Tricyklica (tex Saroten) Gabapentin (Gabapentin, Neurontin) Pregabalin (Lyrica, neuropatisk smärta är en indikation) Anxiolytica Insomningshjälp Smärtlindring - poliklinisk TENS Akupunktur Rubi-Klein K, et al. Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis? A randomised controlled cross-over trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov;153(1):90-3. Lundeberg T, Lund I. Acupunct Med Jun;26(2): Is there a role for acupuncture in endometriosis pain, or 'endometrialgia'?. Possibly acupuncture and cognitive therapy may be used as an adjunct. Acupunct Med Jun;26(2): Bra kost, vitaminer & mineraler Fysisk aktivitet/sjukgymnastik Trycka ner endometriosaktiviteten Amenorré & annovulation P-piller Gestagener GnRHa Trycka ner endometriosaktiviteten P-piller Monofasiska Gärna gestagendominerade Neovletta 30 mg E2/150 mg Levonorgestrel Tas kontinuerligt eller flera kartor i rad Sulak PJ et al. (2002) Am J Obstet Gynecol 186(6)1142- Uppehåll 3-4 dagar vid behov eller planerat Trycka ner endometriosaktiviteten Gestagener Tabletter MPA NETA Dienogest Depo-Provera (MPA) Mirena/Jaydess 6

7 Trycka ner endometriosaktiviteten GnRHa Behandla 3-6 månader eller längre Osteoporosrisk Add back Utvärdering av behandling Tre månader efter nyinsatt eller ändrad behandling Man bör dock ha betydligt tätare kontakter än så med patienten telefon eller mail förutom besök Och hur skall man tänka då? Börja med något enkelt Hatta inte med olika behandlingsstrategier Individualisera Om det inte fungerar Remiss till endometrioscentrum Kirurgisk behandling Laparoskopi med i första hand excision av ytliga eller djupa lesioner ger symtomlindring 6-12 månader Medicinsk behandling efter förlänger besvärsfrihet Hysterektomi och SOE bilateralt 85-90% bättre eller besvärsfria SFOG Endometrioskurs 2012 SFOG Endometrioskurs

8 Ovarialendometriom Ovarialendometriom När ska ovarialendometriom tas bort? Hur ska ovarialendometriom tas bort? Vem ska ta bort ovarialendometriom? Vad händer med ovariet om endometriom får sitta kvar? Vad händer med ovariet om endometriom tas bort? Ovarialendometriom Kvinna med kvarstående barnönskan. Yngre kvinnor Kvinna utan kvarstående barnönskan Lite äldre kvinnor Ovarialendometriom Vem ska ta bort ovarialendometriom? Erfaren laparoskopist som kan endometrios Vid större och framförallt om bilaterala bör pat i framtiden opereras på ett endometrioscentrum med specialkompetens. Tänk på insatsen!!!! Nya behandlingsstrategier Nya behandlingsstrategier Progesteronreceptormodulerare Mifepristone Kettel LM et al. (1998) Am J Obstet Gynecol 178(6) Newfield RS et al (2001) Clin Endocrinol 54(3) Spitz IM. Curr Opin Obstet Gynecol Aug;21(4): Andra på gång; CDB-4124 (Proellex), CDB-2914 (VA 2914, Ulipristal) and asoprisnil (J867). Aromatashämmare (hämmar androgener->östrogener) Ailawadi et al. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril (2004) 81(2) Fang Z et al (2002) J Clin Endocrinol Metab. 87(7) Bulun SE et al (Hum Reprod Update 6(5)413-8 Takyama K et al (1998) Fertil Steril 69(4) Enswathe A, et al BJOG Jun;115(7): Ferrero S, Drugs. 2009;69(8): Anastrozol (Arimidex ) Letrozol (Femar ) Exemestan (Aromasin ) 8

9 Lidokainpertubation Lidokain sprutas in via tuborna Antiinflammatoriskt Wickström K, Bruse C, Sjösten A, Spira J, Edelstam G. Pertubation with lignocaine as a new treatment of dysmenorrhea due to endometriosis: a randomized controlled trial. Hum Reprod Mar;27(3): Nationellt endometrioscentrum i Uppsala Öppnat 5/ Vi vill Förbättra omhändertagandet av kvinnor med känd eller misstänkt endometrios Multidisciplinär bedömning och multidisciplinärt omhändertagande Stor samlad erfarenhet Bättre diagnostik Individuellt anpassad insats Information och stöd Medicinsk behandling Kirurgisk behandling Vi skall vara Remissinstans för kvinnor med svår eller svårbehandlad endometrios för Bedömning/konsultation/second opinion Utredning Sköta patienten Medicinsk behandling Kirurgi Vidare skall vi bedriva Vidareutbildning/kursverksamhet Kliniska studier Forskning Organisation Föreståndare Sjuksköterska, 2 st Gynekologer (minst 4) Sjukgymnast Kurator Smärtcentrum Sexologisk kompetens Reproduktionsmedicinare Gyntumörkirurger Kolorektalkirurg Urolog Bilddiagnostiker Tarmterapeut Uroterapeut 9

10 Hur vi jobbar Målet Bättre livskvalitet Kärnan träffas en gång/vecka, 1 timma Gruppen diskuterar patientfall Remissvar eller annan planering En nöjd patient Minska risken för nedsatt fertilitet Minska risken för allvarliga komplikationer Framtiden Endometriosteam Alla kvinnokliniker Gynekolog Barnmorska Sjukgymnast Kurator Smärtspecialist/smärtklinik/smärtrehab Andra. Dessa samarbetar med endometrioscentra Framtiden Mer utbyggt samarbete med alla KK runt om i landet Alla med avancerad endometrios skall opereras på ett endometrioscentrum Alla med svårbehandlad endometrios skall få möjlighet till bedömning på ett endometrioscentrum Endometrios ARG en arbetsgrupp inom ARG-rapport om endometrios ARG-rapporten Endometrios kan rekvireras via SFOG-kansliet, Drottninggatan 55, Stockholm. Fax nr Internet Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) 10

11 Svenska Endometriosföreingen Websites eid=106&guidelineid= LÅNGVARIG SMÄRTA Långvarig smärta Efter 3-6 mån Ursprunglig skada ofta mindre eller läkt Smärtan inte längre varningssignal Medicin och vila mm hjälper inte Smärtans konsekvenser blir allt större del av besvärsbilden SENSITISERING på perifer nivå, på ryggmärgsnivå och i hjärnan Akut smärta Skada Faktorer som minskar smärtan Faktorer som ökar smärtan 0 TID Endometrios Smärtans konsekvenser Ökad muskelspänning Smärta Patientens hela besvärsbild Psykosocial sårbarhet Nedstämdhet/ direkt ökning genom hormonbehandling både mot endometrios o ev fertilitetsbeh Sociala situationen/ sex/ påverkad parrelation/ ev infertilitet Sömn Aktivitetsmönster Minne Stress Felaktigt hållnings och rörelsemönster Koncentration Humör 11

12 För vilka endometrios/ bäckensmärta patienter är rehabiliteringsinsatser aktuella?? Endometriossjukdomen under kontroll Stora muskulära komponenter Smärtan betydligt mer omfattande än fysiska fynden motiverar Pat som inte längre sätter allt hopp till nya fysiska insatser Samsjuklighet under kontroll Smärtans konsekvenser dominerar bilden Rehabiliteringsmål Kunskap om smärta (personligt och generellt) Strategier för att öka/ upprätthålla fysisk kapacitet (= någon form av specifik och någon generell träning) Strategier för återhämtning dagtid och sömn nattetid Arbets/ aktivitets situationen under kontroll Adekvata copingstrategier ur ett personligt perspektiv Kunskap om/ attitydförändring till läkemedel Tack för uppmärksamheten! 12