Endometrios - handläggning av kvinnor med misstänkt eller verifierad endometrios

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Masoumeh Rezapour Isfahani Gäller för: Kvinnosjukvård; Endometrioscentrum Endometrios - handläggning av kvinnor med misstänkt eller verifierad endometrios Anamnes Anamnes som beskriver dysmenorré, djup dyspareuni, infertilitet, vattenkastningsbesvär samt smärtor vid vattenkastning och/eller tarmtömning bör inge misstanke om endometrios. Undersökningsfynd Undersökningsfynd som stärker misstanke om endometrios inkluderar ömhet över nedre delen av buken, bäckenbotten, inre genitalia, septum rektovaginale samt knölighet och/eller stramhet över bäckenbotten, sakrouterinligament, förstorade och/eller fixerade ovarier, knölighet och/eller ömhet i bakre fornix och ner i septum rektovaginale. Ultraljudsfynd Ultraljudsfynd som närmast bekräftar diagnosen är ovarialendometriom och påvisbar djup endometrios i septum rektovaginale. Ovanligare fynd Mer ovanliga fynd som kan orsakas av endometrios är hematuri, blod i avföring, hemoptys, neumothorax, subileus, ileus, uretärstas, smärtor i ärr efter tidigare bukoperation, smärtor från perineotomiärr, smärtor längs rotundaligamentets förlopp i ljumskarna, och blödning från naveln. Som regel har alla symtom en mer eller mindre klar koppling till menstruationscykeln, åtminstone hos yngre kvinnor. Senare under sjukdomskarriären tenderar smärtorna att bli mer ihållande och får en kronisk karaktär. Kvinnor med endometrios har ofta mångåriga besvär av smärtor bakom sig. Frånvaro av påtagliga fynd vid undersökning utesluter inte endometrios. Remisser Där frågeställningen är känd eller misstänkt endometrios ska dessa bedömas av endometriosläkare och patienterna handläggas inom endometrioscentrum. Som regel utreds och behandlas kvinnor med känd eller misstänkt endometrios inom Endometrioscentrums ram. Utredning vid misstanke om endometrios 1) En bra anamnes är mycket viktig. 2) Gynekologisk undersökning bör utföras med respekt för att det kan vara mycket smärtsamt. Beskriv fynden noggrant. 3) Vaginalt ultraljud kan påvisa ovarialendometriom, adenomyos och lesioner i septum rektovaginale. Peritonealendometrios kan inte ses med ultraljud. Sidan 1 av 6

2 4) MR utförs vid misstanke om infiltrativt växande endometrios, oklar sjukdomsbild, uretärstas, och preoperativt vid avancerad endometrios. CT har ingen plats vid diagnostik av endometrios. 5) Laparoskopi utförs vid terapisvikt trots adekvat hormon- och smärtbehandling, vid infiltrativt växande endometrios, och oklar diagnos. Hittas endometrios bör alla lesioner som regel avlägsnas alternativt destrueras om de inte kan exstirperas. Operation och fynd måste beskrivas ordentlig i operationsberättelsen samt om möjligt fotodokumenteras eller filmas. 6) Endometriosläkare bör konsulteras före ovarialendometriom avlägsnas. Behandling av endometriosrelaterad smärta Punkterna A-E skall inte ses som kronologiska utan de skall kombineras för att största möjliga behandlingseffekt skall uppnås. A) Analgetika Paracetamol NSAID Full dos under perioder med smärta, annars vid behov Orudis retard 200 mg x1, Ibuprofen, Tradil, eller annat preparat. Undvik diklofenak. Vid svåra besvär tas det dagligen under långa perioder, annars vid behov. Tramadol alt Citodon Försiktig förskrivning, några att ta när det är som mest ont Fungerar inte ovanstående bör endometriosläkare konsulteras alternativt att patienten sköts av Endometrioscentrum. B) Annan smärtlindring TENS och akupunktur (sjukgymnast) Kostråd, att undvika sådant som gör magen sämre. Gluten? Laktos? Fysisk aktivitet, träning C) Hormonell behandling i syfte att åstadkomma smärtlindring genom att nedreglera ovarialaktivitet och uppnå amenorré. Valet av preparat styrs av patientens önskemål och eventuella biverkningar. Behandlingseffekten är likvärdig mellan de tre preparatgrupper som finns. 1) P-piller av monofasisk typ, t ex Neovletta 21 tas kontinuerligt eller med så få fyradagarsuppehåll som möjligt. Vid genombrottsblödning görs antingen fyra dagars uppehåll alternativt tas två tabletter dagligen i fem dagar, blöder det ändå eller om det börjar blöda när man återgår till en tablett dagligen görs uppehåll i fyra dagar. Det finns ingen bortre tidsgräns för hur lång amenorré man kan ha under p-pillerbehandling. Man kan försöka med andra monofasiska p-piller också som till exempel Zoley eller det fasiska Qlaira Patienter där p-piller inte kan användas eller inte ger tillräcklig effekt bör sättas över på något av alternativen 2-4. Detta bör ske i samråd med läkare på endometrioscentrum alternativt att patienten fortsättningsvis sköts på endometrioscentrum. 2) Gestagener, förslagsvis MPA (Provera, Depo-Provera). Tablett ges i dosintervallet 5-50 mg med startdos mg. Patienten kan instrueras att själv justera dosen inom av dig givna ramar, till exempel upp eller ner 5 mg var 14:e dag för att hitta en lämplig underhållsdos. Dosjusteringar görs utifrån uppnådd behandlingseffekt och eventuella biverkningar. Om patienten mår bra på Provera kan man gå över till DepoProvera såvida det inte finns aktuell barnönskan. Det finns ingen bortre Sidan 2 av 6

3 tidsgräns för hur länge behandling med ett gestagen kan pågå. Andra gestagener såsom Cerazette kan testas. Mirena fungerar ofta mycket bra för behandling av endometrios och den kan kombineras med andra gestagener eller p-piller. Gestagener ökar inte risken för djup venös eller arteriell trombos. 3) Visanne är ett gestagen som tas i dosen 1 tablett (2mg) dagligen. Dienogest har hög endometriespecificitet. Den bör testas före GnRH-analog eller kirurgi, om p-piller eller andra gestagener inte tolereras eller har för dålig effekt på smärtan. Dubbel dos har ibland bättre effekt än enkeldos. Observera att preparatet inte är rabatterat. 4) GnRH-analog (t ex Enanton-Depot som kan ges subcutant) under 3-6 månader. Behandlingen bör initieras ungefär två veckor före beräknad mens. Injektionerna kan ges av barnmorska eller sköterska på gynmottagningen eller i öppenvården. Patienterna kan lära sig att ta sprutorna själva också. Så kallad add-back ges med början ungefär två veckor efter inledd GnRHa-behandling för att minska risken för besvärande östrogenbristsymtom och förhindra osteoporosutveckling. Östrogen enbart i form av plåster kan ges vid kortare behandlingstid, annars till exempel Livial en tablett varannan dag. Behandling kan i vissa fall fortsättas under flera år såvida patienten använder add-back. D)Hormonell behandling i syfte att åstadkomma Kirurgiska åtgärder bör vidtas om hormonell behandling och smärtlindrande medicinering inte ger tillräcklig symtomlindring eller vid djupt växande endometrios som ger andra symtom än bara smärta. Kirurgi kan även bli aktuellt om äggplockning inte kan göras på grund av ovarialendometriom. Djupt växande lesioner svarar ofta dåligt på hormonell behandling. Vid kirurgi så bör all synlig (för ögat och via ultraljud eller MR) och palpabel endometrios avlägsnas. Endometrioscystor i ovarierna bör som regel avlägsnas i sin helhet och inte bara öppnas eller destrueras. Observera att ovarialendometriom kanske inte bör avlägsnas om de inte ger symtom samt om det finns graviditetsönskan. Operationer på ovarierna försämrar alltid ovarialfunktionen. Handläggning av ovarialendometriom bör alltid diskuteras med endometriosläkare före beslut om eventuell åtgärd. Efter kirurgisk reduktion av endometrios ska hormonell behandling fortsätta tills vidare. E) Kvinnor med endometrios bör i vissa fall erbjudas kontakt med kurator och sjukgymnast Diskutera med endometriosläkare före remiss skrivs. Uppföljning Behandlingseffekt skall utvärderas 1-3 månader efter insatt behandling. Denna utvärdering kan ske som mottagningsbesök, per telefon eller via e-post. Dosjustering av gestagen skall sträva mot lägsta effektiva dos, vilket ofta varierar över tid hos en och samma patient och är mycket individuell. Patienten kan vid behov vända sig till endometrioscentrum via telefon eller e-post: endometrioscentrum@akademiska.se. Dessa rekommendationer är i harmoni med ARG-rapport nr 56 från Endometrios-ARG samt riktlinjer fastställda av bland annat RCOG, ESHRE och DSOG. Sidan 3 av 6

4 Initialt akut omhändertagande vid smärtgenombrott Kvinnor med endometrios har i en del fall ett långvarigt, kroniskt smärttillstånd. Grundsmärtans intensitet varierar över tid och kan enligt VAS-skalan ligga på 4-8 eller liknande. Utöver detta drabbas många av smärtattacker och smärtintensiteten kan då nå 10 på VAS-skalan. Långvarig och svår smärta samt en pålagrad attack, eller en sämre period i grundsmärtan är mycket jobbigt. Tillståndet utlöser ångestliknande reaktioner och katastrofkänslan kommer krypande. När dessa kvinnor söker akut så är det oerhört viktigt att de inte ifrågasätts utan bekräftas och genast tas om hand. Mången personal är orolig för att opiater skapar beroendeproblematik, och det är ibland sant. Många med svår smärtproblematik och endometrios är redan beroende av opiater, men därmed inte missbrukare. Detta är dock inget som ska diskuteras i den akuta situationen. Då ska personal helt rikta in sig på att ta hand om patienten och lindra smärtan de söker för. Finns en missbruksproblematik tas den omhand i ett senare skede. Bra smärtlindring ger patienten (och personalen) mindre ångest och en möjlighet till vila och återhämtning. 1) Låt om möjligt inte de som söker på grund av svåra smärtor vänta mer än absolut nödvändigt. 2) Vid alla akuta buksmärtor är det viktigt att initialt tänka brett och göra differentialdiagnostiska överväganden. Som regel kan man snabbt komma fram till att det rör sig om sedan tidigare kända smärtor eller om det är något nytt som bör föranleda undersökning i ett bredare perspektiv, naturligtvis inkluderande graviditetstest och gynundersökning inkluderande vaginalt ultraljud. Är det den sedan tidigare kända smärtan som försämrats kan smärtlindring börja ges när punkterna 3-5 utretts. 3) Ta reda på vilka smärtstillande och andra läkemedel hon normalt tar. 4) Överkänslighet mot läkemedel? 5) Ta reda på vilka smärtstillande hon tagit för att lindra den akuta smärtan. 6) Ordinera intravenös infart. 7) Lämna om möjligt inte patienten ensam. Trygghet är mycket viktigt. 8) Utvärdera regelbundet med VAS-skala vilken effekt insatt behandling har. 9) Påbörja åtgärder för smärtlindring enligt schema på nästa sida: Sidan 4 av 6

5 Initial (första timmarna) akut smärtbehandling vid endometriosrelaterad smärta 1) Börja med att ge paracetamol och NSAID-preparat såvida inte maximala doser redan intagits. Om utrymme finns ges ytterligare paracetamol, med fördel intravenöst, Perfalgan 10 mg/ml, 100 ml som infusion. 2) NSAID ges med fördel i form av suppositorium, till exempel Supp Voltaren eller Toradol 30mg intramuskulärt eller intravenöst. 3) Morfin ges intravenöst i doser 2-5 mg med ungefär 5-10 minuters intervall till dess smärtlindring erhålls eller att patienten blir allmänpåverkad eller illamående. De som står på opiater tål relativt höga doser, ibland mg eller mer innan de blir påverkade. Risken för andningsdepression måste beaktas. Undvik om möjligt Ketogan intravenöst pga. stor tillvänjningsrisk. 4) Vid illamående ges Ondansetron 4 mg (2 mg/ml) långsamt intravenöst som infusion under minst 15 minuter. 5) Ångest och oro lindras bäst om någon är närvarande. Stesolid 2-10 mg intravenöst i omgångar om 2 mg kan ges vid behov. 6) Överväg att öka eller påbörja behandling med långverkande opioid, t.ex. Norspanplåster. 7) Paracervikalblockad (PCB) läggs med till exempel 20ml Marcain 2,5mg/ml (=50mg) utan adrenalin i fyra stationer. PCB kan upprepas obegränsat. 8) Epiduralanestesi kan övervägas om smärtan inte lägger sig på en rimlig nivå med åtgärder enligt ovan eller om smärttillståndet gör att stora doser opiater krävs under uppemot hela första dygnet. Narop-EDA anläggs, gärna 1-2 nivåer högre än vid förlossnings-eda. KAD sätts när EDA är lagd. EDA bör sitta 3-5 dygn så värsta smärtan förhoppningsvis hinner lägga sig. 9) Så snart som möjligt ordnas bedömning av smärtcentrum, akuta smärtteamet. Den möjligheten finns endast under ordinarie arbetstid på vardagar. Under annan tid kan anestesiolog konsulteras. Skriv remiss för akut bedömning och kontakta smärtkonsult via växeln för att påtala att patient väntar på gynavdelning 96C och att remiss är skriven. 10) Endometrioscentrum, sköterska och läkare konsulteras och görs uppmärksamma på att patienten är inskriven. Detta kan bara ske på ordinarie arbetstid. 11) Den initiala akuta smärtlindringen avser de första timmarna. Härefter ska intravenösa opiater snabbt trappas ut samtidigt som patientens ordinarie smärtlindring ökas ordentligt, eventuella opiater ökas med 25-50% och att behovsmedicinering i form av till exempel tablett Morfin 10 mg ges ganska frikostigt. Vid Narop-EDA kan man såklart vänta med att öka opiater. 12) Annan smärtmedicinering såsom till exempel Cymbalta (30-60 mg) eller Saroten 25 mg ges till kvällen, såvida kontraindikationer inte finns. 13) Såvida patienten inte redan medicinerar med Gabapentin eller Pregabalin kan detta diskuteras med smärtkonsult. 14) TENS kan användas i det akuta skedet och hjälper ibland. 15) Avdelningsläkare ansvarar för patienten på vårdavdelning. Endometriosspecialist konsulteras vid behov. 16) Endometrioscentrum sköter patienten tills vidare efter utskrivning. Patienten bör kontaktas av endometriossköterska relativt snart efter utskrivning. Återbesök till Endometriosspecialist inom 1 månad för uppföljning. Sidan 5 av 6

6 Litteraturhänvisning ARG-rapport nr 56, Endometrios Sidan 6 av 6