Endometrios. Göteborg 17/ Margita Gustafsson Överläkare i gynekologi och obstetrik Ordförande i Endometrios-ARG

Transkript

1 Endometrios Göteborg 17/ Margita Gustafsson Överläkare i gynekologi och obstetrik Ordförande i Endometrios-ARG

2 Vanlig kvinnosjukdom % av fertila kvinnor i Sverige 16 miljoner i Europa 176 miljoner worldwide Ökande antal.

3 Vad vet vi? Kroniskt tillstånd med skiftande symtomatologi och cerebral påverkan Antal skov under livet kan variera från ett till konstanta besvär (ca 50%) Obotbar. Symtomen kan behandlas. 20 % har inga symtom alls trots laparoskopiska lesioner.retrograd mens??follikelruptur??

4 Östrogenberoende: förutsätter ägglossning eller tillfört östrogen Autoimmun sjukdom då kroppen bildar antikroppar mot endometriet Även andra antikroppar vanligare: tex ANA Cirkulerar i blod och lymfa

5 Hur kan endometrieceller tillväxa på fel ställe... Genetiskt förändrade celler som troligen ärvs Invaderande förmåga Metastaserar (skickar ut celler) Instabila Reagerar inte på signaler för celldöd Skapar egna tillväxtfaktorer (även NGF)

6 Varför får man symtom? Blödningar i buken/ o andra lokaler där endometriecellerna tillväxer Inflammation Sammanväxningar mellan olika organ Nervinväxt i endometriosförändringar som är djupare än några mm

7 Varför får inte alla med genetiska anlag för endometrios symtom? Utlösande faktorer krävs Misstänkta faktorer: Stress (via cortisoncykeln som ger minskat immunförsvar, bevisat ge svampinfektioner), Virus Miljögifter och hormoner ( inkluderande fytoöstrogener hos %?)

8 Diagnostik Patientens egna beskrivning = diagnos i % Kräver erfarenhet/ kunskap om tillståndet Om symtomlindring fås av behandling t ex p-piller behövs ingen ytterligare diagnostik

9 Dysmenorré - prevalens Vanligast < 30 år % har dysmenorré % har måttlig - svår dysmenorré

10 Mensvärk Dysmenorre Timmar före eller vid blödningsstart Molvärk i nedre delen av buken Ej utstrålande smärta Endometrios Börjar dagar före blödningsstart Molvärk plus intensivare smärtor av huggande, skärande,brännande eller krampande karaktär Utstrålande smärta. Ben, korsrygg, ljumskar, skuldror och högre upp i magen

11 Dysmenorre/ Endometrios Smärtan släpper snabbt efter blödningsstart Kortvarig/ingen smärta vid ägglossning Blödningsmönster varierar Blödningsmängd varierar Smärta en/flera dagar efter blödningsstart Smärtor vid ägglossning kan vara intensivare än mensvärken och utstrålande Varierande blödningsmönster Med tiden allt rikligare blödningar med kortare intervall/fler blödningsdagar

12 Dysmenorre/ Endometrios Ca 30 % har tarmsymtom premenstruellt dvs lösare avföring, diarre, obstipation Inga smärtor/ obehag vid tarmrörelser Inte högre grad av laktosintolerans eller glutenallergi än normalt Över 70 % har premenstruella tarmsymtom Ofta smärtor vid tarmrörelser. Vanligare med laktosintolerans, glutenallergi och IBS Svullen över magen vid mens

13 Smärta vid samlag (djupt) Svårare att bli gravid? / Inte blivit gravid spontant på > 18 mån

14 Besvär från urinvägarna premenstruellt Trötthet, energilöshet Sjukdomskänsla Illamående/kräkningar Subfebril/kallsvettig

15 Tidigare sjukdomar Hypothyreos. Nedsatt sköldkörtelfunktion debuterar ofta först SLE, Sjögrens syndrom Migrän Allergi

16 Ärftlighet Mor / Far Om syskon/ mor 7 ggr större risk Om kusin (25% gemensamma gener) 2 ggr ökad risk Kan hoppa över generationer

17 Mediciner P-piller? P-stav? NuvaRing, Evra? Mirena? NSAID t ex Ipren, Pronaxen, Orudis, Diklofenak + Paracetamol Depressionsbehandling (vad är först: hönan eller ägget

18 Gynekologisk anamnes Ålder för första mens (ofta tidiga) Smärtdebut (ålder) Menscykel >5-7 dagar/ dagar Riklig blödning? Hur länge? Mellanblödningar PCO och endometrios

19 Sannolikhet för endometrios? Om doktorn ej tänker tanken..

20 Gyn undersökning: spänd pat? Sidoskillnad? Bakre fornix? Knottror?Spända sacrouterinligament. Kan ge smärtor i flera dagar Ultraljud: Mängd fri vätska? Endometriom?

21 Smärtkalender Blödningskalender Blodprover; inget av betydelse CA-125, HE-4, CRP

22 Endometriebiopsi Undvik datortomografi Magnetresonanstomografi= MR visar djup endometrios över 3 mm, endometriom och adenomyos Laparoskopi ej diagnostisk utan behandlande

23 Delay Fortsatt 7-9 år 4,5 år patienten Hur minska?...sprida kunskapen

24 Differentialdiagnoser Fynd vid laparoskopi Mensblod i buken Tidigare operationer Cystor (även på äggledare) Inflammation av annan orsak

25 Tidigare haft infektion tex efter abort Infektioner Tidigare chlamydia (Hugh-Fritz- Curtis syndrom) Mjältvävnad

26 Undersökningsfynd Muskuloskeletal smärta Spänningstillstånd i lilla bäckenet (stress) ger ischemi

27 Tarmsjukdom IBS Irritabel Bowel Syndrom (30%) Uretrit dvs inflammation i urinröret Cystit dvs inflammation i urinblåsan (20%)

28 Medicinska behandling av endometrios 1. Behandla till minimal/ingen blödning 2. Fortsätt öka dosen till smärtfrihet Ofta signalerar hjärnan smärta vid blödning oavsett typ Inaktivt endometrium

29 Behandling mot inflammation Smärtlindrande / antiinflammatoriskt NSAID + paracetamol i minst 6 veckor Alternativ coxiber (antiinflammatoriska mer magvänliga )

30 Hormonell behandling För mycket hormoner.( Graviditet) Kombinerade p-piller i någon form. Kontinuerligt. 3 dagars uppehåll vb Qlaira dienogest Zoely nomegestrolacetat

31 Uterotropiskt index** Dienogest har starkt endometriefokus* Bild sammanställd av Bayer * Compiled from available pharmacologic studies ** Ovulation inhibition dose (mg/day)/transformation dose (mg/cycle) x 100 Kuhl H. Drugs 1996; 51 (2):

32 Lågdosgestagen Minskad blödning amenorre Flera olika sorter av gestagen med lite olika biverkningsprofil. Vilken tolereras bäst? Kräver ofta kombinationer för bäst effekt

33 Gulkroppshormoner i tablett P-stav Hormonspiral Visanne (pris) indikation endometrios

34 2 mg dienogest dagligen hämmar ägglossningen Moderat sänkning av kroppsegna östradiolnivåerna (2 och 3 mg dosen) Antiandrogent

35 Gestagener C-21 progestin 19 nortestosteron 17 α-spirolakton Pregnaner Medroxyprogesteronacetat Megestrolacetat Cyproteronacetat Trimegeston Estraner Dienogest Noretindron Noretisteronacetat Etynodioldiacetat Lynestrenol Noretynodrel Gonaner Norgestrel Levonorgestrel Norgestimat Desogestrel Gestoden Drospirenon

36 Högdosgestagen P-spruta Dos från 100 mg var 6:te vecka till 150 mg per 3 månader Lugnande

37 GnRH-agonister Klimakteriellt stadie med nedsatta halter av östrogen och testosteron Vanligen uteblir blödningarna efter någon månad. Blödning = smärta Tolereras ibland väl

38 Östrogenbrist symtom lindras av addback Osteopeni/osteoporos Minskad ovarialreserv (lågt AMH) Svårt att sluta pga uppblossande effekt efter

39 Testosteronbrist behandlas vanligen inte Minskad libido och tillfredställelse Nedsatt välbefinnande och stämningsläge Trötthet Nedsatt muskelstyrka och benmassa

40 Kirurgisk behandling Ytlig endometrios avlägsnas eller destrueras Djup endometrios (MR innan) Adherenser löses

41 Ta bort allt Livmodern = budbärare Bilateral SOE 15 % får fortsatta besvär efter avlägsnande av både ock

42 Smärta vän eller fiende?

43 Smärtlindring - hemma Smärtlindras så snabbt och effektivt som möjligt TNS /akupunktur/kyla/värme Paracetamol högre dos NSAID kontinuerligt eller vb Citodon / Panocod

44 Överväga kontakt med smärtenhet/klinik innan insättning för hemmabruk Tramadol, Tradolan, Tiparol Akut eller inneliggande patient: Injektioner Pump Ryggbedövning Utprovning av plåster

45 I samarbete med smärtenhet/klinik Starkare preparat Supp Ketogan Oxycontin Oxynorm plåster Tilläggsbehandling T. Neurontin / Gabapentin 300mg 1 x 3-4 Antidepressivum Saroten /Anafranil Lyrica Cymbalta Mianserin m fl Blockader Nervavskärningar

46 Varför behandla? Minska komplikationerna i form av fibromyalgi och andra smärtorsakade tillstånd Minska följdsjukdomar och antal op Öka chansen för graviditet

47 Vad kan inte vården hjälpa till med! Rädslan för smärta Förändringar i livsstilen dvs acceptera och arbeta med det som triggar tex stress Psykologkontakt för bearbetning och hjälp att hitta redskap

48 Kognitiv Beteende Terapi och smärta Beteendeterapi Beteendeförändring genom att förändra omgivningens respons. Kognitioner Förändra tankar och känslor för att möjliggöra beteendeförändring Acceptans Förändra icke konstruktiva beteendemönster. Acceptans av det som inte direkt går att ändra eller ta bort.

49 Kostråd Genetisk rådgivning Rådgivning ang alternativa mediciner eller behandlingsformer Motivation