Endometrios riktlinjer för Norra Regionen

Transkript

1 Sida 1(11) Handläggare Giltigt till och med Reviderat Processägare Berit Håsaether (bhr003) Fastställare Marju Dahmoun (mdn006) Gäller för Specialistvården Västernorrland/Vårdområde Opererande/Kvinnokliniken Sundsvall/Gynekologisk mottagning och ultraljud Specialistvården Västernorrland/Vårdområde Opererande/Kvinnokliniken Örnsköldsvik/Gynekologisk mottagning Örnsköldsvik Specialistvården Västernorrland/Vårdområde Opererande/Kvinnokliniken Sollefteå/Gynekologisk mottagning Sollefteå Granskare Heléne Dalemo Lundin (hdn002), Åsa Heldestad (ahd016), Eva Karin Sjömäling (evn007) Ytterligare information Inger Björn överläkare KK Umeå och Heléne Dalemo Lundin överläkare KK Sundsvall, redaktörer. För chefssamrådet i Norra regionen; Anna Pohjanen Verksamhetschef KK Sunderby sjukhus, Eva Innala Verksamhetschef KK Umeå, Marju Dahmoun Verksamhetschef KK Sundsvall, Eva Spetz Medicinsk Chef KK Östersund, Incidens och symtom Endometrios är en vanlig sjukdom som kan diagnostiseras hos 2-10 % av kvinnlig befolkning och bland 50 % hos infertila. Tidig debut är ofta förenat med ett aggressivt sjukdomsförlopp. Även tonåringar får endometrios. Bland unga kvinnor som inte får tillräcklig smärtlindring mot dysmenorré av kombinerade p- piller, har 67 % endometrios. Vanligaste symtom är smärtor i olika former: dysmenorré, dyspareuni, smärta vid vattenkastning eller tarmtömning. Allmän sjukdomskänsla och trötthet är också ibland förenat med endometrios. De flesta symtomen och genital endometrios har koppling till menstruationscykeln. Extragenital endometrios kan i sällsynta fall ge annorlunda symtombild, t ex hemoptys eller pneumothorax om lungorna är drabbade. Defecationssmärta och cyklisk blödning från tarmen kan förekomma vid tarmendometrios. En ökad komorbiditet i form av Irritable Bowel Syndrome (IBS), samt laktos- och gluten intolerans är vanlig. Endometrios medför ofta nedsatt fertilitet. Svår dysmenorré i anamnesen, dysmenorré trots hormonell antikonception, djup dyspareuni, infertilitet, blödningsrubbningar, miktions- eller defektationssmärta bör inge misstanke om endometrios. Diagnostik vid misstanke om endometrios 1. En bra anamnes är mycket viktig. Noggrann gynekologisk undersökning inklusive rektalpalpation skall utföras och fynden beskrivas detaljerat. Undersökningen bör utföras med respekt för att det kan vara smärtsamt.

2 Sida 2(11) 2. Ultraljudsundersökning görs i samband med gynundersökning. Ultraljud kan påvisa ovarialendometriom, adenomyos och laesioner i septum rectovaginale och fossa vesicouterina. Fynden av endometriomliknande ovarialresistenser kräver oftast undersökning efter menstruation för att utesluta förväxling med corpusluteumcysta. Tänk även differentialdiagnostik mot mucinösa cystor och dermoid. Om symtombilden är förenlig med adenomyos (blödningsrubbningar inblandade och konsistensändring av uterus) kan en second opinion av ultraljudskunnig specialist vara av värde. Peritoneal endometrios kan inte ses vid ultraljud. 3. Vid oklara buksmärtor där endometriosdiagnosen behöver uteslutas eller bekräftas, är diagnostisk laparoskopi indicerad. Vid typiska endometriosbesvär kan man direkt initiera behandlingsförsök och avvakta med laparoskopin. Vid terapisvikt i dessa fall, rådgör med laparoskopisk gynkirurg om laparoskopi är indicerat. Laparoskopi bör göras innan GnRH behandling. 4. MR-undersökning är indicerad vid misstanke om djup infiltrerande endometrios (>8 mm). Laparoscopi kan vara negativ men symptombilden tala för infiltration t ex i septum rectovaginale. MR undersökning kan också påvisa adenomyos, som ofta men inte alltid kan verifieras vid ultraljudsundersökning. Adenomyos diagnostiseras bäst cykeldag 8-16 varför SM bör anges på remissen. Samverkan med MR radiolog är bra för att undersökningen ska utföras på optimalt sätt. Inför planerad radikaloperation har MR ett värde. CT har ingen plats vid diagnostik av endometrios. Diagnostiska kriterier Endometriosdiagnosen sätts när man laparoskopiskt har sett förändringar som är förenliga med endometrios. Magnetkameraundersökning kan också verifiera endometrios. Helt säkerställd är diagnosen om den kan bekräftas i histopatologisk undersökning, men PAD är inte avgörande. Diagnosen misstänkt endometrios bör inte användas utan i stället får symptomdiagnoser (dysmenorré, låga buksmärtor eller liknande) sättas. Vid laparoskopi bör adherenser lösas och endometrioslaesioner avlägsnas genom excision eller ablation (se vidare nedan under Kirurgisk behandling). Sexualitet Ett vanligt symptom vid endometrios är djup samlagssmärta och långvarig smärta kan leda till vaginism och brist på lust och lubrikation. Fråga om sexlivet och relationer, och var lyhörd för vad patienten vill berätta. En effektiv endometriosbehandling minskar ofta djup dyspareuni, men kvarstående besvär i form av vulvodyni eller bäckendysfunktion kan kvarstå. Patienten bör då erbjudas

3 Sida 3(11) terapi, t.ex. exponeringsövningar, kuratorskontakt, sexolog och/eller sjukgymnastbehandling. Infertilitet Kvinnor med endometrios har en något sänkt fertilitet men 50 % med mild eller måttlig endometrios blir spontangravida inom 18 månader. Ytterligare 26 % blir gravida genom assisterad befruktning. Det är viktigt att diskutera kvinnans planer och önskningar om graviditet och initiera och optimera behandling för att fertiliteten ska bevaras så långt som möjligt. Samarbete med barnlöshetsutredare och IVF-klinik är i vissa fall nödvändigt. Lång nedreglering med GnRH (3-6 mån) före IVF förbättrar graviditetschanserna. Endometrios och cancer Det finns flera epidemiologiska studier som visar en association mellan endometrios och senare risk för ovarialcancer typ 1 av f.f.a. av endometrioid eller klarcellstyp. Dock finns inte evidens för att förändra handläggningen av kvinnor med endometrios p.g.a. detta. Även non-hodgkin lymfom är överrepresenterade bland kvinnor med endometrios. Medicinsk behandling Smärtlindring Medicinsk smärtbehandling ska alltid erbjudas till kvinnor oavsett om de har samtidig hormonell behandling eller inte. Dessa behandlingar är aktuella: Paracetamol och NSAID-preparat är grundstenen i smärtbehandling. Undvik diklofenak (p.g.a. hjärtbiverkningar och miljöeffekter). Övriga NSAID eller Cox- 2 hämmare kan användas. Vid dysmenorré är det viktigt att ge behandlingen så tidigt vid mensstarten som möjligt och eventuellt starta några dagar före menstruationsstarten. Tramadol, alternativt Citodon kan behövas tillfälligt för att förstärka effekten när perifert verkande medicinering enbart inte räcker. Medicinering mot neurogen smärtkomponent med t.ex. Gabapentin, Saroten eller Cymbalta kan vara aktuellt vid svår endometrios. Kontakta gärna smärtläkare. Opiater bör användas restriktivt och ifall det förskrivs ska behandlingstiderna vara korta. Paracervikalblockad (PCB) kan vid akuta smärtskov fungera bra. Om opiater behöver användas föreslås buprenorfin (Norspan plåster eller Temgesic sublingualt) som har en mindre tillvänjningsrisk än andra opiater. Man ska som förskrivande läkare i samråd med patienten ha kontroll över förskrivning av Tramadol, Citodon och opiater. Patienten ska vara införstådd med risk för beroende och toleransutveckling.

4 Sida 4(11) Smärtlindring i form av TNS, akupunktur, varm riskudde och fysisk aktivitet har en plats i behandlingen för patienter som upplever subjektiv god effekt. Sjukgymnast bör helst involveras. Hormonell behandling Hormonell behandling har som syfte att åstadkomma smärtlindring och eventuellt bromsa sjukdomsförloppet genom att nedreglera ovarierna och uppnå anovulation och amenorré. Oftast behövs någon form av kontinuerlig profylaktisk behandling. Behandlingseffekten är likvärdig mellan p-piller kontinuerligt, gestagener och GnRH, och valet styrs ofta av biverkningsprofilen samt patientens tidigare erfarenheter. P-piller av monofasisk typ med gestagen profil (t.ex. Abelonelle, Prionelle eller Neovletta 21 ) tas kontinuerligt. Placebotabletter hoppas över. Vid genombrottsblödning görs 4 dagars uppehåll, alternativt tas dubbla p-piller i 5 dagar. Det finns ingen bortre gräns för hur lång amenorré man kan ha under p- piller behandling. Mer östrogenprofilerade p-piller kan provas vid gestagena biverkningar. Den nya generationens p-piller med naturligt östrogen, vilka ger en högre frekvens av amenorré, kan provas. Om amenorré inte uppnås kan de 4 placebotabletterna i Zoley eller de gestagenfria resp. placebotabletterna i Qlaira (tablett 1-2 samt 25-28) uteslutas. P-ring (Nuvaring ) och p-plåster (Evra ) kontinuerligt är också alternativ. Gestagener kan användas, förslagsvis medroxyprogesteron (MPA) i tablettform (Provera eller sprutform Depo-Provera ). Lämplig startdos kan vara mg, gärna delad i två doser per dygn. Patienten kan instrueras att själv justera dosen inom givna ramar, t.ex. upp eller ner 5 mg under 14 dagar vid blödnings eller smärtgenombrott för att hitta en lämplig underhållsdos med ett minimum av biverkningar. Den individuella doseringen som håller patienten amenorroisk och smärtfri är mycket varierande från mg/dygn. Om patienten mår bra på Provera kan man gå över till Depo-Provera såvida det inte finns en aktuell barnönskan. Desogestrel (Gestrina, Desogestrel eller Cerazette ) kan provas men är oftast för lågpotent i anticonceptionsdos och 2 tabletter per dag kan behövas för att framkalla amenorré. Noretisteronacetat (Primolut-Nor ) i dosen 5-20 mg per dag kan även användas. Dienogest (Visanne ) har hög endometriespecificitet och tas i dosen 2 mg (1 tablett) dagligen. Dienogest bör provas före GnRH analog eller terapeutisk kirurgi om p-piller eller annat gestagen inte tolererats eller har för dålig effekt på smärtan. GNRH-analog ges i sprutform med 3-4 veckors intervall. Oftast ges addbackbehandling med tibolon (Livial, Boltin ) eller östrogen + gestagenkombination (t.ex. Indivina, ½ Estalis plåster eller Activelle ) för att motverka biverkningarna och, under längre tids behandling, för att motverka osteoporos. Det har inte betydelse för effekten av behandlingen om add-back påbörjas på en gång eller vid eventuell förekomst av bortfallssymptom. Behandling med GnRH analog i 3-6 månader bör alltid följas av annan endometrioshämmande behandling såvida inte graviditetsönskan är aktuell. GnRH bör synkroniseras med fertilitetsklinik när assisterad befruktning planeras. Vid långtidsbehandling med injektioner var 3:e månad, som förbehålls patienter där annan terapi inte varit framgångsrik, ska alltid addback ges och bentätheten

5 Sida 5(11) kontrolleras med DEXA vart annat år. Tillskott av Calcium och D-vitamin bör också övervägas, alternativt bisfosfonater i samråd med osteoporos-specialist. Hormonspiral (Mirena ) ger bra lindring mot dysmenorré och rikliga blödningar. Mirena är förstahandsbehandling mot adenomyos. Hormonspiral framkallar dock som regel inte anovulation. Kombinerad behandling, t ex Mirena kombinerad med p-piller eller gestagener. Även andra kombinationer med olika hormonella behandlingar kan övervägas såsom p-piller kombinerat med 5-10 mg Provera, eller p-piller, hormonspiral och gestagen. Aromatashämmare är p.g.a. svåra biverkningar ett sista handsalternativ. Kirurgisk behandling Excision och/eller diatermi (ablation) genom laparoskopi eller robotassisterad skopi. Laparoskopi är fördelaktigare än öppen kirurgi med mindre postoperativ smärta, kortare vårdtid och snabbare rehabilitering. Operation syftar till att ställa diagnos, ta vävnadsprov för histopatologisk bedömning, avlägsna peritoneala laesioner i områden där endometriosförändringar förekommer eller att mindre laesioner abladeras. Data talar för att excision är effektivare än ablation för att minska symptom och minska risk för recidiv. Adhesionsprofylax bör användas. Synliga adherenser bör i mesta möjliga mån lösas. Vanligaste lokalisationer är fossa vesicouterina, saccrouterinligamenten och fossa Douglasi. Indikation är terapisvikt av hormonell behandling där endometriosmisstanken är stark. Gynekologisk undersökning och ultraljudsundersökning skall göras av operatören innan ingreppet. Observera att postoperativ smärtlindring hos dessa patienter kan vara mera krävande än i andra fall av laparoskopisk operation. Operation av endometriom ska utföras om dessa ger smärta, är i vägen för äggplockning, diagnosen är oklar eller om malignitetsmisstanke finns. Ingreppet ska utföras av en van laparoskopist. Senaste reviewrapporter och guidlines framhåller att cystectomi ger mindre endometriossmärta och risk för recidiv och är att föredra i jämförelse med dränage och elektrokoagulering. Det förekommer en livlig diskussion bland endometriosspecialister om lämpligaste operationsteknik, men färska studier saknas för närvarande. Innan operation av ovarialendometriom bör man ha diskuterat med patienten om graviditetsönskan finns och konsulterat IVFläkare. Ovarialendometriom > 5-8 cm kan behöva opereras om endometriomet står i vägen för IVF behandling. Möjlighet till äggplockning efter gonadotropinstimulering utan operation skall värderas tillsammans med IVFspecialist. Ovarialresektioner minskar ofta ovarialreserven och detta ska noggrant beaktas hos en kvinna med graviditetsönskan. I efterförloppet ska patienten ha adekvat hormonell behandling och uppföljning. Patienter som genomgår gynekologisk kirurgi p.g.a. endometrios ska enligt rutin registreras och följas upp i Gynop-registrets adnexsträng. Patienten kommer genom Gynop att följas med enkäter 2 månader och 1 år efter kirurgi. Kvalitetsindikatorer kommer därmed att kunna studeras och utvärderas.

6 Sida 6(11) Radikal kirurgi Vid radikal kirurgi, t ex avlägsnande av uterus och/eller ovarierna ska patienten vara mycket noggrant informerad angående konsekvenserna för att kunna ha realistiska förväntningar på operationsresultatet. Operationen utförs med samma noggrannhet som cancerkirurgi då all endometriossuspekt vävnad avlägsnas. Östrogensubstitution (alt. Tibolon) helst med tillägg av gestagen ska initieras efter radikaloperation. Bilateralt salpingooforektomerade bör även få information om möjlighet till testosteronsubstitution ifall hon drabbats av sviktande sexuell funktion. Djup infiltrerande endometrios i tarm/urinvägar opereras multidisciplinärt i centraliserade team. Övrig behandling 1. Endometrios patienter bör erbjudas kurator eller psykologstöd och vid behov, kognitiv beteende terapi (KBT). 2. Fysisk aktivitet uppmuntras och bedömning/behandling av sjukgymnast bör göras vid bäckendysfunktion. 3. Kontaktsköterska/barnmorska. 4. Dietist kontaktas vid misstanke om födoämnesintolerans. Glutenintolerans bör utredas av allmänläkare/gastroenterolog. 5. Smärtläkare. Patientmedverkan En kvinna som misstänks ha, eller har diagnostiserats med endometrios skall ha utförlig muntlig och skriftlig information om sin sjukdom. Hormonell behandling och kirurgisk intervention ska utföras i samråd med kvinnan som ska kunna påverka valet av behandling. Information om patientförening bör ges. Diagnos av en kronisk sjukdom som i många fall påtagligt påverkar livskvalité, relationer, ekonomi, yrke och studier kan utlösa kristankar och patienten ska erbjudas stöd och utrymme för reflektion och bearbetning. Organisation Alla läkare på kvinnoklinik ska kunna behandla endometriospatienter hormonellt och mot smärtor. ST-läkare gör det i samråd med handledare. Diagnostisk laparoskopi och ev. peritoneal stripping görs tillsammans med erfaren operatör. Kirurgisk behandling av svår endometrios samt vid radikal operation av endometrios ska utföras av tumörkirurgiskt skolad gynekolog.

7 Sida 7(11) Endometriosteam Teamarbete kring kvinnor med endometrios med svårbehandlade symptom är av stort värde. Eftersom sjukdomen kan influera allmän hälsa och vardag behövs ett multidimensionellt tänkande. Ett team bör bestå av gynekologer, både endokrint och operativt utbildade, barnmorska/sköterska på mottagning och avdelning, kurator eller psykolog, sjukgymnast och smärtläkare. Teamet bör regelbundet ha träffar för att samverka kring patientärenden. Teamet ska ansvara för vidareutbildning av kollegor och personal och dessutom själva utöka sin kunskap. Deltagande i utbildningar, endometriosmöten och konferenser uppmuntras. Klinikledningen bör ge utrymme i tid och rum för behandling och uppföljning av kvinnor med endometrios. Second opinion kan inhämtas hos Endometrios-ARG-gruppen och från Uppsala Endometrioscentrum vid begäran. Patienten skall då informeras om UAS Endometrioscentrums aktuella möjligheter att bidra till behandlingen/bedömningen. Uppföljning Uppföljning av endometriospatienter är av stor vikt och ska alltid ske efter behandlingsförsök eller operation när diagnosen ställts. Utvärdering bör ske inom 1-3 månader genom mottagningsbesök eller bokat telefonsamtal. Initialt rekommenderas personliga möten men när situationen är mer stabil kan många frågor lösas via telefonkontakt. Patienten ska ha fått information om hur man når sin läkare eller kontaktsköterska. Läkarkontinuitet rekommenderas. I mesta möjliga mån ska patienten slippa söka akut och träffa nya läkare som inte är insatta i hennes problematik. Diagnoser Endometrios i bäckenets peritoneum N80.3 Endometrios i ovarium N80.1 Adenomyos N80.0 Endometrios i septum rectovaginale N80.4 Endometrios annan spec/multipel lok N80.8 Infertilitet vid förekomst av endometrios N97.8D

8 Akut smärtbehandling vid endometrios Sida 8(11) Bilaga 1 Varje nytt insatt läkemedel måste utvärderas med smärtskattning och klinisk bedömning. Målet är VAS <4 och uppegående patient. 1. Närvaro av sjukvårdspersonal, stöd och tröst är alltid av stort värde. Skapa lugn och ro omkring patienten. Var frikostig med lokal värme och TENS. Uppmana patienten att skatta sina smärtor med hjälp av VAS-skala. Skattningarna ska kontinuerligt utvärderas. 2. NSAID (naproxen eller ibuprofen) max dos x 1 samt Paracetamol 1g x 4 per os (alt.665 mg 2x3). Undvik diklofenak. Supp NSAID alt. Toradol iv 30mg om patienten inte kan ta peroral behandling. I stället för supp Paracetamol som kan ha dåligt upptag, ge Perfalgan iv 1g x 4 3. Vid illamående ges T.Lergigan comp eller T Atarax 25mg-50mg. Ett alternativ vid kräkning är Ondansetron munlöslig tablett 4 mg eller 4 mg (2 mg/ml) långsamt iv som infusion under minst 15 minuter. 4. Tramadol 100 mg, 1x4, eller Citodon 2x4, med reservation för om anamnes på tidigare överförbrukning eller toleransutveckling finns. 5. Paracervical blockad (PCB) 20ml Marcain 2,5mg/ml (=50mg) utan adrenalin. Observera maxdosen: Marcain 2mg/kg kroppsvikt och är för vuxna max 150mg inom en 4-timmarsperiod. Detta innebär att PCB kan upprepas obegränsat. 6. Gabapentin med startdos 100 mg 2x3 (höjer smärttröskeln potentierar analgetika). Öka dosen till 300 mgx3 dagen efter. Doshöjning till 400 mg x 3 vid behov efter ytterligare en dag. Undvik Lyrica som kan ge kick-effekter. 7. Cymbalta (30-60 mg) alt. Saroten mg till kvällen är bra för sömnen och mot smärta. 8. Starka opioider (T Morfin mgx3) ges om smärtlindringen inte är tillfredställande. Överväg långverkande Dolcontin 5-10 mgx2 /OxyContin mgx2 direkt. Undvik OxyNorm som är snabbverkande. Opiater ska ges under så kort tid som möjligt. Vid illamående eller gastrointestinala biverkningar kan Targiniq (som innehåller en naloxonkomponent) 10mg/5mg x 2 användas. 9. Morfin intravenöst, i.m. eller s.c 5 mg. Undvik Ketogan som har en snabb tillvänjningseffekt!

9 Sida 9(11) 10. Remiss till akut smärtläkare/anestesiolog för värdering om ketalar, epiduraleller saccral anestesi kan användas, ifall ovanstående insatser inte gett nöjsam effekt. De 6 första åtgärderna kan sättas in direkt. Utvärdera med VAS-skala var 4:e timme. Om ej målet VAS <4 och uppegående patient nåtts, överväg Vid osäkerhet, rådgör med smärtläkare. Opiater kommer i sista hand. Tänk på att opiater kan framkalla obstipation och sätt in laxantia. Patienter med långvarig smärta som får akuta skov handläggs gemensamt med smärtläkare i team eller genom remiss till Smärtmottagning.

10 Sida 10(11) Referenser -Allaire C. Endometriosis and infertility: a review. J Reprod Med Mar;51(3); Review. -Allen C, Hopewell S, Prentice A, Gregory D. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev Apr;15(2):CD Review. -ARG Rapport Endometrios nr 56, Bayoglu Tekin Y, et al. Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis: levonorgestrel-releasing intrauterine system versus gonadotropin-releasing hormone analogue. Fertil Steril Feb;95(2): Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev Dec 8;(12):CD Review. -Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev Jul 18;(3):CD Review. -Dunselman GAJ, Vermeulen N et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014;1;1-13 -Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev Apr 16;(2):CD Assessed as up-to-date 5 Jan Luciano DE, Luciano AA. Management of endometriosis-related pain: an update. Womens Health (Lond Engl) Sep;7(5): Review. -McCormack PL. Dienogest: a review of its use in the treatment of endometriosis. Drugs Nov; 12;70(16): Petta CA et al.randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reproduction 2005;20: Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Review. -Ruiz-Flores FJ, Garcia-Velasco JA. Is there a benefit for surgery in endometrioma-associated infertility? Curr Opin Obstet Gynecol Jun 24(3): Review. -Sallam HN et al. A long-term pituituary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rew 2006:CD SFOG råd och riktlinjer Medicinsk behandling av smärta vid endometrios Sulak PJ et al. Acceptance of altering the standard 21-day/7-day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms Am J Obstet Gynecol 2002:186(6); Wong AY, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) and Depot medroxyprogesterone acetate (Depoprovera) as long-term maintenance

11 Sida 11(11) therapy for patients with moderate and severe endometriosis: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol Jun;50(3):273-9 Front Surg May 8;1:14. Endometriosis and ovarian cancer risk: a systematic review of epidemiological studies. Zafrakas M, Grimbizis G, Timologou A, Tarlatzis BC. Relaterad information