Regionalt cancercentrum Norr ATT ARBETA I TEAM

Transkript

1 Regionalt cancercentrum Norr ATT ARBETA I TEAM Erfarenheter från Geriatriskt Centrums Ortopedgeriatriska Hemrehabteamet (OHR) & Geriatriska Öppenvårdsteamet (GÖT)

2 Uppdrag Möjliggöra tidigare utskrivning från sluten vård (dvs. slutföra behandling och rehabilitering i hemmet) Förhindra (åter-) inläggning på akut klinik

3 Geriatriska ÖppenvårdsTeamet Helena, sjuksköterska Sofia, arbetsterapeut Johanna, sjukgymnast Evelina, kurator Ulrika,undersköterska Ann, läkare Johanna, dietist Gerd, sjuksköterska Låtta, sjukgymnast Maria, arbetsterapeut

4 Bakgrund GÖT GÖT startade 2004 som en försöksverksamhet i samband med nedläggning av vårdavd. Ger 5. Permanent verksamhet sedan januari Utvärdering och utveckling har skett kontinuerligt sedan starten. Utökning av personella resurser i två omgångar.

5 Målgrupp GÖT Multisviktande personer över 65 år i ordinärt boende inom Umeå kommun med behov av insatser av geriatriskt specialistteam i hemmet. Medelålder 84,2 (66-101) Kvinnor/män 59%/41% Flera kroniska sjukdomar Ca 40 % har kognitiv svikt 61 % ensamstående Flertalet har hemtjänst dagligen, kan inte gå ut själv

6 Ortopedgeriatriska hemrehabteamet Läkare i teamet: Mai Sjuksköterska Sjuksköterska Dietist Stina Karin Maine Fysioterapeut Sjukgymnast Sjukgymnast Ida Charlotta Emma Arbetsterapeut Arbetsterapeut Kurator Anne-Marie Karin Anna

7 Bakgrund OHR Startade 2007 med statliga stimulansmedel. Verksamheten permanent fr o m Kliniskt projekt 2008 för samtidig, vetenskaplig utvärdering (RCTstudie: Karlsson et al J Am Med Dir Assoc 2016). Resultet OHR: Kortare inneliggande vårdtid på sjukhus, ej ökad risk för komplikationer vid utskrivning med OHR. Fysisk förmåga vid 1 år uppföljning likvärdig med de som fått längre inneliggande vårdtid utökning av teamet i samband med neddragning av vårdplatser på kliniken. Övertag av Gåskoleverksamhet för benamputerade från OTC. Höftfraktur vanligaste diagnosen hos hemrehabpatienterna. Medelålder hemrehabpatienter 2017: 81.5 (67-98).

8 Målgrupp OHR Geriatriska patienter inom Umeå kommun som nyligen ådragit sig ortopedisk skada och som har behov av insatser av geriatriskt specialistteam i hemmet. Benamputerade i alla åldrar (mottagningsbesök och slutenvårdsbesök).

9 Remiss Ort klin m.fl Remiss Remisslöst Ger 4 OHR GÖT Patientflödet Kommunikation andra vårdgivare Planering av åtg Mål Vårdplan Bedömning Genomföra åtg enl. vårdplan Uppföljning Avslut Uppnått målen Utvärdera Behov fortsatta insatser Överrapportering

10 Interdisciplinärt: - patientcentrerat - gemensamma mål - patienten ingår i teamet - alla i teamet är lika viktiga. Delat ledarskap och ansvar Patientens behov styr vilka som är aktiva. Arbetssätt

11 Arbetssätt Arbetar mot mål som sätts upp tillsammans med patienten. Vårdplan upprättas, delges och samverkas med patienten. Sätts i patientens mapp.

12 Vårdplanen, ett exempel Utvärderas v. 42 Aktuella problem - Pågående sorgearbete - Nedsatt aptit - Smärta hö axel, ländrygg och knäleder - Behöver rollator inne pga. nedsatt balans - Svårt att resa sig från vanlig stol - Orkar inte med vardagssysslor Resurser - Träningsmotiverad - Vill klara sig själv Huvudmål - Säker gång utan hjälpmedel inomhus - Kunna gå ut självständigt med rollator/stavar - Kunna resa sig från stol utan att behöva använda armarna - Klara hushållssysslorna själv Delmål - Minskad smärta - Hålla vikten - Förbättrad balans >45 p på balanstestet

13 Vårdplan forts. Åtgärdsplan Egenansvar Omvårdnad Läkare Träna själv enl. utprovat program Prover och kontroller enligt läkares ordination. Uppföljning av aptit, vikt och smärta Promenader med usk Ulrika Uppföljning av prover och kontroller. Genomgång av läkemedel och ändringar vid behov Sjukgymnast Arbetsterapeut Kurator Dietist Självträningsprogram Smärtlindring med akupunktur Förskrivning av uterollator Kombinerad balans- och benstyrketräning Utprovning av hjälpmedel Träning i vardagssysslor Stödsamtal och hjälp med ekonomin Utprovning av näringsdryck

14 Insatser i samråd med patienten. Närstående involveras. Vi spanar åt varandra. HSIH, HC. Hemtjänst. Andra kliniker. Samverkan

15 Framgångsfaktorer teamarbete Patientens behov i centrum Respekt för och kännedom om varandras kompetens Ohierarktiskt arbetssätt, vi-känsla Lyssna och förstå Synergieffekter Utvärdera effekterna av teamets insatser Lära och utveckla

16 NHP delskalor in/ut 2017, n=83 NHP kategorier vid in- och utskrivning , , ,6 36, ,5 27,0 24,0 26, ,2 18,9 17,1 11,5 0 energi in erergi ut smärta in smärta ut emo in emo ut sömn in sömn ut soc in soc ut fys in fys ut

17 Förutsättningar för teamarbete Patientens behov är utgångspunkten Smidiga kommunikationsvägar Geografiska träffpunkter Regelbundna träffar Kännedom om och respekt för varandras kompetens - göra rätt från mig till dig Teamets medlemmar ska ha inflytande över arbetet

18 Tack för visat intresse!