Process för hjärtinfarkt-post PCI-post CABG-patienter, Medicin- Rehabkliniken, Kiruna sjukhus

Transkript

1 Styrande dokument Rutindokument Rutin Sida 1 (5) Process för hjärtinfarkt-post PCI-post CABG-patienter, Medicin- Rehabkliniken, Kiruna sjukhus Berörda enheter Medicin/Rehab-kliniken, Primärvården. Syfte Denna rutin är till för att beskriva flödet efter utskrivningen för ovanstående patienter i Kiruna närsjukvårdsområde. Majoriteten av patienterna passerar Medicin/Rehab- kliniken initialt och många behandlas vidare på Sunderby sjukhus med kranskärlsröntgen/pci och ibland även direkt vidare till Norrlands Universitetssjukhus för CABG-operation. Ibland går patienten direkt hem från Sunderby sjukhus eller Norrlands Universitetssjukhus, men majoriteten av dem återkommer till Medicin/Rehab-kliniken. Denna rutin beskriver hur samtliga av dessa patienter skall följas upp. Ibland är det uppenbart att patienten inte har något att vinna på denna omfattande uppföljning och då skall de remitteras ut direkt till primärvården. Om man ser remissvar eller journakopior dyka upp på dessa patienter från annat håll är det viktigt att fånga upp dem, så att de också får den uppföljning som beskrivs i detta dokument. Deltagande i hjärtrehabgruppen gäller de som fått diagnosen hjärtinfarkt eller som CABG opererats. Vid utskrivning 1. Utskrivningsanteckning skickas som remiss till hjärtsköterska. I utskrivningsanteckningen och remissen skall det framgå om det är några speciella undersökningar som bör göras vid läkarbesöket, såsom t ex ultraljud hjärta - så att detta kan planeras in. I diktatet sägs att pat skall läggas upp i vårdkontakter (GE4) för planerat mottagnigsbesök hos läkare med provtagning, blst, na, k, krea, BNP och lipider. Åtgärder EKG och ev EKO. Vänte tid 3 månader. 2. Återbesök hos hjärtsköterska sker efter 4-10 veckor med provtagning av blodfetter, natrium, kalium, kreatinin samt övriga prover ordinerade vid behov (enligt Swedeheart)

2 Sida 2 (5) 3. Vid besöket hos hjärtsköterska bör patienten remitteras till hjärtrehabgruppen (infarkter och CABG) och vid behov även till dietist och kurator. Behov av kvalificerad rökavvänjning skall också kontrolleras. Vid återbesök hos hjärtsköterska ordineras även ett glukosintoleranstest. Glukosintoleranstestet följs upp vid läkaråterbesöket. 4. Vid läkaråterbesök tas EKG, blodstatus, natrium, kalium, kreatinin, lipider, och BNP. Om ett ultraljud inte är utfört under vårdtiden eller om ultraljudet visat klart nedsatt hjärtpumpfunktion och denna skall fortsätta följas (för att göra bedömning om ex primärprofylatisk ICD eller hjärtsviktspacemaker) så bokas även ett ultraljud. Vid läkaråterbesöket tas återigen upp om patienten är i behov av kurator, dietist eller andra riktade besök. Normalt sett är patienten redan remitterad till hjärtrehabgruppen. På läkaråterbesöket görs en planering för upptitrering av hjärtsviktsmedicinering och övrig sekundärprofylax. Detta kan sedan ske med hjälp av hjärtsköterskan, som då också måste meddelas om detta - antingen via en journalkopia eller ett VAS-meddelande. OBS! Om pat fortsatt är rökare skall remiss för kvalificerad rökavväjning skickas till sjuksköterska på primärvården. 5. Vid läkaråterbesöket görs också en bedömning om patienten behöver komma på fler läkaråterbesök. I annat fall görs ett årsbesök hos hjärtsköterskan. Vissa komplicerade patienter kan fortsätta att gå på Medicin/Rehab-kliniken lång tid framöver. 6. Hjärtsköterskan avslutar patienten med ett besök cirka ett år efter första vårdtillfället. Inför detta besök tas natrium, kalium, kreatinin, blodstatus, lipder och ett fasteglukos (övriga prover enligt Swedeheart). I okomplicerade fall och om ingenting speciellt har tillstött under året remitteras patienten ut efter detta besök till primärvården för att fortsätta sina kontroller där. Årskontroller gäller endast de som haft hjärtinfarkt eller som genomgått CABG. För patienter med bara PCI men med multipla riskfaktorer kallas de för ett årsåterbesök vid minst tre av följade riskfaktorer, tidigare hjärtinfarkt, diabetes, hyperlipidemi eller uttalad ärftlighet.

3 Sida 3 (5) Hjärtsköterskan lämnar ett meddelande i remisskorgen till remissbedömande läkare som remitterar ut patienten till primärvården. Hjärtsköterskan skriver tydligt i sin anteckning att patienten remitteras ut till primärvården. 7. Remissbedömande läkare skriver remiss till häloscentralen. Ofta kan det räcka med att journalkopia bifogas. Det som bör framgå utav utremitteringen är när patienten skall följas upp och vilka som är målnivåerna för sekundärprofylaxen. Dessutom bör framgå om det finns kvar att titrera upp mediciner såsom betablockare, ACE/ARBhämmare, MRA och om möjligt även statiner så att primärvården uppmärksammas på att slutföra behandlingen till målnivå och nå lämpliga behandlingsmål. Diabetes Målnivåer för sekundärprofylax Nedan följer de senaste råden från Svenska Kardiologföreningen som är att betrakta som en kokbok. Riktlinjer skrivs sedan tidigare av ESC (European Society of Cardiology) och Socialstyrelsen. Nedanstående är till stor del baserat på dessa. För att se hela dokumentet hänvisas till På följande ställen finns också bra information

4 Sida 4 (5)

5 Sida 5 (5)