Rutin för remisshantering God klinisk praxis

Transkript

1 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Rutin Landstinget i Värmland Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Stabschef Hälso- och sjukvårdsstaben Hälso- och sjukvårdschef Rutin för remisshantering God klinisk praxis Gäller för: Hälso- och sjukvården i Landstinget i Värmland (i begränsad omfattning i tillämpliga delar för Laboratorie-, Röntgen-, Patologi/Cytologi- och klinisk Fysiologi-remisser) Målgrupp: Samtliga utfärdare av remisser inom eller med vårdavtal med Landstinget i Värmland Hantering av remisser har en central funktion inom hälso- och sjukvården. Effektiva och säkra rutiner för remisshantering är av central betydelse för patientsäkerheten och tillgängligheten i en väl fungerande hälso- och sjukvård. Rutinerna ska ge stöd till dem som remitterar patienter. En remiss är en kvalificerad medicinsk informationsbärare och ska vara av sådan kvalité att en säker bedömning och prioritering kan göras hos remissmottagaren. God klinisk praxis ska tjäna som ett regelverk för remisshanteringen i Landstinget i Värmland. Instruktionen bygger på att det ska vara samma regelverk för rutiner oavsett vem som är remittent och vem som är mottagare; landstingets öppenvård och sjukhus samt privata vårdgivare. Utfärdande av remiss Beslut om remiss tas i samråd med patienten. Alltid remiss elektroniskt enligt remissmall, om detta är möjligt. Det är inte tillåtet att enbart skicka journalkopior eller att hänvisa till datajournal. Remiss får i princip endast skickas till en remissmottagare. Remiss ska skickas inom tre arbetsdagar efter remissbeslut. Vid komplettering av remiss använd i första hand de möjligheter som vårdinformationssystemet erbjuder. Ange tydligt att det är en komplettering som görs. Bevaka alltid att remissen skickats. 1 (5)

2 Remissinnehåll Följ alltid remissmallen till vald remissmottagare och se till att ange informationsmängder som eventuellt särskilt efterfrågas i remissmallen. Tydlig frågeställning syftet med remissen. (Om frågeställningen är second opinion, skriv det!). Komprimerad anamnes och relevant status måste ingå. Om patienten åberopar vårdgarantin eller fritt vårdval, så ska det anges. Önskad åtgärd. Kortfattad information som är relevant för mottagaren. Undvik förkortningar kan missförstås. Ange alltid LMA-nummer i remissen för personer som ännu inte fått uppehållstillstånd i Sverige! Administrativa grunddata Patient Personnummer, namn, adress (automatiskt vid elektronisk remiss). Glöm inte att dessutom ange telefon- och mobiltelefonnummer! För barn anges motsvarande uppgifter även för målsman. (Glöm inte båda vårdnadshavarna om de inte har samma adress) Vid behov av språktolk, ange språk. Vid behov av tolkservice, ange typ till exempel teckenspråkstolk, dövblindtolk eller vuxendövtolk. Avsändare Remittentens namn och titel (automatiskt vid elektronisk remiss). Enhetens namn, adress och telefon. (automatiskt vid elektronisk remiss) Datum för remissbeslut. Mottagare Enhetens namn och adress (automatiskt vid elektronisk remiss) Övrigt Specifika önskemål, till exempel: kan komma med kort varsel, önskar bli remitterad till er m.m. 2 (5)

3 Kliniska grunddata Relevant överkänslighet och allergi (tänk på att uppdatera i vårdinformationssystemet). Bärare av smittsam sjukdom (tänk på att uppdatera i vårdinformationssystemet). Aktuella mediciner medicinlista, hänvisa om möjligt till läkemedelslista i vårdinformationssystemet när du verifierat den (för remittenter med sådan roll och kompetens). Relevanta sociala data. Tidigare och aktuella relevanta sjukdomar inklusive Medicinsk diagnos från remittentens bedömning. Patientens subjektiva besvär (typ, frekvens, duration). Relevant status. Tagna relevanta prover och resultat. Utförda relevanta undersökningar och resultat. Prövad terapi och resultat, samt vidare planering och återbesök hos remittenten. Eventuell sjukskrivning och sjukskrivningsgrad. Ange till exempel vid malignitetsmisstanke vilken information patienten har fått. Ange information på de specifika sökord som kan finnas i den elektroniska remissmallen till vissa remissmottagare. Mottagande av remiss Mottagen remiss ska ankomstregistreras, bedömas och prioriteras inom tre arbetsdagar från mottagandet. Varje enhet skall ha tydliga regler kring hur detta sker elektroniskt och för pappersremisser. Remissbedömning elektroniskt skall hanteras enligt respektive enhets rutin och blir då registrerad. Den skall alltid annars registreras, journalföras eller scannas. En remiss som Accepteras ska i princip generera minst en bedömning hos en specialistfunktion. Om remissen saknar överenskommen information, skall den återsändas för komplettering och gäller för väntetidsuppföljning först när den accepterats. Om remissmottagaren bedömer att remissen är onödig, ska remissen enbart i undantagsfall återsändas utan personlig kontakt och diskussion med remittent per 3 (5)

4 telefon. Elektroniska remisser som uppenbart ställts till fel mottagare skall INTE Accepteras utan återsändas med tydligt angiven orsak. I brådskande fall kan undantag göras och vidaresändning tillämpas (vissa enheter har urval konfigurerat så att detta kan göras, medan vissa andra valt att inte ha det möjligt utanför den egna MAE), men man måste då säkerställa att information om detta når både remittenten och patienten. Remissbekräftelse Remissbekräftelse skickas snarast efter remissbedömningen till patient och ska innehålla uppgift om tid för vårdkontakt eller planerad väntetid samt vem patienten kan kontakta. För remittenter gäller att man följer remissens beställningsstatus i Cosmic. För remittenter som ej finns i samma vårdinformationssystem gäller att remissbekräftelse skall skickas. För Patologi/Cytologi utgår dock inte remissbekräftelse till patienter/remittenter. Behandlingsansvar För patienter som remitteras från primärvården till sjukhus, antingen det gäller öppen eller sluten vård, gäller att patientansvaret kvarstår hos remittenten till dess patienten setts av vederbörande remissmottagare. Analogt gäller att vid remiss från sjukhus till primärvård så övertas behandlingsansvaret när patienten setts av läkare inom primärvården. Ett undantag från denna grundregel är att ansvaret för patienter som sen tidigare är kända inom primärvården, kan tas över i samband med att remissen bekräftas, detta måste dock tydligt överenskommas i sådana fall. Detta arbetssätt tillämpas också mellan sjukgymnaster och arbetsterapeuter mellan landstinget och kommunerna enligt särskild generell överenskommelse. Om ursprunglig remittent ska följa upp patient efter att önskad åtgärd vidtagits på remissmottagande enhet, ska remiss skrivas tillbaka till remittenten. Epikris är inte att betrakta som en remiss det är bara information för kännedom och ska bl.a. innehålla motivering av eventuella medicinändringar under vårdtiden. Då remittent och remissmottagare arbetar i samma vårdinformationssystem skall remissen innehålla all nödvändig information, dvs. man skall inte då skicka den epikris som redan finns i samma system. Då en patient som vårdats inneliggande på något av landstingets sjukhus ska skrivas ut till hemmet eller till annan boendeform, gäller att man från slutenvården försäkrat sig om att det finns erforderliga kompetenser på den remissmottagande enheten om patientens uppföljning kräver mer än generell allmänläkarkompetens. Om tveksamhet om detta råder, ska kontakt tas med vederbörande allmänläkare innan utskrivningen, för att klargöra behandlingsansvaret. Naturligtvis kan behandlingsansvaret kvarstå hos sjukhusläkare med tanke på behovet av medicinsk kompetens. Det är dock ändå lämpligt att information skickas till behandlande ansvarig läkare för kännedom. Den läkare som finner en behandling, undersökning eller provtagning indicerad (exempelvis röntgen eller laboratorieprover), ska själv beställa, ansvara för och 4 (5)

5 hantera resultatet, såvida det inte ingår i överenskommen utredning inför remittering eller annan dialog. Remissvar Remisser besvaras alltid elektroniskt med Besvara -funktion om det är tekniskt möjligt. Det måste annars tydligt framgå att det är ett remissvar. Om mottagaren av remissvar inte har tillgång till samma elektroniska vårdinformationssystem besvaras ändå remissen elektroniskt, men remissvaret skrivs ut och skickas. Remissvar ska skrivas direkt efter första kontakt och vid behov kompletteras i senare skede, om inte annat följer av särskilda rutiner och vårdprogram. Remissvar ska skickas till remittent inom tre arbetsdagar efter beslut om remissvar. Remissvaret ska innehålla svar på remittents frågeställning, gjorda utredningar och behandlingar, information om vidare behandling, prognos och aktuell läkemedelsbehandling (hänvisning till uppdaterad läkemedelslista om sådan finns), så att patientansvaret kan tas över och bidra till bedömningsunderlag för fortsatt rehabilitering och eventuell sjukskrivning. Om man anser att patienten bör vara sjukskriven, ska patienten sjukskrivas tills mottagande läkare har möjlighet att träffa patienten oftast efter en månad. Desssutom ska anges planerad successivt minskad sjukskrivning. Bevakning av remisser Inom alla verksamheter ska finnas en funktion som ansvarar för bevakning av utgående och inkommande remisser. För verksamheter med akutfunktion gäller att särskild rutin måste finnas för bevakning av elektroniskt inkommande remisser. Utarbetad av: Göran Karlström, Objektägare Cosmic Bengt Hanson och Christina Ledin, Division Allmänmedicin på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsledningen i Landstinget i Värmland, ersätter tidigare version (5)