Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

Transkript

1 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

2 Mål Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus bedriva en god och effektiv vård- och omsorg där denne känner sig trygg och delaktig. Målet är att den enskilde så snart som möjligt ska kunna skrivas ut när sjukhusets resurser inte längre behövs.

3 Målgrupp Personer, i alla åldrar, som efter utskrivning från den slutna vården behöver insatser från socialtjänsten och/eller den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt landstingets öppenvårdsmottagningar.

4 Kommun och landsting Kommun Hälso-, sjukvård och rehabilitering Innefattar hälso-, sjukvård och rehabilitering upp till sjuksköterske-, arbetsterapeut- och fysioterapeutnivå. Omsorgs- och sociala insatser Landsting Innefattar biståndshandläggning, äldreomsorg, omsorg om personer med funktionsnedsättning samt verksamheter inom individ och familjeomsorg, IFO. Öppenvårdsmottagningar Innefattar öppenvårdsmottagningar inom somatik, psykiatri, primärvård och rehabilitering.

5 Social omsorg-, Hälso- och sjukvård Om behov endast av social omsorg från kommunen finns, behöver inte en samordnad individuell plan göras. Kommunens sociala omsorg tar direktkontakt med den enskilde och planerar inför hemgång. Landstingets öppenvård medverkar inte. Om behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser finns, ska alltid den landstingsfinansierade öppenvården delta

6 Nyckelord Inskrivningsmeddelande Fast vårdkontakt Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Hemgångsklar SIP Uppföljning

7 Process Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning i hemmet Ev SIP Inskrivningsmeddelande Ev SIP Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Hemgångsklar SIP i hemmet SIP Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning av SIP i hemmet

8 Process Ev SIP Hemgångsklar Inskrivningsmeddelande Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Uppföljning i hemmet Hemgångsklar Ev SIP SIP i hemmet SIP Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning av SIP i hemmet Grön process Den enskilde är känd inom kommunen och som skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som innan sjukhusvistelsen Den enskilde är inte känd inom kommunen och som har behov av mindre nytillkomna insatser Gul process Den enskilde är känd inom kommunen och som skrivs ut från sjukhuset med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen Den enskilde är inte känd inom kommunen och som har behov av insatser Röd process Den enskilde är känd inom kommunen och som skrivs ut från sjukhuset med omfattande vård- och/eller omsorgsbehov i förhållande till innan sjukhusvistelsen Den enskilde är inte känd inom kommunen och som har behov av omfattande vård- och/eller omsorgsbehov.

9 Inskrivningsmeddelande Behov av insatser efter utskrivning Skickas inom 24 timmar till berörda aktörer Ska innehålla: Personuppgifter Beräknad utskrivningsdag Vid samtycke även preliminär diagnos

10 Fast vårdkontakt En namngiven person i den öppna vården. Behöver inte vara den enskildes patientansvarige läkare. Kan ha flera fasta vårdkontakter. Fasta vårdkontakten inom öppenvården där den enskilde har sin huvudsakliga vård som har ansvar för kallelse till SIP. Om öppenvården inte kan komma överens om vem som ska skicka kallelse till SIP, ansvarar den fasta vårdkontakten i primärvården för detta.

11 Utskrivningsplanering För att skapa trygghet för den enskilde och närstående inför utskrivning, behöver en utskrivningsplanering ske Kan ske via Cosmic LINK, telefon, videoplanering eller fysiskt möte I vissa fall görs en samordnad individuell plan istället Målet är att den enskilde ska känna sig trygg och delaktig

12 Samordnad individuell plan- SIP Beskriver insatser/åtgärder som en person har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering Det går även att göra en samordnad individuell plan mellan verksamheter inom en huvudman, allt utifrån personens behov Den enskildes delaktighet är mycket viktig

13 När ska en SIP göras? Grön process Ingen SIP behöver göras om parterna är överens om det Gul process En SIP görs när det är lämpligast utifrån den enskildes behov, antingen inom slutenvården eller i hemmet. Kallelse ska skickas senast tre dagar efter att underrättelse mottagits att den enskilde är utskrivningsklar Röd process SIP ska genomföras inom slutenvården Om den enskilde inte samtycker till en samordnad individuell plan har varje verksamheten ett eget ansvar att planera.

14 Utskrivningsklar Den behandlande läkaren har bedömt att den enskilde inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården Om meddelande om utskrivningsklar meddelas före kl. 12 räknas denna dag som den första utskrivningsklara dagen. Om meddelande om utskrivningsklar lämnas efter kl. 12 räknas dagen efter som första utskrivningsklara dagen.

15 Hemgångsklar Slutenvårdens ansvar: Att nödvändig information har överförts till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande Att läkemedel, läkemedelslista och läkemedelsberättelse är klart inför hemgång Att medicinteknisk utrustning och nödvändiga hjälpmedel som denne är i behov av och som slutenvården ansvarar för, är klart inför hemgång Att den enskilde får skriftlig information inför hemgång Uppgift om aktuell vårdtid Vem som är den enskildes fasta vårdkontakt Bestämda vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser Tidpunkt för fortsatt planering Tydlig läkemedelslista Kontaktuppgifter

16 Hemgångsklar Öppenvårdens ansvar: Att överta det medicinska ansvaret som vilar på öppenvården Att säkerställa att fast vårdkontakt är utsedd vid behov av hälsooch sjukvårdsinsatser Att skriva in den enskilde i hemsjukvård om det blir aktuellt Att nödvändiga hjälpmedel och rehabiliteringsinsatser som denne är i behov och som öppenvården ansvarar för, är klart inför hemgång Grön process Att kalla till SIP om den enskilde bedöms vara i behov av samordning Gul process Att kalla till SIP inom tre dagar efter meddelande om utskrivningsklar till SIP inom tre dagar efter meddelande om utskrivningsklar om det inte gjorts under vårdtiden om det inte gjorts under vårdtiden

17 Hemgångsklar Kommunens ansvar: Att skriva in den enskilde i hemsjukvård alternativt utföra enstaka hembesök när den enskilde kommer hem om denne bedöms vara i behov av det. Att nödvändiga hjälpmedel och rehabiliteringsinsatser som denne är i behov av och som kommunen ansvarar för, är klart inför hemgång Att den enskilde får ev. omsorgsinsatser utifrån behov Grön process Att vid behov kalla till SIP

18 Uppföljning Öppenvårdens ansvar: Grön process Uppföljning av de hälso- sjukvårds- och rehabiliterings- insatser som öppenvården ansvarar för Vid behov kalla till SIP Gul och Röd process Uppföljning av de hälso- sjukvårds- och rehabiliterings- insatser som öppenvården ansvarar för Uppföljning av SIP Kommunens ansvar: Grön process Uppföljning av de hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser som kommunen ansvarar för Vid behov kalla till SIP Gul och Röd process Uppföljning av de hälso- sjukvårds- och rehabiliterings- insatser som kommunen ansvarar för Uppföljning av SIP

19 Slutenvård SLUTENVÅRDEN

20 Öppenvården

21 Kommunen