Trygg och effektiv utskrivning

Transkript

1 RIKTLINJER Trygg och effektiv utskrivning Fastställd av hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen Framtagen av regionstyrelseförvaltningen Gäller 2018 Version [1.0] Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post Org nr Webbplats

2 Innehåll... 1 Inledning... 3 Gemensam värdegrund i arbetet... 3 Patienter delas in utifrån behov... 3 Grön process... 4 Gul process... 4 Röd process... 4 gränsdragning... 4 Begrepp... 5 Fast vårdkontakt i öppen vård... 5 Samordnad individuell plan (SIP)... 5 Samtycke sklar... 6 Ekonomisk reglering... 6 Praktiska förutsättningar... 6 Grön process... 8 Gul process...13 Röd process (22)

3 Inledning Utgångspunkt för riktlinjerna är överenskommelsen mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden, Samordning av trygg och effektiv utskrivning. Dessa riktlinjer ersätter tidigare rutin Samordnad vård- och omsorgsplanering Riktlinjerna kompletteras med checklistor. Riktlinjerna avser att förebygga behov av sluten vård och stödja hemgång för patienter som vid utskrivning från den slutna vården bedöms ha behov av fortsatta insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Målsättningen är att den enskilde ska garanteras en trygg och effektiv vård genom hela vårdkedjan. Gemensam värdegrund i arbetet att de som är i behov av vård och omsorg - får den vård och omsorg de behöver, när de behöver den och på ett sådant sätt de önskar få den att det ska vara lätt att få kontakt med vården att organisatoriska gränser inte märks för den enskilde individen att alla får ett gott bemötande med kompetens, säkerhet och hög kvalitet att informera och planera vården tillsammans med de berörda att skapa trygghet för att ge en värdig sista tid i livet Den enskildes inflytande samt en tydlig målsättning och ansvarsfördelning utgör förutsättningar för att genomförandet ska fungera och ge önskat resultat. Personalen ska särskilt beakta anhörigas delaktighet, utifrån samtycke från patienten. Patienter delas in utifrån behov För att underlätta planeringen inför utskrivning bedöms patienten, beroende på komplexitet, till vilken utskrivningsprocess den tillhör, grön, gul eller röd utskrivningsprocess. Den bedömningen görs i den slutna vården. Gemensamt för alla tre processerna: TakeCare läser regelbundet av vilka personer som blivit inskrivna i den slutna vården. Den informationen går automatiskt vidare till Treserva för att stoppa pågående insatser från socialförvaltningen eller annan utförare. Den slutna vården skickar inskrivningsmeddelande till den öppna vården och socialförvaltningens myndighetsavdelning. Vårdcentral eller psykiatrisk öppenvårdsmottagning kvitterar inskrivningsmeddelandet och svarar genom att uppge fast vårdkontakt i den öppna vården och tar därmed över ansvaret för att samordna den fortsatta planeringen av vården i nära samverkan med den slutna vården. Den slutna vården anger så fort det är möjligt vilken process patienten bedöms tillhöra. 3 (22)

4 Grön process : Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som före sjukhusvistelsen. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning, och som är i behov av enklare medicinska åtgärder samma eller nästkommande dag. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som har mindre nytillkomna insatser t ex trygghetslarm eller städ och som inte behöver startas upp samma dag som hemgång. Om patienten bedöms kunna planeras ut enligt grön process ska patienten vanligtvis få gå hem samma dag som den är utskrivningsklar efter överenskommelse med enhetschef för aktuell utförare. Gul process : Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sjukhuset med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen som ska startas upp samma dag som hemgång Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning, och som bedöms ha behov av insatser som behöver starta upp samma dag som hemgång. Patient som varit på akuten 4 gånger inom 365 dagar. Akuten uppmärksammas på dessa patienter via en varningsfunktion i TakeCare, sk Blipp. Mångbesökare på akuten, som läggs in, planeras hem enligt gul process oavsett vilket behov av vård- och omsorgsinsatser som behövs efter sjukhusvistelsen. Det innebär att inskrivningsmeddelandet skickas i TakeCare, efter samtycke från individen, till den öppna vården för samordning av insatser så att individen inte i onödan ska behöva uppsöka sjukhus för att vården och omsorgen ska upplevas trygg Röd process : Patient med nytillkomna stora hälso- och sjukvårds och/eller omsorgsbehov där mottagande personal behöver utbildning Stor tidsåtgång/omfattande vårdbehov/massiva insatser/många professioner Omfattande hjälpmedelsbehov, större bostadsanpassning Kraftigt nedsatt kognitiv förmåga gränsdragning Riktlinjen gäller inte för personer som bor på särskilt boende. Överrapportering sker av sjuksköterska eller vid behov av annan legitimerad personal på vårdavdelning till motsvarande profession på särskilt boende. För personer boende i bostad med särskild service enligt LSS eller SoL ska kallelsen till samordnad individuell plan (SIP) skickas till boendets enhetschef samt till ansvarig LSSsjuksköterska tillhörande en. 4 (22)

5 Särskild rutin gäller för personer som bor i bostad med särskild service enligt LSS eller SoL då deras sociala situation redan är känd. Enhetschefen alt sjuksköterskan för boendet sammanfattar det nytillkomna aktuella vårdbehovet och lyssnar in personens önskemål. Undantag gäller om det finns skäl att tro att personen som bor i bostad med särskild service kan behöva andra/ytterligare insatser. I dessa undantagsfall kontaktar den slutna vården Myndighetsavdelningen/SOF. Begrepp Fast vårdkontakt i öppen vård Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses och utse en fast vårdkontakt om patienten begär det eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Detta sker när den öppna vården har tagit emot ett inskrivningsmeddelande. Den fasta vårdkontakten ska utses innan patienten skrivs ut från den slutna vården. Den fasta vårdkontaktens namn och telefonnummer ska anges i TakeCare. Samordnad individuell plan (SIP) SIP är hälso- och sjukvårdens och socialförvaltningens gemensamma verktyg för den samordnade planeringen i samband med utskrivning. För personer, som efter utskrivning bedöms behöva insatser från både socialförvaltning och primärvård/specialistmottagning, ska patientens fasta vårdkontakt kalla till en SIP. SIP i samband med utskrivning från den slutna vården dokumenteras i TakeCare-modulen. Verksamheter som blir kallade har ansvar att delta. Vid SIP-tillfället beskrivs planering och ansvar för en persons insatser från både hälso- och sjukvårdsförvaltning och socialförvaltning utifrån det som patienten identifierat som viktigt. SIP avser att skapa en helhetsbild över insatser, tydliggöra ansvarsfördelning och inkludera patientmedverkan. När SIP initieras i den öppna vården och inte i samband med en slutenvårdsepisod, används ordinarie blanketter. Samtycke Samtycke innebär att patienten godkänner ömsesidig informationsöverföring mellan vårdgivare. Om patienten inte lämnar sitt samtycke kan endast inskrivningsmeddelande skickas. I de fall där patienten inte är kapabel att fatta adekvata beslut kan menprövning bli aktuellt. Samtycke krävs inte när patienter vårdas enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT), Lagen om Rättspsykiatrisk Vård (LRV), Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). En patient definieras som utskrivningsklar då behandlande läkare bedömer att patienten inte längre behöver sluten vård. Om tillståndet förändras är det den behandlande läkaren som bedömer att en patient inte längre är utskrivningsklar. 5 (22)

6 sklar En patient är hemgångsklar när samtliga kriterier är uppfyllda: Behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar En vårdplan ska vara upprättad och justerad av både handläggare, distriktsläkare/läkare i psykiatrisk öppenvård Patienten har fått skriftlig information inför hemgång Fast vårdkontakt har utsetts i primärvård eller inom hälso- och sjukvårdens specialistmottagningar Nödvändig information för patientens fortsatta hälso- och sjukvård och insatser från övriga utförare har överförts till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande Nödvändiga läkemedel/apodos, hjälpmedel, inkontinenshjälpmedel och medicinteknisk utrustning från hälso- och sjukvården är tillgängliga för att patienten ska kunna gå hem. Ekonomisk reglering Inga ändringar inför Samma rutin gäller som idag. Betalningsansvar för socialförvaltningen inträder två dagar efter att patienten är hemgångsklar i den somatiska vården. Avseende den psykiatriska heldygnsvården inträder betalningsansvar för socialförvaltningen 30 dagar efter att socialförvaltningen bekräftat kallelse till SIP. Praktiska förutsättningar De nya arbetssätten kräver att tekniska lösningar användas eftersom SIP kommer att behöva genomföras med deltagare som är geografiskt åtskilda. Region Gotland använder Skype för företag. 6 (22)

7 Utskrivning Ev SIP Utskrivning SIP Take Care Inskrivnings meddelande Inskrivnings meddelande Inskrivnings meddelande Påbörja planering Påbörja planering SIP i SIP Utskrivning SIP 7 (22)

8 Grön process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som före sjukhusvistelsen. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetavdelning och som är i behov av enklare medicinska åtgärder samma eller nästkommande dag. Patient som inte är känd i socialtjänsten och som har mindre nytillkomna insatser t ex trygghetslarm eller städ och som inte behöver startas upp samma dag som hemgång. Visby lasarett och Inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar efter inskrivning på alla patienter med fortsatt behov av vård- och/ eller omsorg. Ska innehålla: - Personuppgifter - Efter samtycke även preliminär diagnos - Beräknad utskrivningsdag Inhämta samtycke för samordning mellan socialförvaltning och hälsooch sjukvård inför utskrivning. Primärvård och Bekräfta inskrivningsmeddelandet samma dag (vardagar) och identifiera/uppge fast vårdkontakt. Informera om aktuell situation utifrån SBAR. s s 8 (22)

9 Grön process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som före sjukhusvistelsen. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetavdelning och som är i behov av enklare medicinska åtgärder samma eller nästkommande dag. Patient som inte är känd i socialtjänsten och som har mindre nytillkomna insatser t ex trygghetslarm eller städ och som inte behöver startas upp samma dag som hemgång. Visby lasarett och Beskriva status och behov av fortsatta vårdoch omsorgsinsatser i TakeCare. Ange Grön Process så fort som möjligt. Primärvård och Bevaka förlopp, ev förändrade behov. s s 9 (22)

10 Grön process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som före sjukhusvistelsen. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetavdelning och som är i behov av enklare medicinska åtgärder samma eller nästkommande dag. Patient som inte är känd i socialtjänsten och som har mindre nytillkomna insatser t ex trygghetslarm eller städ och som inte behöver startas upp samma dag som hemgång. Visby lasarett och Skicka remiss till Hälso- och sjukvårdens primärvård/öppenvård vid behov av fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser. Omvårdnadsepikris skrivs av sjuksköterska och utskrivningsmeddelande av läkare i TakeCare. Patienten har fått info hur personen tar kontakt med biståndshandläggare. Kontakt med utförare inför hemgång. Tillse att läkemedel /Apodos, enklare hjälpmedel och medicinteknisk utrustning som krävs för att patienten ska kunna gå hem. Primärvård och Bekräfta mottagen remiss inom 24 timmar (vardagar). Kan vara både sjuksköterska och läkare. s s 10 (22)

11 Grön process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som före sjukhusvistelsen. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetavdelning och som är i behov av enklare medicinska åtgärder samma eller nästkommande dag. Patient som inte är känd i socialtjänsten och som har mindre nytillkomna insatser t ex trygghetslarm eller städ och som inte behöver startas upp samma dag som hemgång. Visby lasarett och Skicka utskrivningsmeddelande i TakeCare med uppgift om när patienten lämnar sjukhuset och redogörelse för patientens behov av fortsatt vård och omsorg. När det gäller verksamheter inom Individ och familjeomsorgen (IFO, barn och beroende) område kontaktas verksamheten direkt. Primärvård och Överta medicinskt ansvar. Justering. s s Återinsätta tidigare insatser inom 24 timmar (vardagar) om inget annat överenskommits med enhetschef i hemtjänst. Läkare lämnar utskrivningsmeddelande till patienten, inkl aktuell läkemedelslista. Ta telefonkontakt med enhetschef för hemtjänstens utförare /andra insatser om lämplig tid för hemgång. Beställ transport. 11 (22)

12 Grön process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som före sjukhusvistelsen. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetavdelning och som är i behov av enklare medicinska åtgärder samma eller nästkommande dag. Patient som inte är känd i socialtjänsten och som har mindre nytillkomna insatser t ex trygghetslarm eller städ och som inte behöver startas upp samma dag som hemgång. Visby lasarett och Primärvård och Samordningsfunktionen ringer upp patienten i inom 72 timmar för intervju enligt webbkollen. Kalla till SIP i TakeCare om behov finns av samordning efter hemgång. s s 12 (22)

13 Gul process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sluten vård med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen som ska startas upp samma dag som hemgång. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som bedöms ha behov av insatser som behöver starta upp samma dag som hemgång. Patient som varit på akuten 4 gånger inom 365 dagar. Akuten uppmärksammas på dessa patienter via en varningsfunktion i TakeCare, sk Blipp. Mångbesökare på akuten, som läggs in, planeras hem enligt gul process oavsett vilket behov av vård- och omsorgsinsatser som behövs efter sjukhusvistelsen. Det innebär att inskrivningsmeddelandet skickas i TakeCare, efter samtycke från individen, till den öppna vården för samordning av insatser så att individen inte i onödan ska behöva uppsöka sjukhus för att vården och omsorgen ska upplevas trygg. Visby lasarett och Inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar efter inskrivning på alla patienter med fortsatt behov av vård- och/eller omsorg från socialtjänsten. Ska innehålla: - Personuppgifter - Efter samtycke även preliminär diagnos - Beräknad utskrivningsdag. Inhämta patientens samtycke för samordning mellan socialförvaltning och hälso- och sjukvård inför utskrivning. Primärvård och Bekräfta inskrivningsmeddelandet samma dag (vardagar) och identifiera/uppge fast vårdkontakt. Informera om aktuell situation utifrån SBAR. Vid behov skicka skriftlig beställning till en alt Äldresjukvårdsteamet. s Påbörja planering efter beställning eller signal från den slutna vårdens arbetsterapeut och fysioterapeut. Gäller planering av insatser för sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut. s 13 (22)

14 Gul process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sluten vård med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen som ska startas upp samma dag som hemgång. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som bedöms ha behov av insatser som behöver starta upp samma dag som hemgång. Patient som varit på akuten 4 gånger inom 365 dagar. Akuten uppmärksammas på dessa patienter via en varningsfunktion i TakeCare, sk Blipp. Mångbesökare på akuten, som läggs in, planeras hem enligt gul process oavsett vilket behov av vård- och omsorgsinsatser som behövs efter sjukhusvistelsen. Det innebär att inskrivningsmeddelandet skickas i TakeCare, efter samtycke från individen, till den öppna vården för samordning av insatser så att individen inte i onödan ska behöva uppsöka sjukhus för att vården och omsorgen ska upplevas trygg. Visby lasarett och Beskriva status och behov av fortsatta vårdoch omsorgsinsatser i TakeCare. Planera tillsammans med fasta vårdkontakten inför utskrivning. Ange Gul Process så fort som möjligt. Medverka vid SIP. Kontakt med enhetschef för utförare innan hemgång. Primärvård och Kalla till SIP. Planera inför mottagande av det medicinska ansvaret. s Planera inför mottagande i. s Medverka vid SIP. Biståndshandläggare fattar beslut om insatser och skickar beställning till aktuell utförare. Planera inför mottagande i. 14 (22)

15 Gul process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sluten vård med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen som ska startas upp samma dag som hemgång. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som bedöms ha behov av insatser som behöver starta upp samma dag som hemgång. Patient som varit på akuten 4 gånger inom 365 dagar. Akuten uppmärksammas på dessa patienter via en varningsfunktion i TakeCare, sk Blipp. Mångbesökare på akuten, som läggs in, planeras hem enligt gul process oavsett vilket behov av vård- och omsorgsinsatser som behövs efter sjukhusvistelsen. Det innebär att inskrivningsmeddelandet skickas i TakeCare, efter samtycke från individen, till den öppna vården för samordning av insatser så att individen inte i onödan ska behöva uppsöka sjukhus för att vården och omsorgen ska upplevas trygg. Visby lasarett och Skicka remiss till primärvården eller hälsooch sjukvårdens specialistmottagningar. Skriva utskrivningsinformation. Tillse att läkemedel/apodos, enklare hjälpmedel, inkontinenshjälpmedel och medicinteknisk utrustning som krävs för att patienten ska kunna gå hem. Primärvård och Bekräfta mottagen remiss inom 24 timmar (vardagar). Vid behov skicka uppdaterad beställning till en. s Fortsatt förberedelser och planering av insatser för sjuksköterska/undersköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut. s 15 (22)

16 Gul process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sluten vård med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen som ska startas upp samma dag som hemgång. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som bedöms ha behov av insatser som behöver starta upp samma dag som hemgång. Patient som varit på akuten 4 gånger inom 365 dagar. Akuten uppmärksammas på dessa patienter via en varningsfunktion i TakeCare, sk Blipp. Mångbesökare på akuten, som läggs in, planeras hem enligt gul process oavsett vilket behov av vård- och omsorgsinsatser som behövs efter sjukhusvistelsen. Det innebär att inskrivningsmeddelandet skickas i TakeCare, efter samtycke från individen, till den öppna vården för samordning av insatser så att individen inte i onödan ska behöva uppsöka sjukhus för att vården och omsorgen ska upplevas trygg. Visby lasarett och Skicka utskrivningsmeddelande i TakeCare med uppgift om när patienten lämnar sjukhuset och redogörelse om behov av fortsatt vård och omsorg. Läkare lämnar utskrivningsmeddelande till patienten, inkl aktuell läkemedelslista. Ta telefonkontakt med enhetschef för hemtjänstens utförare /andra insatser om lämplig tid för hemgång. Beställ transport. Primärvård och Överta medicinskt ansvar. s Utföra hälso- och sjukvårdsinsatser efter behov samma dag som patienten kommer hem efter ök med samordnare/vårdplanerande ssk eller slutenvårdens arbetsterapeut och fysioterapeut. Gäller insatser av sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut. s Påbörja insatserna samma dag. 16 (22)

17 Gul process Patient som är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som skrivs ut från sluten vård med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen som ska startas upp samma dag som hemgång. Patient som inte är känd i socialförvaltningens myndighetsavdelning och som bedöms ha behov av insatser som behöver starta upp samma dag som hemgång. Patient som varit på akuten 4 gånger inom 365 dagar. Akuten uppmärksammas på dessa patienter via en varningsfunktion i TakeCare, sk Blipp. Mångbesökare på akuten, som läggs in, planeras hem enligt gul process oavsett vilket behov av vård- och omsorgsinsatser som behövs efter sjukhusvistelsen. Det innebär att inskrivningsmeddelandet skickas i TakeCare, efter samtycke från individen, till den öppna vården för samordning av insatser så att individen inte i onödan ska behöva uppsöka sjukhus för att vården och omsorgen ska upplevas trygg. Visby lasarett och Primärvård och Samordningsfunktionen ringer upp patienten i inom 72 timmar för intervju enligt webbkollen. Om behov av samordning inte föreligger avslutas SIP-processen. s s 17 (22)

18 Röd process Patient med nytillkomna stora hälso- och sjukvårds och/eller omsorgsbehov Där mottagande personal behöver utbildning Stor tidsåtgång/omfattande vårdbehov/massiva insatser/många professioner Omfattande hjälpmedelsbehov, större bostadsanpassning Kraftigt nedsatt kognitiv förmåga Visby lasarett och Primärvård och Inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar efter inskrivning på alla patienter med fortsatt behov av vård- och/eller omsorg från socialtjänsten. Ska innehålla: - Personuppgifter - Efter samtycke även preliminär diagnos - Beräknad utskrivningsdag. Inhämta patientens samtycke för samordning mellan socialförvaltning och hälso- och sjukvård inför utskrivning. Bekräfta inskrivningsmeddelandet samma dag (vardagar) och identifiera/uppge fast vårdkontakt. Påbörja planering av SIP. Informera sjukhuset om aktuella insatser. Vid behov skicka skriftlig beställning till en alt Äldresjukvårdsteamet. s Påbörja planering efter beställning eller signal från den slutna vårdens arbetsterapeut och fysioterapeut. Gäller planering av insatser för sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut. s 18 (22)

19 Röd process Patient med nytillkomna stora hälso- och sjukvårds och/eller omsorgsbehov Där mottagande personal behöver utbildning Stor tidsåtgång/omfattande vårdbehov/massiva insatser/många professioner Omfattande hjälpmedelsbehov, större bostadsanpassning Kraftigt nedsatt kognitiv förmåga Visby lasarett och Primärvård och Status och behov av fortsatta vård- och omsorgsinsatser beskrivs i TakeCare. Ange Röd process så fort som möjligt. Medverka vid SIP. Kalla till SIP. Genomförs inom den slutna vården. Tid för uppföljning och uppföljningsansvarig för SIP ska bestämmas innan utskrivning. s s Medverka vid SIP. Biståndshandläggare fattar beslut om insatser och skickar beställning till aktuell utförare. 19 (22)

20 Röd process Patient med nytillkomna stora hälso- och sjukvårds och/eller omsorgsbehov Där mottagande personal behöver utbildning Stor tidsåtgång/omfattande vårdbehov/massiva insatser/många professioner Omfattande hjälpmedelsbehov, större bostadsanpassning Kraftigt nedsatt kognitiv förmåga Visby lasarett och Primärvård och Signalerar ett behov. Diskussion med vårdplanerande sjuksköterska + rehabresurs. Skicka remiss till primärvården vid behov av fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser. Tillse att läkemedel/apodos, enklare hjälpmedel, inkontinenshjälpmedel och medicinteknisk utrustning som krävs för att patienten ska kunna gå hem. Planera utskrivning med enhetschef för utförare eller korttids. Bekräfta mottagen remiss inom 24 timmar (vardagar). Vid behov skicka skriftlig uppdaterad beställning till en. s Fortsätta förberedelser och planering insatser för sjuksköterska/undersköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut s 20 (22)

21 Röd process Patient med nytillkomna stora hälso- och sjukvårds och/eller omsorgsbehov Där mottagande personal behöver utbildning Stor tidsåtgång/omfattande vårdbehov/massiva insatser/många professioner Omfattande hjälpmedelsbehov, större bostadsanpassning Kraftigt nedsatt kognitiv förmåga Visby lasarett och Primärvård och Skicka utskrivningsmeddelande i TakeCare med uppgift om när patienten lämnar sjukhuset och om behov av fortsatt vård och omsorg. Läkare lämnar utskrivningsmeddelande till patienten, inkl aktuell läkemedelslista. Ta telefonkontakt med enhetschef för hemtjänstens utförare /andra insatser om lämplig tid för hemgång. Beställ transport. Överta medicinskt ansvar enligt SIP och efter mottagen remiss. s Utföra hälso- och sjukvårdsinsatser efter behov samma dag som patienten kommer hem efter ök med samordnare /vårdplanerande ssk eller slutenvårdens arbetsterapeut och fysioterapeut. Gäller insatser av sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut. s Påbörja insatser samma dag. 21 (22)

22 Röd process Patient med nytillkomna stora hälso- och sjukvårds och/eller omsorgsbehov Där mottagande personal behöver utbildning Stor tidsåtgång/omfattande vårdbehov/massiva insatser/många professioner Omfattande hjälpmedelsbehov, större bostadsanpassning Kraftigt nedsatt kognitiv förmåga Visby lasarett och Primärvård och Samordningsfunktionen ringer upp patienten i inom 72 timmar för intervju enligt webbkollen. s Utföra och följa upp hälso- och sjukvårdsinsatser. s 22 (22)