REVISIONSRAPPORT. Remisshantering. Norrbottens läns landsting. Juni Hans Rinander.

Transkript

1 REVISIONSRAPPORT Remisshantering Norrbottens läns landsting Juni 2002 Hans Rinander

2 Innehållsförteckning Fel! Bokmärket är inte definierat. 2. Metod Landstingets remissgaranti Läget kring remisshanteringen i landstinget Allmänt kring remissrutiner- och hantering Uppföljning av remissgarantin Kommentarer

3 1. Bakgrund och syfte Remisser hanterar den största delen av medicinska förfrågningar mellan olika medicinska specialiteter/specialister. Uppgifter i remisserna påverkar en stor del av, framför allt, de planerade patientströmmarna och ligger till grund för medicinska bedömningar och prioriteringar. De är därför underlag för planering av turordningar och påverkar på så sätt väntetiderna för patienterna. I remissvar får den remitterande läkaren uppgifter om patientens hälsotillstånd efter utförd bedömning av den tillfrågade specialisten. I landstingets gemensamma regler finns uttalade regler för tidsåtgången för remissförfarandet (remissgarantin). Då remisshanteringen ingår i den medicinska handläggningen inryms den också i socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (SoSFS 1996:24). Patientnämnden har i olika omgångar anmält patientfall som har sin utgångspunkt i brister i remisshanteringen. Granskningen syftar till att närmare belysa eventuella problem inom remisshanteringen samt om denna hantering håller sig till remissgarantin i landstingets gemensamma regler. 2. Metod Vi har studerat ett antal medicinska enheters remissrutiner, där vi även intervjuat ansvariga handläggare. Vi har tagit del av rutinbeskrivningarna till den nyutvecklade remissmodulen i landstingets vårdadministrativa system VAS. Vi har undersökt vilka uppföljningar som landstinget genomfört av landstingets remissgaranti. 3

4 3. Landstingets remissgaranti Sedan ett antal år har landstinget beslutat om en remissgaranti. Den fastställs av landstingsfullmäktige och återfinns under de senaste åren i landstingets gemensamma regler: När remiss till specialistläkare vid sjukhus bedöms nödvändigt ska remitterande enhet inom fem dagar ha skickat remissen, räknat från tidpunkten från kontakten då beslut om remiss fattades. Inom en vecka efter det att patienten gjort sitt besök på sjukhuset ska remitterande läkare få remissvar. Alla patienter som remitteras från en vårdgivare till en annan ska inom en vecka från det att remissen mottagits, få besked om tidpunkt för besöket eller behandlingen. Samtidigt ska remitterande läkare få en remissbekräftelse. Om specialistfunktion av olika skäl inte finns att tillgå på remissmottagande enhet har denna ansvaret att remittera patienten vidare till annan vårdinrättning. 4. Läget kring remisshanteringen i landstinget 4.1 Allmänt kring remissrutiner- och hantering Rutiner för effektiva remisshanteringar har mer eller mindre organiserat utvecklats inom den gamla organisationens olika medicinska enheter. Det gäller bl a utsedda läkare för att ta emot och bedöma remisser (prioritera) inom enheten och förmedla dem vidare till rätt vårdgivare (kompetens, arbetsbelastning etc) samt att besvara remissen. Det gäller också för de mer administrativa rutinerna, dvs ankomstregistrering, befordran till ansvarig remissfördelare, utskrift av remissvar, registrering vid remissvar, olika bevakningar etc. Skriftliga rutiner finns inom de enskilda medicinska enheterna vid sjukhusen och vårdcentralerna i olika utsträckningar. Exempelvis verksamhetsområdet kirurgi vid Sunderby sjukhus har en omfattande dokumentation över hur remisshanteringen ska ske. Vissa mindre enheter anser att, pga personalens vana (låg personalomsättning) är personalen där klar över hur remisshanteringen ska ske, vilket medför ett mindre behov av skriftliga rutiner. Inom VAS har funnits möjlighet att nyttja elektroniska remissrutiner sedan systemets tillkomst och möjligheten har utvecklats successivt. Modulen har nyttjats mer eller mindre av landstingets medicinska enheter. Generellt har de enheter som kommit längst i införande av VAS också mest nyttjat systemets stöd för remisshantering. 4

5 Fr o m 2002 har en ny version av VAS remissmodul levererats till användarna. Versionen ska, enligt ansvariga utvecklare, vara mer användarvänlig än tidigare versioner och vara mer heltäckande som stöd vid hela kedjan av remissflödet. Det finns även nya möjligheter till bevakningar av olika delar i kedjan, exempelvis bekräftelse på om remisserna blivit ivägsända, bekräftelse på att de kommit fram till mottagande enhet etc. Frånsett utveckling av remissrutiner i samband den nya versionen i VAS remissmodul har vi inte funnit någon utveckling av remisshanteringen inom och mellan den nya organisationens divisioner. Den utveckling som sker har vi uppfattat görs inom de tidigare medicinska enheterna, utan någon närmare koppling till divisionerna. Inom landstinget pågår olika projekt med syfte att öka tillgängligheten/effektiviteten inom hälso- och sjukvården. De utgår från tillgänglighetspengarna och gäller olika kökortningsoch genombrottsprojekt. Här tangeras hanteringen av remisser, men det finns inget fokus specifikt för denna. I projektet Analys av länets vårdköer sker en analys av respektive sjukhus samtliga köer. Syftet är att säkerställa att det i köerna inte finns patienter som ej längre är i behov av den planerade medicinska åtgärden och att ge stöd till divisionerna för att skapa gemensamma kriterier för bedömning och gemensamma väntelistor. Projektets effektmål är en ökad tillgänglighet till vården för patienter som i hela länet ska prioriteras på ett likartat sätt. Inom division Opererande specialiteter pågår olika förbättringprojekt utifrån modellen Genombrottet. Ett delprojekt bedrivs inom länsfunktionen ortopedi. Projektets övergripande mål är kökortning, där en av flera utgångspunkter är att effektivisera remissflödet så att arbetssättet med remisserna inte blir en flaskhals som ger köbildning. I landstingsplan 2002 finns två uppdrag som rör remisshantering: Division Medicinska specialiteter, med uppdrag att se över remissflöde/hänvisningar mellan vårdnivåer. Division Primärvård, med uppdrag att klargöra patientansvar under den tid remiss väntar på handläggning. Ingen av dessa uppdrag har ännu påbörjats. 4.2 Uppföljning av remissgarantin Regler för remisstider har funnits i landstingsplanerna i ca 10 år. De hörde först till reglerna för väntetider och vårdgarantier. Fr o m 1998 har en specifik remissgaranti ingått i landstingsplanen, och fr o m 2000 återfinns garantin i landstingets gemensamma regler. 5

6 Vi har undersökt om och på vilket sätt dessa fullmäktigeregler har följts upp av landstinget. Det finns två controllerrapporter som behandlar bestämmelserna: Väntetider/Besked inom tio dagar, Rapporten undersökte om ett antal (16) vårdenheter uppfyllde det dåvarande målet: Vid remiss till specialist vid sjukhus ska patienten inom tio dagar få besked från sjukhuset om tidpunkt för besöket. De tio dagarna avsåg tiden mellan remissens ankomstdatum till berörd mottagning och kontaktdatumet, dvs då mottagningen, antingen per brev eller telefon, kontaktade patienten om ett framtida besök. Måluppfyllelsen gick att mäta på ca hälften av de undersökta enheterna, och dessa klarade målet. Vid övriga enheter kunde mätningar inte genomföras, då endast remissens ankomstdatum registrerades och alltså inte datumet för kontakt med patienten. I rapporten lämnades kommentaren: Varefter VAS-systemet införs i verksamheten bör basenheterna registrera sådana uppgifter som har samband med målen i landstingsplanen, inte minst för att underlätta uppföljningen. I landstingsdirektörens rapport till landstingsstyrelsen, juni 1994, nämndes bl a om rapporten att mottagningarna givetvis ska registrera de uppgifter som behövs för att följa upp målen i landstingsplanen. Remisser inom fem dagar, Rapporten undersökte om ett antal vårdcentraler (12) uppfyllde målet: Remitterande enhet ska inom fem dagar ha skickat remiss till specialist vid sjukhus, räknat från tidpunkten för besöket då beslut om remiss fattades. Samtliga undersökta vårdcentraler använde då VAS remissmodul, men den elektroniska remisskommunikationen var inte utvecklad ännu. Rapporten fastslog att det inte helt gick att följa upp studerat mål, men att med stor sannolikhet uppfyller de undersökta vårdcentralerna kravet att sända iväg remisserna inom fem dagar. Det är däremot, enligt rapporten, inte tillfredsställande att det inte går att följa upp krav i landstingsplanen pga att avsändningsdatumet f n inte kan noteras i VAS remissmodul. Detta bör åtgärdas. Vi har inte funnit att landstingsdirektören kommenterat denna controllerrapport till landstingsstyrelsen. Utöver dessa två controllerrapporter har inga uppföljningar av landstingets regler om remisstider, vare sig inom de tidigare vårdgarantin eller nuvarande remissgarantin gjorts, enligt våra undersökningar. 6

7 Patientnämnden har vid ett antal tillfällen under de senaste åren påtalat brister i landstingets remisshantering. Detta, i samband med patientärenden som nämnden behandlat: , 18 Brister i remissrutiner m m. Nämnden redogör för ett antal patientfall och gör följande kommentarer: Remisser blir liggande och skickas inte iväg från remitterande läkare eller skickas inte inom fastställda tidsramar. Patienten får själv forska efter remissvaret, ibland efter uppmaning från remitterande vårdenhet. När remissen anlänt till sjukhuset får patienten inte alltid kallelse inom fastställda tidsramar. Nämnden såg allvarligt på bristerna och överlämnade därför ärendet till landstingsstyrelsen. Landstingsstyrelsen överlämnade i sin tur ärendet till direktionerna och primärvårdsnämnderna , 18. Brister i rutiner för utskick av röntgenbilder, provsvar etc. Nämnden redogör för ett ärende där en patient skulle behandlas vid ett sjukhus utanför länet, men där inga provsvar och röntgenbilder skickats från det remitterande sjukhuset. Detta fick till följd att patientens behandling fick ställas in och flyttas långt fram i tiden. Nämnden ville uppmärksamma landstingsstyrelsen på problemet och behovet av översyn av remissrutiner mellan vårdgivare i och utanför länet samt dessa rutiner inom verksamheter i länet och överlämnade därför ärendet till styrelsen för åtgärd. Ärendet redovisades som bilaga till landstingsdirektörens rapport till landstingsstyrelsen , 28. Remissförfarande. Nämnden uppmärksammar den ökande tendensen vad gäller remisser eller andra handlingar som har fördröjts eller kommit bort. Under 2001 har 16 sådana ärenden rapporterats till nämnden. De flesta av dessa gäller utlovade remisser som aldrig blivit skickade till berörd klinik. Detta har uppdagats efter att patienten själv tagit kontakt med den enhet dit remissen skulle ha skickats. Nämnden ser allvarligt på de konsekvenser som bristande remissrutiner kan få och vill uppmärksamma landstingsstyrelsen på behovet av tydligare remissrutiner mellan sjukhusen, såväl mellan sjukhusen som till specialister utanför länet. 7

8 Ärendet kommenterades i landstingsdirektörens rapport, till landstingsstyrelsen, Direktören har tagit upp nämndens påpekande med divisionscheferna inom hälso- och sjukvården för att förebygga att liknande händelser uppkommer på nytt. Direktören upplyser också styrelsen om möjligheten vid överföring av elektroniska remisser, där det i många fall finns möjlighet för avsändaren att få en kvittens på att remissen kommit fram till mottagaren. Det finns också alltid möjlighet att i efterhand spåra en elektronisk remiss i systemet. 5. Kommentarer Rutiner för hantering av remisser finns av naturliga skäl vid samtliga enheter som hanterar remisser. Rutinerna är mer eller mindre systematisk utvecklade och de gäller i första hand att få ett effektivt och praktiskt arbetssätt i det vardagsnära arbetet. Den nya remissmodulen i VAS kan förmodligen göra detta arbete ännu mer effektivt. Det förekommer ett mycket stort antal remisser inom ett landsting under ett år. En grov uppskattning är över st inom Norrbottens läns landsting. Ungefär hur många av dessa som inte fyller tidskraven i landstingets remissgaranti, och vad det beror på, finns ingen kunskap om. Det måste i alla fall med stor sannolikhet röra sig om ett mycket större antal än de som patientnämnden uppmärksammat under år Sådana brister kan innebära direkta konsekvenser för den enskilde patienten, exempelvis försenad medicinsk undersökning och/eller behandling, försenad medicinsk bedömning och möjligheter till fortsatta åtgärder. Patienten kan även - om remissvar uteblir - få leva i ovisshet om sitt tillstånd. Frånsett två mindre controllerrapporter i mitten på 1990-talet har inga centrala uppföljningar genomförts. De ansvariga politikerna inom landstingsstyrelsen (och i förlängningen fullmäktige) vet inte hur verksamheten klarar att leva upp till den remissgaranti som fullmäktige har beslutat om. Vi anser att landstinget bör undersöka hur remissgarantin kan följas upp och därefter löpande och systematiskt genomföra sådana uppföljningar och rapportera dessa till landstingets ansvariga politiker. Jämfört med tidigare har detta idag större förutsättningar att kunna ske på ett verkningsfullt sätt i och med den nya remissmodulen som nu ingår i VAS. 8