God remisshantering. för läkare och patient. Åsa Wramdemark ST-läkare. Primärvården Södra Bohuslän. FoU-arbete 2010

Transkript

1 God remisshantering för läkare och patient ST-läkare Primärvården Södra Bohuslän FoU-arbete 2010 Handledare: Mille Milacovic, Mölnlycke VC

2 God remisshantering för läkare och patient Inledning En patient söker vårdcentralen för årskontroll. Hon nämner att en kollega ett och ett halvt år tidigare remitterat henne till en specialist och hon undrar hur länge hon ska vänta på en kallelse. Remissen finns skriven i datajournalen. På mottagande enhet finns ingen remiss registrerad. Ur hälso- och sjukvårdslagen (1) framgår att hälso- och sjukvård skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Bland annat skall vården vara av god kvalitet och verksamheten skall tillgodose patienternas behov av trygghet i vård och behandling. För att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda trygghet i vård och behandling är det viktigt med väl fungerande kommunikation mellan primärvård och slutenvård. Många gånger sker denna kommunikation i form av remisser. Enligt Socialstyrelsen definieras en remiss som en handling om patient som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar (2). Remissens innehåll och dess hantering har stor betydelse för den enskilde patientens vårdförlopp (3). Bristfällig remisshantering i vården kan leda till att patienter blir allvarligt skadade eller utsätts för risk för allvarlig skada (4). Goda rutiner för remisshantering är därför av stor betydelse för patientsäkerheten utförde Socialstyrelsen en verksamhetstillsyn (5) gällande remisshantering inom Sahlgrenska universitetssjukhuset/su. Man valde att granska rutiner och praxis för remisshantering inom 19 av ca 50 verksamhetsområden inom SU. I en förstudie hade 1

3 man försökt definiera vad som ingår i begreppet remisshantering och definiera vilka moment som krävs för en säker remisshanteringsprocess. Flödesschema gjordes för utgående och inkommande remisser. I figur 1 visas schema för utgående remisser. Figur 1. Journaldok. Remiss skrivs Info till patienten Registrering och utskick av remiss Registrering av bekräftelse med beräknad väntetid Åtgärd om bekräftelse inte kommer Registrering av inkommet svar Rutin för bevakning att svar kommer journaldok Vidarebefordran till ansvarig läkare Ansvar för åtgärd om remissvar uteblir journaldok Ev åtgärd med anlendning av remissvaret 2

4 Tillsynen resulterade i bedömningen att det fanns brister inom flera moment, bl a registrering, egenkontroll, bevakning och dokumentation. Av de 19 granskade verksamheterna hade samtliga enheter fastställda rutiner för registrering av inkommande remisser. Att svar skickats på en inkommen remiss registrerades dock endast på en av de nitton enheterna. Socialstyrelsen utkom 2004 med nya föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården. (SOSFS 2004:11). Enligt dessa föreskrifter ska vårdgivaren ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras. Enligt 4 ska dokumenterade rutiner finnas för: 1. vem eller vilka inom verksamheten som får utfärda remisser 2. hur remissen skall registreras och sändas 3. bevakning av att remissvar kommer inom godtagbar tid 4. vilka åtgärder som skall vidtas om svaret på en remiss dröjer eller uteblir 5. hur remissvaren ska tas emot och registreras Även på den mottagande enheten skall fastställda rutiner finnas för 1. hur remisser ska tas emot och registreras 2. hur och i vilka fall den remitterande enheten och patienten skall få besked om att remissen mottagits och när den kommer att åtgärdas 3. vilka åtgärder som skall vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid 4. hur remissvaren skall registreras och sändas 2007 utförde Socialstyrelsen ytterligare en verksamhetstillsyn angående remisshantering, denna gång i Västernorrlands läns landsting (4). Man granskade då 3

5 rutinerna för remisshantering inom sluten- och öppenvård samt tandvård. Socialstyrelsens bedömning blev bl. a att vissa verksamheter både inom sluten- och öppenvården saknade skriftliga rutiner för remisshantering. En nackdel med att det inte fanns dokumenterade rutiner var att det då inte fanns något konkret att basera egenkontroll på. Syfte Studiens syfte var att kartlägga hanteringen av inkommande remissvar på en vårdcentral inom Primärvården Södra Bohuslän. Följande frågeställningar var aktuella: Hanterades och dokumenterades inkommande remissvar på ett likartat sätt av vårdcentralens läkare? Hur stor andel av de remisser som skickats under en avgränsad tidsperiod hade besvarats efter 1 år? Fanns det vid det aktuella undersökningstillfället dokumenterade rutiner för remisshantering enligt socialstyrelsens rekommendationer? Efterföljdes de i praxis? Material och metod Studien utformades som en retrospektiv journalstudie och utfördes vid en vårdcentral i PV Södra Bohuslän. Vårdcentralen hade under den aktuella undersökningsperioden 10 läkare i tjänst och ca listade patienter. Samtliga remisser märkta Allmänremiss daterade från 1:a till 31:a september 2008 togs fram i datajournalsystemet. Detta resulterade i 228 remisser. 130 av remisserna var skriva på kvinnor och 98 på män. Eftersom några patienter hade remitterats till flera olika instanser var antalet patienter något färre än antalet remisser, 117 kvinnor 4

6 och 94 män. Varje remiss studerades avseende remissinstans samt om remissvar fanns infört på remissdokumentet i datajournalen eller i löpande journaltext. I de fall där det endast fanns uppgift om remissbekräftelse noterades detta. De remisser där det varken fanns remissvar i remissdokumentet eller i journalen studerades ytterligare. Här kontrollerades även pappersjournalerna i arkivet för att kartlägga om remissvar anlänt till vårdcentralen utan att det dokumenterats i datajournalen. Då spridningen till olika remissinstanser var mycket stor var det inte statistiskt möjligt att avgöra hur en enskild klinik besvarade inkomna remisser. Två remissinstanser valdes därför ut för vidare undersökning. Samtliga remisser märkta Allmänremiss SU/ORT.klin samt Allmänremiss SU/ÖGON mott. skickade under tidsperioden togs fram. Dessa kliniker valdes dels för att remittering endast sker till ett sjukhus inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU/Mölndal, vilket underlättar sökning i datajournalen och dels för att antalet remisser under den utvalda tidsperioden var relativt stort. Även dessa remisser studerades med avseende på förekomst av remissvar i datajournalens remissblankett eller i journaltext. 5

7 Resultat Fördelning mellan olika remissinstanser redovisas i diagram 1. Diagram 1. Sjukgymnast/rehab Ortoped Kirurgisk specialitet Medicinsk specialitet Dermatologi Remissinstans Otolaryngologi Distriktssköterska Antal remiser Psykolog på VC Psykiatrisk specialitet Pediatrisk specialitet Gynekologi Oftalmologi Övrigt Hur remissvaren var dokumenterade redovisas i diagram 2. Diagram 2. 6

8 Remissvar Remissvar i remissdokument Remissvar i journalanteckning Remissvar endast i arkivet Endast remissbekräftelse Antal % av totala Svar både i remiss och journal Obesvarade Av samtliga remisser var 65,8 % besvarade, se fördelning mellan olika remissinstanser i diagram 3. Diagram 3. Besvarade remisser Sjukgymnast/rehab Ortoped Kirurgisk specialitet Medicinsk specialitet Dermatologi Otolaryngologi Distriktssköterska Psykolog på VC Psykiatrisk specialitet Pediatrisk specialitet Gynekologi Oftalmologi Övrigt Samtliga remisser % besvarade 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 7

9 För att bättre belysa remisshantering mellan primärvård och slutenvården exkluderades sedan interna remisser till distriktssköterska (10st), fotvård (2st), psykolog (7st) samt remisser till sjukgymnast (47st). Exkluderades gjordes också remisser till röntgenkliniken (3st) vilka normalt skrivs på annan blankett. Därefter återstod totalt 157 remisser. Av dessa var 83 % besvarade. 62 remisser hade skickats till ortopedkliniken under perioden st var skrivna på kvinnor och 25 på män. 77 % av remisserna var besvarade i journal eller arkiv. 50 remisser var skickade till ögonmottagningen. Av dessa exkluderades remisser skickade från BVC-sköterska (4st) samt remisser för ögonbottenfoto (2st), de sistnämnda för att de normalt på annan remissblankett. Sedan återstod 44 remisser och 66 % var besvarade enligt datajournal och pappersarkiv. Diskussion Studien visar att det 1 år efter remittering fortfarande saknades remissvar i drygt 20 % av fallen där patient remitterats till annan klinik. Ett försök gjordes att kartlägga varför svar saknades och svar krävdes på nytt in från berörda kliniker. I en del fall stod det i läkaranteckningen att svar skulle gå till inremitterande som remissvar. I några fall fanns ingen uppgift om att patienten kom på remiss och ingen anteckning angående remissvar fanns. I ett fall var patienten inte avslutad och remissvar hade inte skickats av den anledningen. Om remissvar hade skickats men inte registrerats eller inte kommit fram till vårdcentralen eller om svar aldrig skickats kunde inte avgöras i dessa fall. Studien visar också att läkarna på den aktuella vårdcentralen hade olika rutiner för hur remissvar infördes i patientens journal. 8

10 Remisser från primärvård till slutenvård kan innehålla begäran om övertag av utredning eller vårdansvar för patient. En remiss kan också innehålla en fråga där patienten efter bedömning av annan medicinsk specialitet åter sköts inom primärvården. Att remissvar kommer till remittenten är viktigt ur patientsäkerhetssynpunkt men det har också ett stort utbildningsvärde för inremitterande. För primärvården i Södra Bohuslän finns det dokumenterade rutiner för remisshantering att hämta på primärvårdens intranät sedan februari 2009 (ref). Dessa fanns således inte då remisserna som inkluderats i studien skrevs. I rutinerna finns två sätt angivna för hur remisser ska bevakas: 1. Remisser som, utan medicinsk risk eller fara för patienten, skulle kunna bli obesvarade under längre tid behöver inte bevakas på ett aktivt sätt (se 2.). Man kan då ge patienten skriftligt besked med information om hur länge det kan dröja innan patienten kallas eller svar finns efter besöket. Patienten kan uppmanas att höra av sig till vårdcentralen om de inte blivit kallade/fått svar efter ett visst antal veckor. 2. Övriga remisser bör bevakas aktivt enligt följande. - Läkaren ska diktera i anteckningen vilka remisser som ska bevakas och vilken vecka bevakningen gäller. - En bevakningskalender ska finnas i datajournalen. I denna lägger läkare eller sekreterare in personnummer på aktuell patient samt vad som ska bevakas. - Sekreteraren ska, när läkaren angivit att en remiss ska bevakas i anteckningen, kontrollera att detta är inskrivet i bevakningskalendern - Utsedd person/funktion på mottagningen kontrollerar kalendern minst en gång per vecka. 9

11 Om inget svar kommit: - Kontroll att remissen kommit fram, om inte, har den skickats? Hur mår patienten? - Om remissen kommit fram men patienten fått längre väntetid meddelas ansvarig läkare. - Om patienten blivit bedömd på mottagande enhet men svar ej anlänt till inremitterande får remissvar beställas. Det är av stor vikt att ovanstående följs. Att upprätta ett system för fortlöpande kontroll av att remissvar inkommer kanske skulle kunna öka svarsfrekvensen ytterligare. För att utröna om dokumenterade rutiner ger en bättre och säkrare remisshantering är fortsatta studier inom området av intresse. I datajournalsystemet finns en signeringsfunktion som innebär att en remiss kan delsigneras samt signeras i sin helhet när svaret förts in. Om samma remissdokument används till alla remissinstanser och även sådana som normalt aldrig eller sällan skickar remissvar, t.ex. interna remisser, tappar denna funktion till viss del sitt värde som kontrollfunktion. Ansvaret att bevaka en remiss kan inte läggas på patienten. Genom tydlig information om vart och när en remiss skickas och vart patienten vänder sig om kallelse uteblir, kan patienten dock bidra till ökad säkerhet. Konklusion Sammanfattningsvis är det av stor vikt att det finns dokumenterade rutiner för remisshantering både för utgående och inkommande remisser på en vårdinrättning. 10

12 All personal som hanterar remisser bör vara väl insatta i rutinerna. Egenkontroll baserat på de lokalt fastställda rutinerna bör ske kontinuerligt. Studien påvisade brister i form av obesvarade remisser ett år efter att remissen skickats samt på att olika läkare dokumenterade remissvar på olika sätt i datajournalen. För att bedöma om remisshanteringen idag sker på ett ur patientsäkerhetsperspektiv säkrare sätt krävs fortsatta studier på området. Referenslista: 1. Hälso och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) 2. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) 3. Rapport, remisshantering. Uppföljning av remisshanteringen. Nationella tillgänglighetsarbetet, Vårdgaranti. ring/13_remisshant%20kartlaegnning%2028aug07slutrapport.pdf 4. Remisshantering Verksamhetstillsyn i Västernorrlands läns landsting. Artikelnummer Remisshantering en riskfylld väg från ord till handling. Artikelnummer PM Remisshantering av inkommande remissvar. PV Södra Bohuslän. %20remissvar.pdf 11