GRANSKNING AV REMISSHANTERINGEN

Transkript

1 Revisorerna Landstinget i Kalmar län GRANSKNING AV REMISSHANTERINGEN BDO Consulting Group AB

2 FÖRORD BDO Consulting Group AB överlämnar härmed rapport angående granskning av remisshanteringen i Landstinget i Kalmar län. Vi tackar samtliga personer som ställt sin tid till förfogande och medverkat på ett mycket positivt och engagerat sätt. BDO Consulting Group AB Bo Anderson Uppdragsansvarig Seniorkonsult och Certifierad kommunal yrkesrevisor Gunn-Henny Dahl Projektledare Seniorkonsult/QSM 2 (19)

3 SAMMANFATTNING På uppdrag av revisorerna i Landstinget i Kalmar län har BDO Consulting Group AB genomfört en granskning av remisshanteringen i landstinget. Syftet med uppdraget har varit att granska huruvida landstinget har ändamålsenliga och säkra rutiner för hantering av remisser. Uppdraget har genomförts genom dokumentstudier, intervjuer samt en enkätstudie som skickats till ett urval av verksamhetschefer inom primärvården, psykiatrin, diagnostiskt centrum och sjukhusen. Redovisning av iakttagelser och bedömningar Vår sammanfattande slutsats är att Landstinget i Kalmar län till stor del får anses ha ändamålsenliga och säkra rutiner för hantering av remisser, men brister föreligger på en del områden som medför onödigt resurskrävande hantering av remisser och kan innebära risker för patientsäkerheten. Två huvudfrågor som har behandlats i granskningen är om vårdgivaren utformat direktiv och rutiner för hantering av remisser respektive om verksamhetscheferna fastställt rutiner för remisshantering. I Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2004:11 om remisshantering stadgas att vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras. Vi har inte i den här granskningen funnit sådana centrala riktlinjer som avses i Socialstyrelsens föreskrift. Landstingets Cosmic-grupp har tagit fram riktlinjer för hur hantering av elektroniska remisser ska gå till. Utifrån dessa riktlinjer har varje verksamhet beskrivit hur remisser ska hanteras. Det förekommer många olika rutiner inom landstinget för hantering av remisser och många verksamhetschefer har fått lägga tid och resurser på att ta fram dessa rutiner. Vi har kunnat konstatera att andra sjukvårdshuvudmän valt att utforma generella riktlinjer för remisshanteringen som bygger på att enhetliga regler och rutiner ska tillämpas i hela landstinget eller regionen. Ett sådant förfaringssätt kan ge större stadga åt remisshanteringen samtidigt som det minskar behovet av särskilda lokala utvecklingsinsatser. Enligt Socialstyrelsens föreskrift ska remisser hanteras av personal med formell och reell kompetens för uppgiften. I landstingets journalsystem Cosmic finns en tvingande regel att en remiss inte kan skickas iväg innan ansvarig läkare signerat den. Motsvarande säkerhetsrutin finns även för hantering av pappersremisser. Undantag från den tvingande regeln om signering i Cosmic förekommer dock genom att sekreterare ibland ges befogenhet att signera remiss för att påskynda hanteringen. I Cosmic finns ingen bevakning av att en remiss inte blir liggande kvar osignerad. Den bevakningen måste ske manuellt. Möjlighet att bevaka och följa upp remisser i Cosmic är begränsad till en tidrymd om sex veckor. För uppföljning under längre tid görs därför idag i stor utsträckning manuella kontroller. I vår enkät redovisar ungefär hälften av de svarande att de inte har några rutiner för bevakning av att remissvar kommer i in godtagbar tid. Det förekommer enligt intervjusvar att patienten som en extra säkerhetsåtgärd uppmanas att själv bevaka sin remiss och höra av sig om svar eller annat besked dröjer längre än väntat. Reservrutiner för remisshantering för tillfällen då IT-stödet inte fungerar redovisas vid flertalet enheter som ingår i vår granskning. Dessa rutiner förefaller dock i en del fall vara tämligen resurskrävande. I samtliga fall utgörs de av lokala anpassningar som baseras på varje enhets eget intresse och kompetens. Vi menar att det bör vara ett ansvar på övergripande nivå inom landstinget att fungerande reservrutiner finns tillgängliga och är testade för alla de funktioner som är beroende av ITsystemen. Vårdpersonalen kan följa remissens väg genom vårdkedjan när den hanteras i Cosmic. Motsvarande möjligheter finns inte för pappersremisser. I enkätsvaren redovisas önskemål om bättre möjligheter att följa remissens gång. Ett mål för landstinget är att samtliga patienter ska ha möjlighet att följa remissens gång år Någon sådan möjlighet finns inte för närvarande. För sådana uppgifter är patienten hänvisad till att 3 (19)

4 ta kontakt med vårdpersonalen för information om remissen. Vid de granskade enheterna ges inte information till patienten om remissen har någon tilldelad högre prioritet. I dag arbetas intensivt inom Landstinget i Kalmar län för att patienten i första hand ska få tid för mottagning eller behandling inom vårdgarantins ram. Remisser som skickas från vårdgivare utanför landstinget, från privata vårdgivare och från företagshälsovården samt de remisser som landstingets verksamheter skickar till Universitetssjukhuset i Linköping hanteras som pappersremisser. Hantering av pappersremisser är mer resurskrävande än hantering av elektroniska remisser och medför sämre patientsäkerhet. Vi bedömer att det är en angelägen uppgift för landstingets ledning att tillse att tydliga och patientsäkra rutiner för hantering av pappersremisser och utomlänsremisser tas fram. Sjukhusen och primärvården informerar enligt vad vi funnit vid vår granskning inte medborgarna aktivt om möjligheten att vända sig till vården med egenremiss. Möjligheterna att få kontakt med vården genom egenremiss varierar mellan klinikerna. Hantering av oseriösa och dåligt underbyggda egenremisser kräver enligt intervjusvaren betydande resurser från vården för att ta emot och åtgärda patientens önskemål om vård. Det förhållningssätt och synsätt som den somatiska vården i Landstinget i Kalmar tillämpar vad gäller egenremisser bedömer vi som patientsäkert och resurseffektivt. Sammantaget bedömer vi att de uppgifter som kommit fram i vår granskning indikerar ett tydligt behov av stramare regler för bevakning och uppföljning av remisser för att säkerställa att dessa hanteras på ett patientsäkert och effektivt sätt. Det är inte acceptabelt att överlåta det ansvaret åt patienten. Vi vill betona vikten av att arbetet med utveckling av landstingets ledningssystem fortsätter och implementeras så att sjukhusen och primärvården kommer igång med utveckling av eget ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete vilket också ligger i linje med Socialstyrelsens föreskrifter. Hantering av remisser i Landstinget i Kalmar län fungerar i stort även om inte samtliga verksamheter har rutiner enligt Socialstyrelsens krav. Orsaken beror nog till stor del på god praxis, engagerad personal som lägger ned mycket tid på att kontrollera och säkerställa hanteringen av remisser i syfte att undvika att fel ska uppkomma. Ändrade arbetsförhållanden med mer pressade tider kan medföra ökade risker för fel och därmed försämra patientsäkerheten. Rekommendationer Med utgångspunkt i det material som vi tagit del av och vad som redovisats ovan rekommenderar vi landstingsstyrelsen i Landstinget i Kalmar län att: Säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift 1. Tillse att tydliga regler och rutiner för bevakning av remisser finns både för elektroniska remisser och pappersremisser Tillse att adekvata reservrutiner utformas för att tillgodose säkerheten för patienterna vid bortfall av ordinarie IT-funktioner. Användning och hantering av egenremisser bör ses över. 1 SOSFS 2004:11 om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvård m.m. 4 (19)

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET BAKGRUND SYFTE OCH OMFATTNING REVISIONSFRÅGOR JÄVSPRÖVNING PROJEKTORGANISATION REVISIONSKRITERIER OCH METOD REVISIONSKRITERIER OCH BEDÖMNINGSGRUNDER METOD OCH GENOMFÖRANDE UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN SOCIALSTYRELSENS FÖRESKRIFTER OM REMISSHANTERING REMISSHANTERING I COSMIC REDOVISNING AV IAKTTAGELSER SAMMANSTÄLLNING AV SVAR PÅ ENKÄT OCH VID INTERVJUER Styrdokument och arbetssätt för hantering av remisser Dokumenterade rutiner för ansvarsfördelning och kommunikation Förbättringsarbete och uppföljning SAMMANFATTANDE BEDÖMNING UTVECKLING AV SYSTEM FÖR LEDNING, KONTROLL OCH UPPFÖLJNING RIKTLINJER FÖR UTFORMNING OCH HANTERING AV REMISSER BEFOGENHETER OCH ANSVAR I REMISSHANTERING BEVAKNING OCH UPPFÖLJNING AV REMISSER RESERVRUTINER NÄR IT-STÖDET INTE FUNGERAR MÖJLIGHETER ATT FÖLJA REMISSENS VÄG UTOMLÄNSREMISSER OCH PAPPERSREMISSER EGENREMISSER (19)

6 1 UPPDRAGET 1.1 Bakgrund BDO Consulting Group AB har av revisorerna i Landstinget i Kalmar län erhållit i uppdrag att granska landstingets hantering av remisser inom vården. Systematisk utveckling av remissrutiner är ett centralt område både när det gäller patientsäkerhet och landstingets förutsättningar att behålla och utveckla goda resultat vad avser tillgänglighet och patientsäkerhet. En ökad patientsäkerhet bidrar på sikt till att minska kvalitetsbristkostnader och frigöra resurser i vården. Enligt landstingsplanen ska Landstinget i Kalmar län uppnå en säker vård genom att arbeta för nollvision för vårdskador, reellt patientinflytande i vården, utvecklad högsäkerhetskultur, gränsöverskridande samverkan, införande av ledningssystem, jämlik och jämställd vård samt lägre kostnadsutveckling Syfte och omfattning Uppdraget avser att granska huruvida landstinget har ändamålsenliga och säkra rutiner för hantering av remisser. Enligt Socialstyrelsens regelverk är en remiss en handling om patient som utgör beställning av tjänst (konsultremiss) eller övertagande av vårdansvar (vårdbegäran). Granskningen omfattar remisser till/från primärvård och psykiatrin till sjukhusen, remisser från andra landsting till sjukhusen, interna remisser som skickas mellan olika sjukvårds verksamheter i landstinget samt remisser till Diagnostisk centrum, inklusive remissvar som skickas tillbaka till remittent. 1.3 Revisionsfrågor 1. Har vårdgivaren utfärdat skriftliga direktiv och säkerställt att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras? 2. Har verksamhetscheferna fastställt rutiner för de remisser som skall användas inom verksamhetsområdet, för hantering av inkommande/utgående remisser och inkommande/utgående remissvar? 3. Finns inom verksamheterna dokumenterade rutiner för: 3.1 Vem eller vilka som får utfärda remisser? 3.2 Hur remisser skall registreras och sändas resp. tas emot? 3.3 Finns bevakning av att remissvar kommer in inom godtagbar tid? 3.4 Finns rutiner för hur den remitterande enheten och patienten skall få besked om att remissen mottagits och när den kommer att åtgärdas? 3.5 Finns rutiner för vilka åtgärder som skall vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid resp. när svaret dröjer eller uteblir? 3.6 Finns rutiner för hur remissvaren skall registreras och tas emot resp. sändas? 4. Hur fungerar remissrutiner för utomlänspatienter, privata vårdgivare och pappersremisser? 5. Hur fungerar egenremisser från patienter i praktiken? Ur patientens perspektiv resp. ur sjukvårdens perspektiv? Är reglerna kring egenremisser kända hos allmänheten och sjukvården? 6. Finns kontroll av att remisser och remissvar inte sänds utan att ansvarig läkare signerat dem? 7. Finns fungerande reservrutiner för remisshantering när IT-stödet inte fungerar? 8. Hur hanteras remisser vid ordinarie befattningshavares frånvaro, när anställningen upphört eller vid t ex sommarstängning av verksamhet? 9. Hur hanteras feladresserade eller otillräckligt adresserade remisser? 10. Kan patienten och vårdpersonalen följa remissens väg genom vården? 11. Övrigt som krävs för att besvara den övergripande frågan. Utöver ovan redovisade revisionsfrågor har BDO föreslagit att följande frågeställningar uppmärksammas i granskningen: Avspeglas målsättningen för Landstinget i Kalmar län att ha Sveriges säkraste hälso- och sjukvård år 2014 i remisshanteringen? 2 Landstingsplan (19)

7 Sker systematiskt förbättringsarbete på olika vårdnivåer inom landstinget med sikte på ändamålsenliga och säkra rutiner för hantering av remisser? Görs uppföljning och analys av remisshanteringen ur ett riskperspektiv? 1.4 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberoende visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 1.5 Projektorganisation Uppdragsgivare är förtroendevalda revisorer i landstinget i Kalmar län. Uppdragsansvarig vid BDO Consulting Group AB har varit Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor. Projektledare har varit Gunn-Henny Dahl, seniorkonsult/qsm vid BDO. Johan Bernesson och Helena Olsson har varit med som projektmedarbetare. Gerd Fridh, leg barnmorska och dr med vet vid Institutionen för obstetrik och gynekologi, Göteborgs Universitet har varit medicinsk expert. 2 REVISIONSKRITERIER OCH METOD 2.1 Revisionskriterier och bedömningsgrunder Lagstiftning Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Patientsäkerhetslag (2010:659). Patientdatalag (2008:355 ). Nationella föreskrifter och riktlinjer Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11). Nationella uppföljningar och underlag Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Socialstyrelsen, Verktyg för säker kommunikation i vården, Interna instruktioner och riktlinjer inom Landstinget i Kalmar län Hälsoval Kalmar län, uppdragsbeskrivning Landstingsplan Verksamhetsplan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Verksamhetsplan Primärvårdsförvaltningen. Verksamhetsplan Psykiatriförvaltningen. Handlingsplan för kvalitet och patientsäkerhet. I övrigt har vi arbetat i enlighet med SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete, god sed etc. Styrdokument och överenskommelser som är relevanta för granskningen har preciserats i samband med att revisionen planerats mer i detalj. Vid granskning och bedömning har vi tillämpat lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 2.2 Metod och genomförande Uppdraget har genomförts genom dokumentstudier, intervjuer, enkätstudier och stickprovskontroll. Ca 20 personer har intervjuats. Enkät har skickats till ett urval av verksamhetschefer inom primärvården, psykiatrin, diagnostisk centrum och sjukhusen, totalt 26 verksamhetschefer. Urvalet av verksamhetschefer gjordes av företrädare för respektive sjukhus och förvaltning. Syfte med enkätundersökningen var att få verksamhetschefens samlade bild av hur remisshanteringen fungerade. 7 (19)

8 4 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN 4.1 Socialstyrelsens föreskrifter om remisshantering För granskningen har vi tillämpat de grundregler för remisshantering som läggs fast i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2004:11 om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården mm: Verksamhetschefens ansvar på den remitterande enheten Verksamhetschefen skall fastställa rutiner för de remisser som skall användas inom verksamhetsområdet, för hanteringen av utgående remisser och inkommande remissvar. Dokumenterade rutiner skall finnas för: 1. vem eller vilka inom verksamheten som får utfärda remisser, 2. hur remisserna skall registreras och sändas, 3. bevakning av att remissvar kommer in inom godtagbar tid, 4. vilka åtgärder som skall vidtas om svaret på en remiss dröjer eller uteblir, och 5. hur remissvaren skall tas emot och registreras. Personal med formell och reell kompetens för uppgiften skall bedöma remissvaren och ta ställning till vilka åtgärder som skall vidtas. Verksamhetschefens ansvar på den mottagande enheten Verksamhetschefen skall fastställa rutiner för de remisser som skall användas inom verksamhetsområdet, för hanteringen av inkommande remisser och utgående remissvar. Dokumenterade rutiner skall finnas för: 1. hur remisser skall tas emot och registreras, 2. hur och i vilka fall den remitterande enheten och patienten skall få besked om att remissen mottagits och när den kommer att åtgärdas, 3. vilka åtgärder som skall vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid, och 4. hur remissvaren skall registreras och sändas. Inkommande remisser skall bedömas och prioriteras av personal med formell och reell kompetens för uppgiften. 4.2 Remisshantering i Cosmic Elektroniska remisser registreras i Cosmic. Programmet ger förutsättningar och regler för hur remisser ska hanteras. Dessa riktlinjer gäller generellt och redovisas därför samlat under detta avsnitt. Remiss är enligt riktlinjerna en handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om vårdövertagande av en patient. Í Cosmic används termen utgående remiss när en vårdbegäran skapas och termen inkommande vårdbegäran när enheten som tar emot remissen sorterar och prioriterar denna. Termen konsultationssvar används när en remiss eller vårdbegäran besvaras. Remiss skrivs i en remissmall i Cosmic under fliken Vårdbegäran Konsultationsremiss Utgående remiss. Remissen ska vara så utformad att det tydligt framgår varför den skrivits så att mottagande enhet kan göra en bedömning. Remissen kan inte skickas iväg förrän den signerats. Konsultationsremiss på papper registreras i Cosmic under Vårdbegäran Konsultationsremiss - Registrera inkommande vårdbegäran. Vårdbegäran i Cosmic får inte användas för beställning av provbundna analyser till Klinisk kemi eller Klinisk Mikrobiologi. Beställning av analyser eller undersökningar till dem ska göras i modulen Beställning provbunden. Rutiner för bevakning av inkommande vårdbegäran ska finnas på varje basenhet i landstinget. Vårdåtagande definieras som beslut av mottagande enhet att acceptera vårdbegäran. I Cosmic används benämningen vårdåtagande även för det ärende som skapats genom vårdåtagandet. Vårdåtagandet finns i flera funktioner i Cosmic. Vårdåtagande uppkommer då en remiss accepteras och ska då obligatoriskt ges namn enligt i Cosmic befintlig klassifikation av vårdåtagande. Vårdåta- 8 (19)

9 gande krävs även för att kunna upprätta vårdplan. Genom angivande av vårdåtagande vid kontakt registrering kopplas vårdkontakterna för samma vårdärende samman till en vårdprocess. När slutanteckning, epikris eller remissvar skrivs och ingen ytterligare åtgärd planeras på enheten ska vårdåtagandet avslutas. 5 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER För att få en bild av vilka riktlinjer som tagits fram och vilka rutiner som tillämpas vid respektive verksamheter har vi genomfört intervjuer vid enheter i primärvården, psykiatriförvaltning, diagnostiskt centrum samt Länssjukhuset i Kalmar, Oskarshamns sjukhus och Västerviks sjukhus. Vi har också genomfört en enkät som riktats till 26 vårdenheter vid sjukhus, inom primärvården och psykiatrin. Svar har inkommit från elva enheter vid sjukhus, tio enheter inom primärvårdsförvaltningen samt två enheter inom psykiatrin. Totalt 23 vårdenheter. 21 av dessa är i offentlig drift, två i privat. Flera av frågorna i enkäten har ett visst svarsbortfall då alla respondenter inte valt att svara på alla frågor. 5.1 Sammanställning av svar på enkät och vid intervjuer Styrdokument och arbetssätt för hantering av remisser I vår granskning har inte påträffats några landstingsövergripande dokument med riktlinjer för remisshantering inom Landstinget i Kalmar län. För elektroniska remisser gäller för hela landstinget de regler och rutiner som lagts fast i Cosmic. Dessa styr processerna för hantering av remisser och definierar vad som skall dokumenteras i en remiss. Alla enheter har fått anpassa sina rutiner till Cosmic men det finns också utrymme för lokala variationer. Svarsutfall huruvida respondenterna anser att det finns skriftliga riktlinjer för hantering av remisser i landstinget: Ja 14 Nej 2 Vet ej 5 Svarsutfall huruvida respondenterna anser att det finns skriftliga riktlinjer för hantering av remisser i verksamheten: Ja 18 Nej 4 Vet ej 0 Inom psykiatrin har enligt uppgift varje basenhet sina specifika rutiner. Remisser skickas normalt i Cosmic. Mest bekymmer noteras med interna remisser. Vid Psykiatri Söder bedöms alla inkomna remisser av en specialistgrupp med läkare och administratörer som träffas tre gånger per vecka Diagnostiskt centrum har enligt uppgift lokala riktlinjer som dokumenterats i metodbok. Vid Oskarshamns sjukhus redovisas att remisshantering generellt sker enligt riktlinjerna i Cosmic. Vid Ortopedkliniken finns därutöver lokala rutiner för remisshantering. Vid Västerviks sjukhus redovisas att enheterna för rehabilitering och geriatrik arbetar enligt landstingets riktlinjer och tillämpar lathund för hantering av remisser. Medicinkliniken vid sjukhuset tilllämpar lokala rutiner för remisshanteringen. 9 (19)

10 5.1.2 Dokumenterade rutiner för ansvarsfördelning och kommunikation Rätt att utförda remisser Någon tydligt uppgift om regler för vem eller vilka som får utfärda remisser har inte redovisats vid intervjuer eller i överlämnade dokument. För remisser som skickas i Cosmic fordras dock enligt vad som redovisats tidigare att ansvarig läkare signerar remissen. De reglerna definierar därmed också vilka som har rätt att utfärda remiss. Regeln om att läkare ska signera remiss tillämpas dock inte strikt. Det förekommer att sekreterare signerar remisser för att påskynda hanteringen av ärendet. Det anges då att signering inte gjorts av läkare Registrering av remisser Svarsutfall huruvida respondenterna anser att rutin för ankomstregistrering fungerar: Inte alls 0 Delvis 0 Till stor del 6 Fullständigt 16 Kontrollen av ankomstregistrering sker automatiskt i Cosmic eller genom manuella rutiner/manuell hantering. Svarsutfall huruvida respondenterna anser att det finns skriftliga rutiner för hur remissvaren ska sändas: Ja 14 Nej 6 Vet ej 2 Svarsutfall huruvida respondenterna anser att dessa rutiner kända i verksamheten: Ja 14 Nej 1 Vet ej Bevakning av att remissvar kommer in respektive sänds i godtagbar tid I enkäten frågar vi om det finns rutiner för bevakning av att remissvar kommer in respektive sänds i godtagbar tid samt om det finns dokumenterade rutiner för detta. Svaren redovisas i sammanställningen nedan. Frågeställning Svarsalternativ Ja Nej Ej svar Summa Sker bevakning av att svar kommer in i godtagbar tid Finns skriftliga rutiner för sådan bevakning Sker bevakning av att svar ges i godtagbar tid Finns skriftliga rutiner för sådan bevakning Kommentarer som kommer fram i enkätsvaren är önskemål om bättre möjligheter att följa remissens gång. Framförallt betonas behovet av en automatiserad möjlighet att se när remissen bedöms och när patienten är bedömd och omhändertagen. Det anses oklart vems patientansvar är när slutenvården inte skickar remissvar. Ofta ges en anvisning till patienten att kontakta remittenten om inte kallelse kommit inom viss tid, vilket kan för vissa patientgrupper som t ex multisjuka äldre bli svårt att klara av. 10 (19)

11 Rutiner för information till patienten Svarsutfall huruvida respondenterna anser att skriftlig information om remisshantering ges till patienten: Ja 3 Nej 13 Vet ej 5 På frågan om det finns skriftliga rutiner för hur den remitterande enheten och patienten ska få besked om när remissen mottagits respektive när den kommer att åtgärdas ges nedanstående svar: Frågeställning Svarsalternativ Information ges till remittent och patient om: Ja Nej Ej svar Totalt Att remissen mottagits När remissen kommer att åtgärdas I intervjusvar från företrädare för primärvården noteras att information till patienten lämnas vid personlig kontakt, vid besök eller per telefon. Företrädare för Oskarshamns sjukhus framhåller att remissbekräftelse normalt inte skickas då informationen om mottagningstid ofta når patienten tidigare än remissbekräftelsen. Detta framhölls även av företrädare för länssjukhuset i Kalmar. Egenremiss kan om så bedöms lämplig bli besvarad med brev till patienten. Vid intervjuer med företrädare för Västerviks sjukhus framhålls att vårdåtagandet mot patienten bör ses som en helhet. Det finns ingen anledning att skilja ut remisshanteringen när det gäller patientens delaktighet i vården Åtgärder om svar på remiss inte kan ges inom meddelad tid I enkäten har vi frågat om det vid enheterna finns skriftliga rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid, när svaret dröjer eller svaret uteblir. En sammanställning av de svar som lämnats på den här frågan redovisas i tabellen nedan. Frågeställning Svarsalternativ Åtgärder vidtas om svar på remiss: Ja Nej Vet ej Totalt inte lämnas inom meddelad tid dröjer uteblir Remissrutiner för utomlänspatienter, privata vårdgivare och pappersremisser I enkäten ställer vi frågan till verksamheterna hur remisshanteringen för utomlänspatienter fungerar, om det finns skriftliga rutiner för remisshantering av utomlänspatienter. Svarsutfall: fungerar remisshantering för utomlänspatienter: Inte alls 0 Delvis 1 Till stor del 14 Fullständigt 5 11 (19)

12 Svarsutfall: finns skriftliga rutiner för remisshantering av utomlänspatienter Ja 9 Nej 2 Vet ej 11 Svarsutfall huruvida respondenterna uppskattar i vilken omfattning pappers-remisser används inom verksamheten? Inte alls 7 Liten omfattning 14 Stor omfattning 1 Vid intervjuer med företrädare för primärvården redovisas att pappersremisser förekommer från enheter som inte är anslutna till Cosmic. För dessa ärenden finns dokumenterade rutiner. Inkommande pappersremisser scannas och förs in i journalen. Remissrutiner för utomlänspatienter, privata vårdgivare och pappersremisser fungerar tillfredsställande enligt intervjusvaren. Nackdelen är att dokumentationen måste överföras genom avskrift eller scanning. Företrädare för Oskarshamns sjukhus noterar att pappersremisser förekommer, främst från privata vårdgivare. I intervjuer vid Västerviks sjukhus noteras att korta remisser skrivs av med uppgift i journalen att så skett. Längre remisser skickas för scanning till journalarkivet. Då är remissen oåtkomlig under flera dagar. Remittenten kan inte se hur pappersremisser hanterats. Om en remiss försvinner är det ingen som uppmärksammar detta. Patienten uppmanas att bevaka ärendet. För psykiatrin noteras i intervjuerna att pappersremisser fungerar bra. Sådana remisser scannas in. Det kan förekomma viss försening innan de blir tillgängliga i journalen och kan bedömas. Det har hänt att pappersremisser försvunnit Egenremisser från patienter Svarsutfall huruvida respondenterna anser att reglerna för egenremisser är kända hos allmänheten: Inte alls 5 Delvis 14 Till stor del 2 Fullständigt 0 Svarsutfall hur respondenterna anser att egenremisser från patienter i praktiken fungerar: Inte alls 8 Delvis 7 Till stor del 2 Fullständigt 2 Vid intervjuer med företrädare för primärvården noteras att egenremisser i stort sett aldrig förekommer. I den mån så ändå sker hanteras ärendet på samma sätt som övriga remisser. Det kan vara så att egenremisser prioriteras lägre än remisser som skrivits av vårdpersonal. Patienter uppmanas ofta ordna remiss via distriktsläkare istället för att komma med egenremiss. Vid Oskarshamns sjukhus noteras att det förekommer en del egenremisser och att de förekommer oftare inom ortopedin. I dessa fall skickas information till patienten om vad som gäller för egenremiss. Alla egenremisser besvaras antingen med uppgift om mottagningstid eller med ett personligt brev till patienten. Egenremisser anses mindre lämpliga ur patientsäkerhetssynpunkt. Vid sjukhuset 12 (19)

13 görs inga insatser för att öka patienternas möjlighet att skicka egenremiss. Företrädare vid sjukhuset anser att egenremisser har dålig kvalitet. Det anses bättre att patienten kontaktar sin distriktsläkare. Medicinkliniken skulle inte kunna acceptera egenremisser utan att läkare har bedömt patienten. Vården har begränsade resurser och frågan är om hur vi ska förhålla oss till detta är vad som framhålls gällande egenremisser. Vid intervjuer vid Västerviks sjukhus noteras att egenremisser ofta brister i kvalitet. Det kan exempelvis saknas resultat av basala undersökningar. Det anses önskvärt att möjligheterna till egenremisser begränsas och att patienten kontaktar distriktsläkare för konsultation/undersökning och bedömning. Vid länssjukhuset i Kalmar förekommer egenremisser i mindre omfattning och de hanteras som övriga remisser. Vid intervjuer med företrädare för sjukhuset noteras att egenremisser har olika kvalitet. Företrädare för Hudkliniken vid sjukhuset redovisar goda erfarenheter av egenremisser medan andra kliniker ser egenremisser som en stor patientrisk och något som enbart belastar sjukvården Svårast att bedöma är de egenremisser där patienten beskriver klassiska trötthetssymptom och andra diffusa symptom. Det är svårare att följa egenremissens väg i vården. För att säkerställa hanteringen av egenremisser uppmanas patienten att vara aktiv och bevaka sin remiss. Vid intervjuer med företrädare för psykiatrin framhålls att egenremisser förekommer i hög grad. Det händer ofta att patienter ringer själva och detta betraktas då som egenremiss. Inom psykiatrin finns en egen sjukvårdsupplysning som är bemannad med specialistsjuksköterska. Alla inkomna samtal går till denna sjuksköterska under kontorstid. Det är enligt uppgift upp till denna sjuksköterska att bedöma om samtalet/remissen är ett ärende för psykiatrin. Om så är fallet skriver sjuksköterskan en remiss till psykiatrins remissgrupp. Detta förfarande har nu praktiserats i cirka fem års tid och uppges fungera bra. Efter kontorstid går dessa samtal till psykiatriakuten vilket var praxis innan sjukvårdsupplysningen inrättades. Inom Barn och ungdomspsykiatrin (BUP) är merparten av remisserna egenremisser i den meningen att föräldrar eller ungdomar själva kontaktar BUP för konsultation Kontroll av att remisser och remissvar inte skickas utan att ansvarig läkare signerat Svarsutfall huruvida det finns kontroll av att remisser inte sänds utan att ansvarig läkare har signerat dem: Ja 14 Nej 4 Vet ej 2 Svarsutfall huruvida det finns kontroll av att remissvar inte sänds utan att ansvarig läkare har signerat dem: Ja 19 Nej 2 Vet ej 1 Enligt uppgift ger inte Cosmic signal på att remisser ligger kvar osignerade och särskilda rutiner för att bevaka att remisser går iväg i tid kan behövas. Det har medfört att en praxis har etablerats inom psykatrin att sekreterare getts möjlighet att signera en remiss för att få i väg den. Det anges då att remissen inte är signerad av läkare. Är mottagaren tveksam till något i remissen kontaktas den läkare som har skrivit remissen. Enligt uppgift förekommer även inom akutmottagning vid Länssjukhuset i Kalmar att remissvar skickas iväg osignerat. 13 (19)

14 Reservrutiner för remisshantering när IT-stödet inte fungerar Svarsutfall huruvida det finns skriftliga rutiner för remisshantering om IT-stödet för remisser inte fungerar: Ja 14 Nej 2 Vet ej 5 Vid intervjuer med företrädare för primärvården redovisas att reservrutiner finns för remisshantering när IT-stödet inte fungerar. För några år sedan inträffade ett stort serverhaveri strömbrott i landstinget. Sedan dess har primärvården tagit fram rutiner för hur verksamheterna ska agera vid problem med IT system. Sådana rutiner finns vid varje enhet. I dag förbereder sig Hälsocentralerna dagen innan genom att dra ut besökslistor. Diktafon finns i reserv. Också vid Oskarshamns sjukhus noteras att det finns reservrutiner och handlingsberedskap vid brister i IT-stödet. Översyn av förhållningssätt och rutiner har gjorts utifrån en allvarlig incident förra årets vid medicinkliniken. Remissen skickades i väg till Länssjukhuset i Kalmar med Cosmic men försvann till följd av dålig bevakning av utgående remisser. Efter detta har rutiner införts för att bevaka att remiss har gått iväg. Vid intervjuer med företrädare för Västerviks sjukhus noteras att kitt finns som fungerar för båda akuta och planerade fall i de fall då IT systemet stängs ned. Besökslistor tas fram dagen innan på mottagningen. Vid planerad nedstängning finns journalen tillgänglig i läskopia. Även vid Länssjukhuset i Kalmar finns kända rutiner för hur planerade och akuta nedstängningar av IT-systemen ska hanteras. Enheten för klinisk fysiologi vid Diagnostiskt centrum har enligt uppgift rutiner för att dra ut pappersremisser för två dagar framåt, och från sjukhus. Övriga enheter inom Diagnostiskt centrum har manuella reservrutiner. I intervju med företrädare med psykiatrin ges inget tydligt svar om reservrutiner finns för hantering av att IT systemet inte är tillgängligt Hantering av remisser vid ordinarie befattningshavares frånvaro I stort sätt alla svaranden, både gällande remisser och remissvar menar att ersättare finns vid frånvaro för att remissen/remissvaret inte ska bli liggande, vilket bekräftas även vara praxis i samtal med företrädare för vården Feladresserade eller otillräckligt adresserade remisser Av 23 svarande anger sju att inga remisser skickas i retur. Femton anger att 1-20 procent av remisserna skickas i retur och en anger returfrekvensen till procent. Det vanligaste svaret på frågan hur feladresserade eller otillräckligt adresserade remisser hanteras är att de avvisas och skickas tillbaka till avsändaren. I brådskade fall tas telefonkontakt för att klara upp ärendet. Vid intervjuer med företrädare för primärvården uttrycks missnöje med sjukhusens sätt att skicka tillbaka remisser till remittenten när det bedöms att remissen bör behandlas av annan klinik. Det vore bättre att skicka remissen till rätt klinik och informera remittenten om detta. Företrädare vi har intervjuat vid sjukhusen uppger att Cosmic inte tillåter att remiss skickas vidare till annan verksamhet. 14 (19)

15 Möjlighet för patient och vårdpersonal att följa remissens väg genom vården Svarsutfall om det går det inom verksamheten att följa remissens fortsatta väg genom vården: Inte alls 2 Delvis 3 Till stor del 10 Fullständigt 7 Vid intervjuer med företrädare för primärvården redovisas att vårdpersonalen kan följa elektroniska remisser genom Cosmic. För närvarande finns inte möjlighet för patienten att följa remissen genom vårdprocessen. Ett mål är att samtliga patienter ska ha denna möjlighet år Patienten kan alltid följa processen indirekt genom att ta kontakt med primärvården eller sjukhuset. Vid intervjuer med företrädare för sjukhusen och psykiatrin noteras samma svar. Vårdpersonalen kan följa remissen och patienten kan genom att kontakta den remitterande enhet få svar på var remissen befinner sig Förbättringsarbete och uppföljning Systematiskt förbättringsarbete för säkrare remisshantering Svarsutfall huruvida det görs uppföljning och utvärdering av hur remisshantering fungerar: Ja 17 Nej 3 Vet ej 2 Svarsutfall huruvida det registreras brister i remisshantering i avvikelsesystemet Lisa? Ja 19 Nej 0 Vet ej 3 I kommentarer till enkätfrågorna hänvisas oftast till landstingets system för avvikelsehantering. Bland områden som behöver förbättras framhålls att hanteringen av remisser i Cosmic uppfattas som krånglig. Vid intervjuer med företrädare för primärvården framhålls att det pågår ett systematiskt förbättringsarbete som även innefattar remisshanteringen. Det är ett arbete som samtliga anställda deltar i. Avvikelser som innebär risker för patienten kan ge anledning till revidering av rutiner och remisshanteringsprocessen. Vid intervjuer inom Diagnostiskt centrum framhålls betydelsen av att eliminera manuella delar av rutinerna. Det är en säkerhetsrisk att växla mellan olika system Uppföljning och analys av remisshanteringen ur ett riskperspektiv Svarsutfall hur väl det anses att bevakning av utgående remisser fungerar: Inte alls 3 Delvis 5 Till stor del 5 Fullständigt 8 Jämför även med redovisningen under avsnitt om bevakning av remisser. 15 (19)

16 Enligt uppgift vid intervjuer genomförs årlig uppföljning av befintliga riskanalyser inom områdena klinisk kemi och mikrobiologi. Inom psykiatrin uppges att bevakning sker genom statistik över inkomna remisser och genom revideringar av rutiner och processer inom remisshanteringen som kan vara föranledda av avvikelser. 6 SAMMANFATTANDE BEDÖMNING Vår sammanfattande slutsats är att Landstinget i Kalmar län till stor del får anses ha ändamålsenliga och säkra rutiner för hantering av remisser, men brister föreligger på en del områden som medför onödigt resurskrävande hantering av remisser och kan innebära risker för patientsäkerheten. De insatser som görs för att utforma säkra rutiner och processer för remisshantering är väsentliga för att uppnå Landstingets mål att 2014 ha Sveriges säkraste hälso- och sjukvård men vi har inte kunnat finna någon tydlig målsättning med utveckling av remisshanteringen kopplat till detta mål. 6.1 Utveckling av system för ledning, kontroll och uppföljning Säker hantering av remisser är en process av många kliniska processer i vården för att uppnå hög kvalité och god patientsäkerhet. Remisshanteringsprocessen ingår som en del av landstingets och sjukhusens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Arbetet med ledningssystem på övergripande nivå inom Landstinget i Kalmar län förefaller ha avstannat vilket påverkar arbetet med ledningssystem på verksamhetsnivå. Intervjuade företrädare för sjukhus och primärvård ser det som angeläget att landstingets arbete med ett övergripande ledningssystem för kvalitet oh patientsäkerhet fortsätter och förstärks. Arbetet med processutveckling har kommit igång och genomförs i överensstämmelse med Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Landstinget har identifierad sex processer som prioriteras i det fortsatta utvecklings och förbättringsarbetet och arbetet med utveckling av ett ledningssystem för landstinget. Roller och ansvar för arbetet har definierats och stöd för utvecklingsarbetet har etablerats. Det vill vara av stor vikt att arbetet med utveckling av ett ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete fortskrider på landstingsövergripande nivå och även inom respektive sjukhus. Sjukhusen och primärvården i Landstingest i Kalmar län bedriver ett systematiskt och strukturerat arbete med utveckling av system för egenkontroll som från och med sommaren 2013 kommer att vara i drift vid samtliga sjukhus och primärvårdsenheter. Resultatet av den egenkontroll som behandlas i samband med kvalitetsronder kommer att publiceras på respektive verksamhets interna webb-plats så att alla medarbetare kan ta del av materialet. Detta arbete genomförs också i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Vi vill betona vikten av att arbetet med utveckling av landstingets ledningssystem fortsätter och implementeras så att sjukhusen och primärvården kommer igång med utveckling av eget ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete vilket också ligger i linje med Socialstyrelsens föreskrifter. 6.2 Riktlinjer för utformning och hantering av remisser I Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2004:11 om remisshantering stadgas att vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras. I Landstinget i Kalmar län har landstingsstyrelsen ansvar för att säkerställa att regler och författningens regler följs. Landstingsstyrelsen ska enligt kommunallagen övervaka den ekonomiska förvaltningen, att nämnderna bedriver sina verksamheter i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige bestämt, att lagar och förordningar följs och att medel används ändamålsenligt. Vid jämförelse med förhållandena hos andra sjukvårdshuvudmän har vi kunnat konstatera att vissa valt att utforma generella regler för remisshanteringen som bygger på att samma regler och rutiner 16 (19)

17 ska tillämpas oavsett vem som är remittent och oavsett om mottagaren finns inom primärvård, privat verksamhet eller sjukhus. Ett sådant förfaringssätt kan ge större stadga åt remisshanteringen samtidigt som det minskar behovet av specifika lokala utvecklingsinsatser. Vi har inte i den här granskningen funnit några centrala riktlinjer som avser att säkerställa att det inom landstinget finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras. Landstingets Cosmicgrupp har tagit fram riktlinjer för hur hantering av elektroniska remisser ska gå till. Utifrån dessa riktlinjer har varje verksamhet beskrivit hur remisser ska hanteras. Det förekommer således många olika rutiner inom landstinget för hantering av remisser och många verksamhetschefer har fått lägga tid och resurser på att ta fram dessa rutiner. Avsaknad av generella riktlinjer för utveckling av säkra rutiner för remisshantering betyder således inte att sådana rutiner saknas vid de granskade enheterna. I vår enkät uppger 18 av 22 svarande att de har skriftliga rutiner för hantering av remisser. Vid granskningen har vi funnit många goda exempel på utvecklings och förbättringsarbetet när det gäller remisshantering men utformningen av dessa rutiner är beroende av intresse och erfarenheter vid respektive enheter. I en del fall är dessa insatser en konsekvens av incidenter eller allvarliga avvikelser i remisshanteringen som inneburit risker för patientsäkerheten. 6.3 Befogenheter och ansvar i remisshantering Enligt Socialstyrelsens föreskrift ska remisser hanteras av personal med formell och reell kompetens för uppgiften. I Cosmic finns en tvingande regel att en remiss inte kan skickas iväg innan ansvarig läkare signerat den. Det ger en formell garanti för att kraven på kompetens uppfylls vid elektroniska remisser. Motsvarande säkerhetsrutin finns även för hantering av pappersremisser. Som redovisats tidigare i den här rapporten tillämpas dock undantag från regeln om läkares signatur på elektroniska remisser eller remissvar som innebär att sekreterare tillåts utfärda sådan signering för att påskynda ärendet. Vi bedömer att detta kan utgöra en risk för patientsäkerheten och menar att tydliga regler bör utformas för när sådana undantag kan accepteras och hur adekvat efterkontroll kan göras. För att uppfylla regelverket i Socialstyrelsens föreskrift erfordras därutöver tydliga riktlinjer för befogenheter och ansvar vid hantering av pappersremisser. 6.4 Bevakning och uppföljning av remisser I Cosmic finns möjlighet att bevaka och följa upp remisser. Denna möjlighet är dock begränsad till en tidrymd om sex veckor. Det anses vara för kort tid för att ge tillfredsställande säkerhet. För att säkerställa att inga remisser förbises görs därför idag i stor utsträckning manuella kontroller. Någon bevakning av att remisser inte blir liggande utan att sändas iväg finns inte i Cosmic. För sådan bevakning fordras manuella rutiner. I vår enkät uppger ungefär hälften att de inte har några rutiner för bevakning av att remissvar kommer i in godtagbar tid. Bevakning av att svar ges i godtagbar tid har två tredjedelar av de svarande enligt uppgift. Skriftliga rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas om svar på en remiss inte kan ges inom meddelad tid redovisas av ungefär två tredjedelar av de svarande. Det förekommer enligt intervjusvar att patienten som en extra säkerhetsåtgärd uppmanas att själv bevaka sin remiss och höra av sig om svar eller annat besked dröjer längre än väntat. Sammantaget bedömer vi att de uppgifter som kommit fram i vår granskning indikerar ett tydligt behov av stramare regler för bevakning och uppföljning av remisser för att säkerställa att dessa hanteras på ett patientsäkert och effektivt sätt. Det är inte acceptabelt att överlåta det ansvaret åt patienten. 17 (19)

18 6.5 Reservrutiner när IT-stödet inte fungerar I vår enkät svarar 14 av 21 enheter att reservrutiner för remisshantering finns för tillfällen då ITstödet inte fungerar. I intervjusvar redovisar flertalet enheter att sådana rutiner tagits fram. Att döma av det material som redovisats i vår granskning förefaller dessa rutiner i en del fall vara tämligen resurskrävande. I samtliga fall utgör de lokala anpassningar som baseras på varje enhets eget intresse och kompetens. Vi menar att det bör vara ett ansvar på övergripande nivå inom landstinget att fungerande reservrutiner finns tillgängliga och är testade för alla de funktioner som är beroende av IT-systemen. Det bör inte vara ett ansvar för användarna att utforma sådana säkerhetssystem. 6.6 Möjligheter att följa remissens väg Vårdpersonalen kan följa remissens väg när den hanteras i Cosmic. Motsvarande möjligheter finns inte för pappersremisser. I enkätsvaren redovisas önskemål om bättre möjligheter att följa remissens gång. Framförallt betonas behovet av en automatiserad möjlighet att se när remissen bedöms och när patienten är bedömd och omhändertagen. Det anses oklart vems patientansvar är när slutenvården inte skickar remissvar. Ofta ges en uppmaning till patienten att kontakta remittenten om inte kallelse kommit inom viss tid. Ett mål för landstinget är att samtliga patienter ska ha möjlighet att följa remissens gång år Någon sådan möjlighet finns inte för närvarande. För sådana uppgifter är patienten hänvisad till att ta kontakt med vårdpersonalen för information om remissen. I dag arbetas intensivt inom Landstinget i Kalmar län för att patienten ska få tid inom vårdgarantins ram. Arbetet med hantering av remisser och ge information till patienten har som fokus att så snabbt som möjligt ge patienten tid för besök hos specialist eller för behandling. Information till patienten att remiss har mottagits prioriteras inte. Vårdens resurser bedöms användas mer ändamålsenligt om verksamheterna riktas in på att uppfylla vårdgarantin. Vid intervjuer framhåller företrädare för verksamheterna att patientens främsta önskemål är att få information om huruvida behandling kan ges och när det i så fall kan ske. 6.7 Utomlänsremisser och pappersremisser Alla remisser som skickas från vårdgivare utanför landstinget, från privata vårdgivare och från företagshälsovården samt de remisser som landstingets verksamheter skickar till Universitetssjukhuset i Linköping hanteras som pappersremisser. För att säkerställa att mottagaren har fått sådana remisser har några verksamheter som praxis att faxa och ringa till mottagande enhet samtidigt som pappersremissen skickas per post. Hantering av pappersremisser är mer resurskrävande än hantering av elektroniska remisser och medför sämre patientsäkerhet. Remisser kan försvinna eller försenas och konsekvensen blir att patienten får vänta onödigt länge och förlorar värdefull tid i undersökning och behandling. De verksamheter som ingår i granskningen har var och en olika praxis för att uppnå tillfredställande säkerhet vid hanteringen av pappersremisser, men flera fall har redovisats där remisser försvunnit och patienten råkat ut för skada. Vi bedömer att det är en angelägen uppgift för landstingets ledning att tillse att tydligt och patientsäkra rutiner för hantering av pappersremisser och utomlänsremisser tas fram. 6.8 Egenremisser Sjukhusen och primärvården informerar enligt vad vi funnit vid vår granskning inte medborgarna aktivt om möjligheten att vända sig till vården med egenremiss. Möjligheterna att få kontakt med vården genom egenremiss varierar mellan klinikerna. Ortopedkliniken vid Länssjukhuset i Kalmar har en särskild blankett för egenremisser som patienterna kan använda för att beskriva sina besvär. Patienter som själva kommer till sjukhusens akutmottagningar räknas inte som patienter med egen- 18 (19)

19 remiss utan tas om hand vid sjukhuset även om tillstånden med fördel kunde hanteras inom primärvården. Hantering av oseriösa och dåligt underbyggda egenremisser kräver enligt intervjusvaren betydande resurser från vården för att ta emot och åtgärda patientens önskemål om vård. Det förhållningssätt och synsätt som den somatiska vården i Landstinget i Kalmar tillämpar vad gäller egenremisser bedömer vi som patientsäkert och resurseffektivt. Vi bedömer också att patienter som har behov av att nyttja psykiatrins resurser ska kunna göra det genom att skicka egenremiss då denna verksamhet utgår ifrån vad patienten upplever vara problemet och inte hur en läkare har uppfattat det för att sedan skriva en remiss. Även för patienter som har olika hudproblem bedöms egenremisser ha ett värde och det förefaller fungera bra just för denna patientgrupp i Landstinget i Kalmar län. 19 (19)