Klaffmottagning Sunderby sjukhus

Transkript

1 Styrande rutindokument Rutin Sida 1 (8) Klaffmottagning Sunderby sjukhus Syfte Klaffmottagningen ska ge patienter med klaffel en bättre tillgång till specialiserad vård, höja vårdens kvalitet och säkerställa att patienten erhåller intervention vid rätt tillfälle. Metoder och arbetssätt Klaffmottagningen Klaffmottagningen följer upp ekoverifierade klaffel och det ska därför vara gjort ett ultraljud hjärta innan remiss skickas till hjärtmottaningen. Bedömning av blåsljud hänvisas till ultraljud hjärta via klinisk fysiologi. Vid bedömning av inkommande remisser väntelistas patienten, oberoende av klafffelets svårighetsgrad, som nybesök (30 minuter) inom 2 månader utan ultraljud hjärta för symptomutvärdering och skriftlig och muntlig information. Patienter som misstänks vara symptomatiska väntelistas inom fyra veckor. Patient med aortaskleros följs upp med ultraljud hjärta via klinisk fysiologi om 5 år. Patienten informeras om detta, samt att höra av sig om symptom uppkommer brevledes. Obetydliga aortainsufficienser och mitralisinsuffienser behöver inte kontrolleras via klaffmottagnigen. Vilka prover som ska tas bedöms av den läkare som bedömer remissen och sätter upp patienten på väntelistan för mottagningsbesök. Vid högre stenos/insufficiensgrad bör NT-pro-BNP alltid tas. Vid väntelistning av patienter till hjärtsviktsmottaningen ska VOC anges som orsak. Om läkaren anser att patienten behöver gå hos en särskild läkare ska dennes användarnamn skrivas in i under HOSP, men för övriga patienter lämnas denna ruta tom och läkare skrivs in i rutan yrkeskatergori. Om patient som följs av särskild läkare läggs in bör denna läkare i möjligaste mån informeras och konsulteras inför eventuell klaffintervention. Vid klaffmottagningens mottagningsbesök ska ultraljudsmaskin med tillräcklig prestanda vara tillgänglig. Mottagningsbesöken bokas utifrån fastställt schema, enligt rutinen Tider för besök, i samråd med läkarna och med stor hänsyn till individuella behov. Blodtryck ska alltid skrivas in antingen i ekomaskinens protokoll eller i SyngoDynamics. Skriftlig patientinformation ska finnas tillgänglig. Vid osäkerhet om klaffelets svårighetsgrad skickas remiss till klinisk fysiologi för second opinion.

2 Sida 2 (8 Gemensamma ronder och klaffintervention Onsdagar kl hålls ekorond tillsammans med klinisk fysiologi där patienter som är aktuella för klaffintervention och patienter där det finns frågetecken runt diagnos eller behandling diskuteras. Den läkare som tar upp patienten på ronden ansvarar för att utfallet av ronden dokumenteras i patientens journal. Om omtolkning av bilderna sker under ronden ansvarar den person från klinisk fysiologi som närvarar på ronden för att ändra i remissvaret. Patienter ska ha tagits upp på ekoronden innan patienten anmäls för preoperativ utredning. Den läkare som tar upp patienten på ekoronden och beslutar att patienten ska genomgå preoperativ utredning inför klaffintervention ansvarar för att remiss till kranskärlsröntgen, lungröntgen och käkkirurgen skickas. Läkaren ska även skriva remiss till ultraljud hjärta om det inte finns sparade bilder av tillräckligt god kvalitet i Syngo, samt andra undersökningar som kan vara aktuella att genomföra, t ex spirometri, transoesofagalt ultraljud, arbets-eko, stress-eko, MMT eller DT thorax. Läkaren ansvarar även för att meddela hjärtsköterskorna att patienten ska sättas upp för preoperativ utredning och om patienten ska tas upp på ekoronden på nytt vid inläggningen. Patienter som remitteras från övriga länet med frågeställning om klaffintervention ska skyltas på ekoronden före remiss skickas. Utfallet av ekoronden ska noteras i journalen på hemmakliniken och i remissen. Om patienten är remitterad från övriga länet för preoputredning inför klaffintervention ska läkaren som bedömer remissen skriva remiss för kranskärlsröntgen, kontrollera om det finns remiss för lungröntgen och tandläkare och om detta saknas skicka dessa remisser. Torsdagar kl hålls thoraxrond tillsammans med hjärtcentrum, NUS för att diskutera patienter som kan bli aktuella för intervention. Den läkare som tar upp patienten på ronden ansvarar för att skriva upp patienten på listan över patienter som ska tas upp på ronden och dokumentera utfallet av ronden i journalen. I övrigt se rutinen Rond med thorax, NUS. Alla patienter ska som ska genomgå klaffintervention ska tas upp på thoraxronden. Sekreterarna ansvarar för att dokument enligt Checklista för bifogade dokument vid remittering till thoraxkirurgen, NUS faxas till thoraxväntelistan inför ronden. Specialistvårdsremiss och eventuella korrektioner av journalhandlingar eller kompletteringar skickas per post efter thoraxronden. Om det inte är möjligt att ta upp patienten på thoraxronden (t ex vid sommaruppehåll) ansvarar den läkare som skriver ut patienten från avd s48 att remiss skickas per post. Sekreterarna ansvarar då för att dokument bifogas enlig checklistan. Inför TAVI ansvarar den läkare som tar upp patienten på thoraxronden att skriva remiss till TAVI-DT. Om det inte går att dra patienten på thoraxronden ska den läkare som remitterar patienten för TAVI skriva remiss för TAVI-DT.

3 Sida 3 (8 Om svar på undersökningar, t ex remissvar från tandläkaren, kommer efter att remissen skickas ansvarar den läkare som får svaret på sin signeringslista för att det skickas till thoraxväntelistan. Hjärtmottagningens sköterskor bokar in och samordnar den preoperativa utredningen på avd s48. Patienthotellet ska användas i så stor utsträckning som möjligt. Postoperativt kallas alla patienter till ett sköterskebesök efter 2-3 veckor och läkarbesök med ultraljud efter 2-3 månader, förutom patienter som genomgått TAVI, som enbart kallas till läkarbesöket. Antikoagulantia Warfarinbehandling av patienter med klaffproteser inom Luleå/Bodenområdet sköts via AK-mottagningen, Sunderby sjukhus. Patienter med biologiska klaffproteser eller som genomgått mitralisplastik behandlas med warfarin i tre månader postoperativt. Patienter med postoperativt förmaksflimmer ska värderas för fortsatt antikoagulantia enligt sedvanlig riskskattning. Patienter med mekaniska klaffar behandlas livslångt med warfarin. PK-INR-intervallet individualiseras utifrån den tromboemobliska risken. Vid osäkerhet bedöms de ha medelrisk för tromboemboliska händelser. Protesens trombogenicitet Utan riskfaktorer Med riskfaktorer Låg 2,0-3,0 2,5-3,5 Medel 2,5-3,5 3,0-4,0 Hög 3,0-4,0 3,5-4,5 Låg risk: Medtronic Hall, St Jude, Carbomedic AVR, biologiska proteser Medelrisk: andra bileafletproteser Hög risk: Lillehei Kaster, Omniscience, Starr Edvards, Björk-Shiley och andra tilting-discproteser Riskfaktorer: mekaniska klaffar i mitralis-, eller tricuspidalisposition, tidigare tromboembolism, förmaksflimmer, mitralstenos, EF <35% Vid mindre ingrepp som tandextraktion, benmärgsbiopsi, endoskopi med biopsitagning, cataractoperation, pacemakerinplantation, venografi, borttagning av födelsemärken och liknade och ledpunktion är det sällan nödvändigt att göra uppehåll med warfarinbehandlingen. Om patienten ska genomgå annan operation eller ingrepp behöver patienten ofta göra uppehåll med warfarin. Patienter med bileaflet aortaklaffsprotes utan förmaksflimmer, tidigare tromboemboliska händelse eller andra riskfaktorer enligt CHADS-vasc kan göra uppehåll i warfarinbehandlingen i upp till 5 dagar utan tillägg av låg-

4 Sida 4 (8 molekylärt heparin. Patienter med övriga former av mekaniska klaffar, de som tidigare haft stroke/tia eller har andra riskfaktorer gör uppehåll med warfarin 4-5 dagar innan ingreppet och behandlas med fulldos lågmolekylärt heparin, helst i tvådos, under den period de har subterapeutiskt PK. Uppföljning av patienterna: Aortaskleros Patient med aortaskleros kontrolleras med ultraljud hjärta via klinisk fysiologi efter fem år, eller vid debut av symptom som kan tyda på aortastenos. Aortastenos: Allmänt om uppföljning Patienter med aortastenos informeras noggrant skriftliget och muntligt om att ta kontakt med klaffmottagningen om de får bröstsmärtor, andfåddhet, yrsel eller svimning för tidigarelagd kontroll. Vid tveksamhet om patienten har symptom eller hos symptomfri patient med gränstät eller tät aortastenos utförs arbetsprov eller arbetseko. Vid nedsatt hjärtfunktion och tveksamhet om aortastenosen är uttalad eller pseudotät görs ultraljud hjärta med lågdos dobutamin. Uppföljningsintervall Lindrig aortastenos följs upp med ultraljud av hjärtat på klinisk fysiologi vartannat till vart tredje år. Den som skrivit remissen till klinisk fysiologi ansavarar för att meddela patienten resultatet av ultraljudsundersökningen och planera för vidare uppföljning via hjärtmottagningen. Måttlig aortastenos följs var 12-24:e månad med mottagningsbesök och ultraljud hjärta. Patient med uttalad aortastenos ska följas upp med mottagningsbesök och ultraljud hjärta var 6:e 12:e månad. Operationsindikationer Uttalad aortastenos hos symptomatisk patient Uttalad eller måttlig aortastenos hos patient som ska genomgå annan hjärtkirurgi Asymtomatisk patient med uttalad aortastenos och EF 50% utan annan orsak till den nedsatta hjärtfunktionen. Uttalad aortastenos hos patient som får symptom som kan relateras till aortastenosen eller blodtrycksfall under arbetsprov. Intervention kan övervägas hos asymptomatisk patient med Vmax >5,5 m/s eller uttalad klafförkalkning och progression av Vmax med > 0,3 m/s per år.

5 Sida 5 (8 Intervention kan även övervägas om patienten har förhöjt NT-pro- BNP vid upprepade tillfällen, som inte kan förklaras på annat sätt än av aortastenosen, kraftig vänsterkammarhypertrofi eller om medelgradienten över klaffen ökar med > 20 mmhg vid ansträngning. Hos symtomatisk patient med uttalad aortastenos och förväntad överlevnad på > 1 år, som inte anses vara lämplig för operation ska TAVI övervägas. Aortainsufficiens: Allmänt om uppföljning Vid första mottagningstillfället ska initiativ tas för att utreda ev bakomliggande genes t ex Marfans sjukdom eller bicuspid aortaklaff. Uppföljningsintervall Lindrig aortainsufficiens följs upp med ultraljud av hjärtat på klinisk fysiologi vartannat till vart tredje år. Den som skrivit remissen till klinisk fysiologi ansavarar för att meddela patienten resultatet av ultraljudsundersökningen och planera för vidare uppföljning via hjärtmottagningen. Måttlig aortainsufficiens kontrolleras med mottaningsbesök och ultraljud hjärta minst vartannat år. Uttalad aortainsufficiens med normal vänsterkammarfunktion kontrolleras kliniskt och med ultraljud hjärta var 6:e-12:e månad. Operationsindikationer uttalad aortainsufficiens hos symptomatisk patient, uttalad aortainsufficiens hos asymptomatisk patient med EF 50 % uttalad aortainsufficiens hos patienten som ska genomgå annan hjärtkirurgi. Intervention bör övervägas hos patient med uttalad aortainsufficiens och LVEDD > 70 mm, LVESD > 50 mm eller 25 mm/m2. Mitralisstenos: Allmänt om uppföljning Vid tveksamhet om patienten har symptom eller hos symptomfri patienten med en klaffarea 1,5 cm 2 utförs arbetsprov eller arbets-eko. Hos patienter med symptom trots klaffarea > 1,5 cm 2 görs arbetseko. Patienter med mitralisstenos och förmaksflimmer, patienter som har haft emboli trots sinusrytm och patienter med vänsterförmakstromb, LAVI 60 ml/m 2 eller uttalad spontankontrast i vänster förmak ska behandlas med antikoagulantia.

6 Sida 6 (8 Uppföljningsintervall Uttalad mitralisstenos följs med mottagningsbesök och ultraljud hjärta årligen. Vid mindre uttalad stenosgrad kan kontrollintervallet ökas till 2-3 år. Interventionsindikationer vid mitralisstenos med area 1,5 cm²: Symptomatisk patient Asymptomatisk patient med hög risk för emboli eller hemodynamisk dekompensation, t ex systoliskt pulmonellt tryck >50 mmhg, graviditetsönskemål, förmaksflimmer eller behov av stor icke-kardiell kirugi om kontraindikationer (t ex förmakstromb, uttalad kalkpålagring eller mer än lindrig insufficiens) inte föreligger. Mitralisinsufficiens: Allmänt om uppföljning Vid mitralisinsufficiens är det viktigt att utreda den bakomliggande genesen. Mitralisinsufficiens p g a ischemisk hjärtsjukdom eller vänsterkammardilatation ska inte följas av klaffmottagningen utan av den läkare som behandlar underliggande sjukdom. Primära mitralisinsufficienser och insufficiens sekundärt till endokardit följs via klaffmottagningen. Vid osäkerhet om insufficiensens genes remitteras patienten till TEE. Hos asymptomatisk patient med uttalad mitralisinsufficiens görs arbets-ekg eller arbets-eko Om patienten har symptom trots lägre grad av insufficiens görs arbets-eko. Patienter informeras om noggrant skriftligt och muntligt om att kontakta klaffmottagningen om de skulle få palpitationer, nedsatt fysisk prestationsförmåga eller andfåddhet vid ansträngning för att tidigarelägga mottagningsbesöket. Uppföljningsintervall Lindrig mitralisinsufficiens följs upp med ultraljud av hjärtat på klinisk fysiologi vartannat år. Den som skrivit remissen till klinisk fysiologi ansavarar för att meddela patienten resultatet av ultraljudsundersökningen och planera för vidare uppföljning via hjärtmottagningen. Måttlig mitralisinsufficiens hos asymptomatisk patient med normal vänsterkammarfunktion följs upp med mottagningsbesök och ultraljud var 12-18:e månad. Om vänster kammares slutsystoliska diameter närmar gränserna för operationsindiktion eller har ökat signi-

7 Sida 7 (8 fikant sedan senaste kontrollen ska ultraljud göras med tätare intervall. Uttalad mitralisinsufficiens hos asymptomatisk patient följs upp kliniskt och med ultraljud var 6:e månad. Operationsindikationer för patienter med uttalad primär mitralisinsufficiens: Symptomatisk patient med EF >30%. Operation kan övervägas även om patienten har uttalat nedsatt vänsterkammarfunktion om man bedömer att förutsättningarna för att kunna laga klaffen är goda och patienten har liten comorbiditet. Asymptomatisk patient med LVESD 45mm och/eller EF 60%. Operation bör övervägas hos asymptomatisk patient med nydebuterat förmaksflimmer eller pulmonellt tryck >50 mmhg i vila. Operation bör övervägas hos patient med goda förutsättningar att reparera klaffen, låg operationsrisk, flail leaflet och LVESD >40 mm. Operation kan övervägas hos patient med sinusrytm och LAVI 60 ml/m 2 eller pulmonellt tryck > 60 mmhg vid ansträngning. Om patienten uppfyller operationsindikationerna och har en förväntad överlevnad på >1 år, men inte anses vara lämplig för operation, kan mitralclip övervägas. Mekanisk aortaklaffprotes: Remiss till primärvården för uppföljning av patienten efter det postoperativa läkarbesöket om inte särskilda skäl för att patienten ska följas via hjärtmottagningen föreligger. Biologisk aortaklaffprotes: Om patienten bedöms vara reoperabel följs patienten med ultraljud vartannat vart tredje år via klinisk fysiologi med start 5 år postoperativt. Om den biologiska klaffprotesen uppvisar måttlig eller uttalad stenos eller insufficiens följs patienten som vid vitie i nativ klaff. Icke-reoperabla patienter remitteras ut till primärvården för uppföljning efter det postoperativa läkarbesöket. TAVI Patienten följs upp med ett mottagningsbesök och ultraljud ett år efter TAVI. Därefter individuell bedömning om patienten ska följas via klaffmottagningen eller remitteras ut till primärvården. Om patienten ska följas vid hjärtmottagningen görs det som vid övriga biologiska aortaklaffar.

8 Sida 8 (8 Mitralisklaffplastik: Patienten följs upp med ultraljud hjärta på klinisk fysiologi årligen 1-2 år postoperativt. Därefter kan patienten remitteras ut till primärvården om det inte finns skäl att tro att patienten kan behöva genomgå ny intervention i framtiden. Mekanisk och biologisk mitralisklaff Mottagningsbesök och ultraljud hjärta vartannat år. Percutan mitraliskommissurotomi Patienten följs upp som vid mitralisstenos.