Graviditetsinducerad svår sjukdom

Transkript

1 Graviditetsinducerad svår sjukdom SFOG-kurs Högriskobstetrik Klåda under graviditet: Drabbar % av gravida Hepatos (ICP) % (80 % mild ICP, 20 % svår ICP) Övrigt: PUPPP/PEP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy/polymorphic eruption of pregnancy) Prurigo gestationis PFP (pruritic folliculitis of pregnancy) Gestationell bullös pemphigoid Atopisk dermatit, eksem etc Leversjd 1

2 Intrahepatisk graviditetskolestas (ICP) = Hepatos Graviditetsspecifik. Annars oförklarlig klåda i 3:e trimestern Förhöjda f-gallsyror (>10 µmol/l): Markör för cholestas. Ses tidigt i förloppet. Frånvaro av annan leversjukdom = uteslutningsdiagnos Ger ej leversvikt Förhöjda fs-gallsyror Förhöjda transaminaser Förhöjt bilirubin=signifikant cholestas Klinisk icterus (alltid) (ofta) (sällan) (sällynt) Labprover normala inom 2-8 veckor postpartum S-bilirubin Ej mild svår mkt svår ICP ICP ICP ICP Svår ICP: fs-gallsyror >40 Mkt svår ICP: fs-gallsyror >70 2

3 Etnicitet Ärftlighet Flerbörd Hepatit C Kronisk leversjukdom Ökad känslighet för lm/droger 0.1% 1.5% 0.6% 5-28% 2-15% 0.1% 3

4 The bile-acid pathway CA=cholsyra CDCA=chenodeoxycholsyra DCA=deoxycholsyra Gallsyror vid normal graviditet Serum Bile Acids Estrogen Progesterone NTCP OATP Bile acids é Cholesterol BSEP Individuell tröskel för omsättning av hormoner under graviditet? Hepatocyte 4

5 CA=cholsyra CDCA=chenodeoxycholsyra DCA=deoxycholsyra Gallsyror vid hepatos Serum Bile Acids Estrogen Progesterone NTCP OATP FXR Bile acids é Cholesterol MRP2 BSEP =Progesteronmetaboliter hämmare (troligen) UDCA kan minska denna enzymhämning UDCA minskar även absorption av gallsyror och kolesterol i tarmen Hepatocyte fs-gallsyror ökar initialt vid behandling med UCDA. Ta ej prov för snabbt vänta 7-10 dgr Enzymmutationer som ger nedsatt möjlighet att metabolisera/transportera gallsyra? Geenes et al 2014, PLOS one 5

6 Vad är orsaken till fetala komplikationer? Ökad mängd gallsyror i amnion och fetal cirkulation:? Ökad tarmmotilitet -> mekoniumavgång myocardiocyter slår osynkat Uterusmyometrietökad kontraktilitet Placentär vasokonstriktion (av gallsyror och mekonium?) Hepatos och fetal risk Svår ICP: Förtidsbörd, <37+0 (6-7%) Intrauterin död (0.5%) 1% gallsyror >40, 3.5% gallsyror >100(?) Fetal distress (5-6%) (HFA, ph<7.05, Apg<7 vid 5 ) Meconium i fostervatten, hinnor, placenta (8-20%) 25 % 1-3.5% 15-30% % 6

7 Hepatos IUFD Andel IUFD Active management No act ive manage me nt Med aktiv behandling och övervakning: IUFD <3.5% Induktion v (40) om indikation inte funnits tidigare? 7

8 ICP Behandling UDCA (Ursofalk ) rekommenderad första-linjens behandling. Ursofalk 250 mg, 4 x1 tn (inget födointag 2 timmar före och efter tabletter). Stegvis ökande dos, upp till 20 mg/kg/d. Lindring av klådan inom 2 veckor UDCA minskar klådan UDCA sänker alt, GGT, bilirubin men inte gallsyror signifikant UDCA anses säkert för fostret (UDCA en god gallsyra kardiovasculärt) UDCA minskar troligen prematuritet och fetal stress Pregnancy Intervention Study in Cholestasis (PITCH, RCT n=605) 8

9 ICP Behandling forts. Rifampicin alternativ för svårbehandlad klåda? (Kombinera R + UDCA. Klåda bättre hos 50%.) UDCA+Cholestyramin? Plasmaferes? Naloxon/Naltrexon? Vitamin K iv/povid prolongerad kolestas? Antihistaminer har ingen effekt på klådan, men sömnen Om svår ICP och tidig graviditet: Ring en vän Cholestyramine (8 g/d) (Questran) UDCA (8-10 mg/kg/d) (Ursofalk) Kondrackiene J, Beuers U, Kupscinkas L. Gastroenterology. 2005;129: ICP handläggning 1. fs-gallsyror, Bilirubin, ALT, INR vid diagnos 2. HCV serologi, anamnes (utred och bedöm möjlighet till bakomliggande kronisk hepatobiliär sjukdom). Överväg OGTT 3. Följ fs-gallsyror, Bilirubin, ALT, bt, u-sticka 1g/var till varannan vecka 4. Ingen mer utredning om inte atypiskt förlopp eller symtom kvarstår p.p 5. UDCA om gallsyror >40 eller svår klåda 6. CTG vid å.b. om gallsyror >40? 7. Induktion v om gallsyror >100? 8. Induktion v om gallsyror < 99? Transaminaser och ALP: tillför ingen ytterligare information till diagnos eller svårighetsgrad. 9

10 Uppföljning postpartum? ü Epidemiologiska data: OR för framtida gallsjd, hepatit, autoimmun sjd, biliär/lever cancer ü Hepatos är en uteslutningsdiagnos ü Rimligt med kontroll av leverprover 6-8 v postpartum eller om symtom inte går i regress. ü % återupprepningsrisk vid ny graviditet Marchall et al 2013, 2015 Hepatos PE HELLP Eklampsi AFLP Ablatio Immitators ImImm : TTP, HUS etc 10

11 HemolysElevatedLiverenzymesLowPlatelet HELLP 1.Hemolys: haptoglobin <0,25 2. ASAT eller ALAT 1,2 μkat/l 3. Tpk <100 x 10 9 /L Incidens 0.2 % 5-10 % av preeklampsipatienter. 50 % har svår preeklampsi. 15 % saknar hypertoni vid debut. 15 % har ingen/obetydlig proteinuri % har svår epigastralgi/övre buksmärta. > 25 % debuterar post partum. leversvikt pga HELLP ser vi eller inser vi obstetriker först post partum HELLP 1. Microangiopatisk hemolytisk anemi 2. Periportal, fokal nekros i levern. Ev. i kombination med blödning 3. Ökad trombocytkonsumtion /destruktion 11

12 HELLP - komplikationer Organblödningar DIC (5-50 %) Leverruptur (1-2 %) Ablatio placenta (10-20 %) Akut njursvikt (7-36 %) Lungödem (3-10 %) Eklampsi (10 %) Leversvikt (1-2%) Maternell mortalitet: 1-4 % Perinatal mortalitet: 5-35 %. HELLP på förlossningen hur sjuk är pat egentligen? I början av tidsaxeln kan det vara svårt att veta? Stabilisera, kommunicera, förlös (fibrinogen>2.5, Hb 90) Prover (ast, alt, hb, krea, tpk, inr, apt, haptoglobin, antitrombin, fibrinogen) Följ vitalparametrar Om leverblödningar: expektans, palpera inte levern, flytta ev. till levercentrum Om kapselruptur: akut trauma situation 12

13 Går det att lära sig något. Det gäller att hänga med.. Medvetandepåverkan? Grad av koagulationspåverkan Rätt vårdnivå. Prover var 4-6:e h initialt Diff.diagnoser som är behandlingsbara? 35 år, 1 para, tid. frisk. Nu duplex v.38+ Söker akut pga 1 v med illamående, trötthet, allmän sjukdomskänsla, molvärk övre buk, ljus avföring, mörk urin. Inget misstänkt matintag/läkemedel. Status: Ikterus, BT 120/85, 0 prot.uri, cirkul stabil, mentalt klar. God diures. Lab: INR 2.4, APT 107, Krea 210, bili 150, AST/ALT 2.5/1.5, trc 120, haptoglobin <0.1, fibrinogen 0.3, AT 0.33, Hb 126. B-glukos 2-4, urat517, ammoniak 47, lpk 12 13

14 Acute Fatty Liver of Pregnancy Ca 5/ förl. 85% debuterar med illamående, kräkningar, övre buksmärta med tecken på leverpåverkan Antenatal Postnatal Knight M et al. Gut. 2008;57: AFLP Diagnos Predisponerande faktorer: PE 20%, tvillinggraviditet >6 av 14 kriterier enl nedan + annan förklaring saknas (Swansea s kriterier för AFLP) Klinisk: Kräkningar Buksmärtor Polydipsi/polyuri Encefalopati Biokemi: ASAT/ALAT (måttlig-svår) Bilirubin Leukocyter (>11x10 9 /L) Ammoniak Kreatinin Urat PK/APTT Glucos (<4 mmol) Imaging/Biopsi: Ascites eller ljus lever vid ultrajlud (30%) (Microvesikulär steatos vid leverbiopsi) UTFÖR EJ BIOPSI! Ch ng et al. Gut. 2002;51: Hypertoni / proteinuri / hemolys / trombocytopeni finns ej med i kriteriekaskaden 14

15 Hur ska man veta? 57 AFLP in the UK Obstetric Surveillence System : Transaminas- + bilirubin-stegring 100% Leukocytos (95%) Hypoglucemi (80%) 50% koagulopati utan trombocytopeni = syntesdefekt i levern 25% hade leverförändring enl ul (gör ej biopsi) 20% PE, äldre förstföderskor, 20% duplex 2% maternell död, 12% perinatal död Knight M et al. Gut. 2008;57: Komplikationer: pancreatit, njursvikt, lungödem, eklampsi, multiorgansvikt Handläggning: 1. Medveten om att tillståndet finns 2. Förlös efter stabilisering av koagulationen 3. Fortsätt att stabilisera koagulationen 4. Noggrann hemostas vid kirurgi. Bukdrän 5. Understödjande intensivvård (Plasmaferes? Re-laparotomi? Ascitesutveckling) 15

16 LCHAD defekt? Etiologi AFLP??? Oklart Enzymdefekt för oxidation av långa fettsyror? eller: graviditet- liver over-load, svältutlöst? LCHAD defect: Defekt enzym för fettsyremetabolism Test för mutation finns Barn till AFLP-pat bör testas (ingår i PKU from 2011) 25 % recurrens om positivt fynd? HELLP eller AFLP? HELLP AFLP Hypertoni, proteinuri GI-symtom Hemolys, anemi Ikterus, hypoglukemi Lägre trc Koagulationsrubbning utan påtagligt låga trc (nedsatt Nekroser, blödningar i leversyntes av levern primärt vaskulärt/endotel-orsakat koag.faktorer?) Oftare markant stegrat kreatinin Fettinlagring i lever/hepatocyter primär hepatocytdysfunktion? 16

17 Orsaker akut leversvikt Akut leversvikt inom obstetrik: HELLP-syndromet Akut fettlever under graviditet (AFLP) Akut leversvikt: plötslig leverpåverkan med koagulopati, INR > 1.5, tidigare frisk, encefalopati Tillstånd som råkar sammanfalla med graviditet: Levervenstrombos (Budd- Chiari) Akut hepatit A,B,C,E Akut leversvikt pålagrad kronisk leversjukdom Primär herpes CMV, VZV, parvovirus Läkemedel, droger Katastrofalt APS 17